Considerada la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de ella como triaje en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad de atención al paciente que marcará la demora para la atención facultativa.
El triaje de enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.
-Nivel I: Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Procesos agudos, críticos o inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su atención debe ser inmediata.
Al examen físico: Presencia de cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad acra. Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles, bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atención debe ser inmediata.
Dentro de este nivel se encontrarían: Parada cardiorrespiratoria (PCR), pre-PCR, politraumatizado grave.
–Nivel II: paciente agudo crítico. Pacientes que superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación) pero cuya situación es de potencial deterioro.
Pasan a box de reanimación o consulta adecuada (Trauma en caso de accidente, general para EKG en caso de dolor torácico, etc.). Dentro de este grupo nos encontraríamos con cuadros que pueden conducir a deterioro rápido respiratorio, neurológico y/o hemodinámico. Deben ser atendidos en menos de 10 minutos.
Al examen físico: Impresión general de gravedad; en piel y mucosas palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión periférica; la respiración con taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, estridor y aumento de trabajo respiratorio; la circulación con taquicardia, bradicardia, pulso filiforme; neurológicamente pueden presentar confusión, estupor, obnubilación, agitación y ansiedad.
En este nivel entrarían: Estado de coma, estatus convulsivo, hemorragia digestiva alta (HDA) inestable, HDA aguda (con disnea aguda más estado crítico), isquemia de miembros, síncope con alteración de constantes, hemoptisis aguda (o con estado crítico), dolor torácico con características isquémicas, estados de agitación, diabetes descompensada, traumatismos graves, fracturas de miembros más signos de gravedad, quemados más signos de gravedad, traumatismos abdominales con signos de gravedad.
Nivel III: Agudo no crítico. Se consideran aquellos procesos agudos estables, no críticos. Suponen una parte importante del grueso de pacientes que acuden al Servicio. No deberían esperar más de 30 minutos.
Entre las patologías que se pueden encuadrar en este apartado tenemos: Cefalea brusca, estado postcrítico, paresia y alteraciones del habla, ingesta medicamentosa, hipertensión arterial, HDA estable, vértigo con afección vegetativa, síncope sin alteración de constantes, síndromes piramidales, dolor torácico de características no isquémicas, urgencias psiquiátricas tipo psicosis agresivas e intentos autolíticos, dolor abdominal, quemaduras agudas, heridas sin signos de gravedad, TCE consciente.
Nivel IV: Son aquellos usuarios que presentan procesos banales y pueden requerir asistencia médica, pero no urgente. En aras de una buena calidad asistencial deberían ser atendidos antes de 2 horas.
Entre los procesos que nos podemos encontrar en este grupo están: Odontalgias, otalgias, dolores inespecíficos leves, esguinces y traumatismos leves, miembros dolorosos sin signos de isquemia, enfermos con patología no aguda remitidos o no, dolores osteomusculares sin signos de fracturas, procesos gripales.
–Nivel V: No urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.
La clasificación se trata de un proceso continuo, donde podamos ir reevaluando los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera del paciente que necesiten una nueva asignación, esto incluye la sala de espera. Ante una situación difícil y comprometida en el momento de clasificar, la enfermera siempre debe elegir el nivel de gravedad mayor, consultando si es preciso con un facultativo.
Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deberá diferenciar entre la prioridad clínica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales: ancianos desorientados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc. También se tendrán en cuenta factores externos como la hora del día, la presión asistencial, etc.
La clasificación, por tanto no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patología se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que afecten al paciente. Ej.: un niño con fiebre de 39.5ºC debe priorizarse más que un adulto con la misma temperatura; una hemorragia moderada debe ser tratada antes en una persona que padece una anemia crónica, etc.
La clasificación es una de las partes del proceso que más afecta al paciente, ya que de ella se derivará su posible espera, por lo tanto es necesaria una información precisa y clara de sus resultados. Es imprescindible aclararle al paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo máximo que tendrán que esperar y porqué. Con una buena información inicial se evitan problemas posteriores.
