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Tuberculosis intestinal. Revisión de la literatura y Presentación de un caso

enterocolitis tuberculosa se produce por alguno de los siguientes mecanismos: a) diseminación hematógena o linfática de lesiones pulmonares o miliares, sean o no sintomáticas; b) ingestión de esputos infectados en pacientes con tuberculosis pulmonar activa; c) ingesta de leche o alimentos contaminados y d) por contigüidad, a partir de lesiones de órganos adyacentes.

Los sitios anatómicos involucrados en la tuberculosis abdominal incluyen: el peritoneo, esófago, estómago, duodeno, yeyuno, íleon, apéndice cecal, anorrectal y nódulos linfáticos mesentéricos, principalmente. (8,9)

En general desde la boca hasta el ano y en cualquier órgano intraabdominal como hígado o páncreas aunque sean raras. De los casos, 75% corresponden a lesiones que afectan yeyuno, íleon y válvula ileocecal (8). La afección colónica sólo se observa en 12%. La predilección del bacilo por el íleon se explica porque es una región de estasis relativa, con un alto nivel de absorción y abundante tejido linfático. (8,9) El peritoneo se infecta frecuentemente y junto con las porciones intestinales ya referidas son las principales localizaciones de tuberculosis

Diagnóstico

El diagnóstico de tuberculosis intestinal, exige un alto grado de sospecha, particularmente si la enfermedad pulmonar no es evidente. Las dificultades diagnósticas, aun en áreas endémicas, están dadas por su presentación insidiosa y por la falta de especificidad de parámetros bioquímicos, radiológicos, endoscópicos y anatomopatológicos. La sintomatología más frecuente incluye dolor abdominal, cambios en el ritmo evacuatorio, fiebre y sudoración nocturna, deterioro del estado general, anorexia y pérdida de peso.

Tratamiento

El esquema terapéutico para la enfermedad intestinal es semejante al utilizado en la tuberculosis pulmonar. Consiste en la administración de 4 fármacos: Isoniacida (INH), Rifampicina (RMP), Piracinamida (PZA) y Etambutol (EMB) o Estreptomicina (SM) en dosis apropiadas al peso corporal. (7)

La cirugía está indicada en complicaciones como: Obstrucción intestinal, Perforación intestinal, Abscesos, Fístulas, Sangramientos y estenosis.

La laparotomía exploradora puede ser útil en casos de diagnósticos difíciles o dudosos y resulta de extraordinaria eficacia en la identificación de lesiones asociadas a la peritonitis tuberculosa.

Presentación del Caso

Paciente masculino de 24 años de edad, procedente de Owando. Sin antecedentes personales patológicos a descartar. Sin conocimiento de contacto epidemiológico con Tuberculosis Pulmonar. Comienza varios días previo a asistir al cuerpo de guardia con dolor abdominal difuso, tos expectoración, astenia, anorexia fiebre de 38°C y toma del estado general, agregando en la evolución distensión abdominal, expulsa gases y defeca, siendo valorado por el servicio de cirugía descartándose patología quirúrgica de urgencia por lo que se hospitaliza en el servicio de medicina para estudio y tratamiento.

Al examen Físico se constata:

Mucosas: Hipocoloreadas y húmedas.

Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular presente. No estertores. Frecuencia respiratoria: 24 x minuto.

Auscultación cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono. No soplo. Frecuencia cardiaca: 80 x minuto. Tensión arterial (TA): 110/80 mm de Hg.

Abdomen: Ligeramente distendido, doloroso difusamente, más intenso en hipogastrio, no reacción peritoneal ni contractura abdominal, no se precisan tumoraciones. Ruidos hidroaéreos presentes.

Valorada mediante radiografía de tórax, se observa radioopacidad casi total hemitórax derecho, predominando componente atelectásico por la retracción del mediastino hacia el lado afecto, derrame pleural bilateral, e infiltrado reticulonodulillar bilateral. Ver Imagen no 1: Radiografía de Tórax (al final del artículo).

La ecografía abdominal informa: marcada hepatomegalia, linfadenomegalia peripancreática, periaórtica y subhepática. Líquido libre intraabdominal subhepático y en hipogastrio. No esplenomegalia. Vejiga normal. Ver Imagen no 2: ecografía abdominal (al final del artículo).

Complementando la valoración se solicita: hemograma, gota gruesa (GERH), test de Widal (SDW) y VIH Ver tabla no 1: Exámenes complementarios (al final del articulo)

Durante el internamiento se constata que continua la fiebre de 38°C y el dolor abdominal se intensifica y la toma del estado general y la pérdida de peso se hacen más acentuado, valorada en conjunto por internistas, cirujanos e imagenólogos, se decide realizar laparotomía diagnostica por no constar en nuestro medio con otras alternativas diagnósticas.

Se realiza laparotomía exploradora y en el acto operatorio se constata, un proceso plástico que compromete las asas intestinales y los mesos, con gran cantidad de líquido libre intraabdominal de aspecto turbio y siembra peritoneal generalizada, sobre todo en íleo terminal y en la raíz del mesenterio de nódulos de aspecto granulomatosos. Se toma muestra del líquido intra peritoneal para citología, así como muestras peritoneales. Ver Imagen no 3,4,5 y 6: acto quirúrgico donde se muestran las lesiones de tuberculosis intestinal (al final del artículo).

Discusión

La Tuberculosis Intestinal es una entidad rara en los países occidentales, cuya incidencia se ha incrementado en los últimos años, por la llegada de inmigrantes desde zonas endémicas y a la afectación a pacientes VIH (1). La clínica suele ser inespecífica y el diagnóstico difícil, ya que en el 25% de los pacientes, la radiografía de tórax es normal. El lugar más frecuente de afectación es la región ileocecal. El tratamiento de elección es médico con drogas antituberculosas durante 6 meses, reservándose la cirugía para las complicaciones (7,8,10)

Ante la presencia de un síndrome febril en aquellas zonas que son endémicas para determinadas enfermedades tropicales y en las cuales se dan las condiciones