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Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal yuxtarrenal sintomático mediante ¨técnica de chimenea¨. Reporte de dos casos

que el 100% presentaron hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, hipercolesterolemia, antecedentes de diabetes mellitus, como se aprecia en la tabla  1, al final del artículo.

Las creatininas al alta y de control en la consulta externa a los 6 meses, 12 meses fueron normales. El promedio de creatinina preoperatoria fueron de 0,86 mg/dl mientras que la creatinina a las 48 horas tuvo un nivel de 1 a los 6 meses el promedio de creatinina es de 0,96 mg/dl y a los 12 meses el nivel promedio es de 0,80 mg/dl como se puede observar en la tabla 2, lo cual indica que la función renal no tuvo fluctuaciones y por ende no presentó ningún daño al procedimiento.

Al analizar los procedimientos en cuanto a endofugas tipo I a las 48 horas, los 6 meses y a los 12 meses se puede apreciar en la tabla.3 que no presentó ningún caso de fuga tipo I.

Discusión.

Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se pueden clasificar de acuerdo a la relación que tenga el aneurisma con las arterias renales, la mayoría tienen un espacio entre la emergencia de las arterias renales y el inicio del aneurisma, esta porción se llama cuello, pero existe un grupo de aneurismas que se denominan yuxtarenales y son aquellos que no tienen cuello, pudiendo comprometer las arterias renales o simplemente terminar justo antes de su emergencia (yuxtarenales) (10).

Hasta un 30-40% de los aneurismas de aorta abdominal no cumplen los criterios anatómicos necesarios para tratamiento endovascular (EVAR), siendo el cuello proximal corto de los aneurismas de aorta yuxtarrenales (AAY) la principal limitación. Para estos aneurismas han aparecido endoprótesis adaptables a estas anatomías complejas como son las endoprótesis ramificadas y las fenestradas. La técnica de chimenea supone una alternativa endovascular en estos aneurismas de aorta yuxtarrenales (AAY) donde no se permita una demora.

El primer reporte de corrección quirúrgica de aneurismas yuxtarenales fue en 1986 por Crawford et AL…, reportando una mortalidad de 7,8%-8%, necesidad de diálisis permanente del 8%, una serie grande de pacientes (257) con aneurismas yuxtarenales fue publicada en 1999, en la Universidad de California, mostrando una mortalidad del 5,8%, fallo renal del 41% y hemodiálisis permanente del 4,3% (11).

En 2002, Sarac et al. publicaron una serie de 138 correcciones abiertas de aneurismas yuxtarenales y en 27% de estos pacientes se realizaron reconstrucción renal, la mortalidad fue 5,1%, con dos muertes atribuidas a isquemia mesentérica, se presentó insuficiencia renal crónica en 28% de casos, el único factor asociado a estas complicaciones fue el clampeo de la aorta suprarrenal (12).

Shortell et al. Publicaron 112 pacientes con aneurismas yuxtarenales, con una mortalidad de 6%,

La condición más importante para poder realizar una reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal (AAA), es la longitud del cuello, al inicio se exigía una longitud de cuello proximal de al menos dos centímetros, actualmente con el refinamiento de la tecnología y la experiencia se puede realizar EVAR con cuellos hasta un 1 cm de longitud aumentando el riesgo de endofuga tipo Ia.

Las principales complicaciones asociadas a cuello corto son: Endofuga tipo I, migración del dispositivos, oclusión o trombosis de las arterias renales. Sangrado o ruptura aortica por manipulación o angioplastia excesiva en busca de un sello adecuado. En nuestro trabajo que una serie muy pequeña, el éxito técnico fue muy bueno y no se evidenciaron complicaron por disfunción del stents cubierto.

El tratamiento ¨tipo sándwich o chimenea o Snorkel¨ fue descrito en 2003 por Greenberg y Cols, mediante la colocación de endoprótesis convencional sobre stents cubiertos, con el fin de obtener una zona adecuada de sellado proximal y a su vez mantener la permeabilidad de arterias viscerales.

El estudio más grande de técnica de chimenea para manejo de aneurismas yuxtarenales, es el del grupo de Munster en Alemania, donde se realizaron 390 casos de EVAR en dos años, y en 15 de ellos se usaron la ch-EVAR, con 100% de éxito técnico inmediato, una endofuga tipo II temprana de una rama a la arteria mesentérica superior, con seguimiento a 6-8 meses, una de las ramas se ocluyó a los 45 días postoperatorios y el paciente requirió trombectomía abierta más un puente ilio-renal, durante el seguimiento ningún paciente requirió hemodiálisis y no hubo muertes relacionadas al aneurisma, este grupo concluyo que la ch-EVAR se puede realizar y es segura.

El número de chimeneas dependerá de la extensión del aneurisma, precisando desde 1 hasta 4 para las diferentes arterias viscerales abdominales principales. Algunos autores recomiendan la utilización de un máximo de 2 chimeneas, incluso a expensas de excluir una de las arterias renales.

Los aneurismas toracoabdominales requieren implantación primaria de una endoprótesis torácica donde se apoyan stents viscerales, denominándose técnica sándwich en paralelo¨. También se ha descrito esta técnica en troncos supraaórticos para la exclusión de aneurismas que incluyen el cayado aórtico (13).

El procedimiento ch-EVAR se puede utilizar como una técnica planeada o como una medida salvadora cuando se ocluye de manera accidental alguna rama visceral, la técnica se ha utilizado en las arterias renales, la arteria mesentérica superior y para los casos de aorta torácica con la arteria carótida izquierda y el tronco braquiocefálico.

La sobredimensión en el sellado proximal se recomienda en la mayoría de los trabajos publicados, para la cual existe una ecuación compleja entre diámetros que se puede simplificar en la sobrestimación de 20-30%. Una salida ascendente de las ramas viscerales podría suponer un contraindicación para esta técnica. En cuanto al tipo de stents empleados, en un estudio se compararon la permeabilidad de los balón-expandibles frente a los autoexpandibles, sin mostrar diferencia ninguna.

Los resultados obtenidos a corto y a medio plazo muestran una mortalidad similar a la cirugía convencional pero con menor morbilidad. La principal preocupación la ocupa las endofugas, observándose una baja tasa de reintervención por ellas. La permeabilidad de las arterias viscerales es comparable a la observada con las endoprótesis ramificadas y fenestradas.

La eficacia terapéutica y seguridad de este procedimiento endovascular debe compararse con la cirugía abierta, que sigue siendo el ¨Gold standard¨ además se debe comenzar s comparar con los procedimientos f-EVAR, en la medida que tengamos disponibilidad a esta tecnología.

Experiencias en centros especializados reportan mortalidades a 30 días de 1,8%-5,8%,las principales