Una vez realizada la clasificación la enfermera marcará el nivel de gravedad en la Hoja de Enfermería de Urgencias.
4- Distribución:
Tras la clasificación del paciente el profesional enfermero que realiza el triaje debe ser el mejor preparado para decidir en ese momento cuál es el área del Servicio de Urgencias donde mejor atención se le prestará.
Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situación asistencial del servicio: qué áreas están más saturadas, la presión asistencial, la cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas circunstancias tomará sus decisiones aunque esto debe estar también protocolizado y suele establecerse según el nivel de clasificación que se haya adjudicado en el triaje, no debe dejarse en ningún modo cerrado, porque como se ha explicado anteriormente el triaje es un proceso abierto y las circunstancias tanto del usuario como del servicio son cambiantes.
Distribución según niveles de gravedad:
-Nivel I o paciente crítico: será acompañado rápidamente al Box de Críticos o Reanimación alertando al resto del personal de la llegada, así mismo se irán tomando las primeras medidas para su estabilización. Se seguirá el protocolo de actuación en pacientes críticos. Se propone que el personal mínimo para atender a un paciente de este tipo es: 1 médico, 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería.
-Nivel II o agudo inestable: se derivará según su gravedad o disponibilidad del servicio al Box de Críticos o a un Box General. Se propone que el personal mínimo para atender a estos pacientes es: 1 médico, 1 enfermera y 1 auxiliar de enfermería.
-Nivel III o agudo estable: se derivará a un box general o a la consulta rápida dependiendo de su estado. Si es una persona con problemas de movilización o que por su estado no deba permanecer en la consulta se trasladará a un Box. Si se prevé que precisará de las siguientes técnicas: EKG, Punción Lumbar, Sondaje Vesical, Sondaje Nasogástrico, Canalizar vía o extracción en pacientes pediátricos, inmovilización con yeso, administración de O2, se pasará siempre a un Box del interior donde será valorada por Enfermería.
-Nivel IV o de patología banal y Nivel V: el paciente será atendido en la consulta rápida por el médico encargado de la misma con la ayuda de la enfermera de Triaje cuando sea preciso.
Los pacientes vistos en Consulta Rápida serán seguidos por la Enfermera de Triaje mientras estén en la sala de espera de resultados. Se encargará en la medida de lo posible de su traslado a otras zonas del hospital.
Si los pacientes de Consulta Rápida pasan a camas de Observación serán seguidos por las enfermeras responsables de la zona interior.
Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al paciente y a su familia donde será atendido y donde debe realizar su espera.
La Enfermera de Triaje informará a sus compañeras de Boxes generales de los pacientes que serán pasados a los mismos así como de sus principales problemas.
La Enfermera de Triaje informará al facultativo de Consulta Rápida de los pacientes que tiene por atender.
Ante la existencia de 2 ó más enfermos por valorar el orden de atención se establecerá:
Atendiendo al de mayor gravedad.
En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.
CONCLUSIÓN
El constante aumento de demanda de asistencia de urgencias y la masificación de los servicios de urgencias hospitalarios, crean la necesidad de implantar sistemas de clasificación de pacientes para asegurar la prestación de una asistencia acorde con la gravedad de la afección que presenta el usuario.
El término triaje debe reservarse a la clasificación que se realiza en situaciones de accidentes y catástrofes con múltiples víctimas. Esta situación no debe entenderse en el ámbito de las urgencias hospitalarias, sino en la atención de emergencias extra o prehospitalarias.
En el ámbito de las urgencias hospitalarias debe utilizarse el término Recepción, Acogida y Clasificación de pacientes (RAC), que además es competencia de enfermería. La RAC no es solo el acto de clasificar, sino que implica una relación interpersonal entre usuario y profesional sanitario, en la que deben establecerse conexiones empáticas y éticas. Los sistemas de clasificación de pacientes deben estar validados o como mínimo consensuados en la unidad donde se vayan a implantar.
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