Uso de dexmedetomidina para sedación en intubación difícil en pacientes con patología de cabeza y cuello

Uso de dexmedetomidina para sedación en intubación difícil en pacientes con patología de cabeza y cuello

Autora principal: Raquel de Miguel Garijo

Vol. XVII; nº 23; 931

Use of dexmedetomidine for sedation in difficultintubation in patientswith head and neckpathology

Fecha de recepción: 18/10/2022

Fecha de aceptación: 30/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 931

Autores: Raquel de Miguel Garijo, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo, Alberto Sainz Pardo, Laura Blasco Muñoz, Mariana Hormigón Ausejo, Jorge Muñoz Cáceres.

Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

La dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa 2-adrenérgicos, tanto a nivel periférico como en el cerebro y la médula espinal, que posee propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas, simpaticolíticas y analgésicas. El objetivo de este trabajo es valorar la utilización de la dexmedetomidina como sedación en la intubación de pacientes con patología de cabeza y cuello. Se trata de un trabajo con diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2008 y 2022. La dexmedetomidina es una buena aliada en la cirugía de cabeza y cuello ya que, uno de los desafíos más importantes a los que se enfrentan otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales es la vía aérea difícil. La bibliografía consultada considera que la dexmedetomidina es un buen fármaco para usar en la sedación de intubación difícil en este tipo de pacientes.

Palabras clave: dexmedetomidina, intubación difícil, pacientes, cabeza y cuello.

Abstract

Dexmedetomidine is a selective alpha 2-adrenergic receptor agonist, both peripherally and in the brain and spinal cord, possessing sedative, hypnotic, anxiolytic, sympatholytic, and analgesic properties. The objective of this work is to assess the use of dexmedetomidine as sedation in the intubation of patients with head and neck pathologies. This is a work with a descriptive design, based on a bibliographic review, limiting the search to articles published in English and Spanish with a publication date between 2008 and 2022. Dexmedetomidine is a good ally in head and neck surgery since, one of the most important challenges faced by otolaryngologists and maxillofacial surgeons is the difficult airway. The consulted bibliography considers that dexmedetomidine is a good drug to use for sedation of difficult intubation in this type of patient.

Keywords: dexmedetomidine, difficultintubation, patients, head and neck.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en

otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La dexmedetomidina(DEX) es un agonista selectivo de los receptores alfa 2-adrenérgicos (RAA2), tanto a nivel periférico como en el cerebro y la médula espinal, que posee propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas, simpaticolíticas y analgésicas(1,2). A diferencia otros fármacos sedantes, proporciona sedación y analgesia sin provocar depresión respiratoria y permite que los pacientes puedan despertarse fácilmente y cooperar(3,4).

La dexmedetomidina presenta un efecto simpaticolítico, al actuar a nivel central, a través de la disminución de liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas (5-12). Su acción sedante está mediada principalmente por los RAA2 postsinápticos. Estos receptores, están distribuidos en múltiples zonas, especialmente en el locus cerúleo (localizado en el tronco del encéfalo), y en el núcleo so­litario (localizado en el bulbo raquídeo)(5,12,13).  Los RAA2 están asociados a la proteína G inhibitoria, por lo que la dexmedetomidina al activar al RAA2 hace que la proteína G inhibitoria también se active. La proteína G inhibitoria, a través de la inhibición de la adenilatociclasa, disminuye el adenosin monofosfato cíclico (AMP) produciendo un aumento de potasio (por aumento en la permeabilidad de canales de salida y entrada). El aumento de potasio conlleva a la hiperpolarización de la neurona noradrenérgica, lo que disminuye la liberación de noradrenalina (10,13).

Se cree que los efectos analgésicos e hipnóticos se producen por un mecanismo similar, a nivel cerebral y de la médula espinal, debido a la acción simpaticolítica de la dexmedetomidina sobre los RAA2 centrales (5,11,14). Su efecto ansiolítico y reductor del estrés, también se explica por su acción adrenérgica alfa 2 agonista, ya que bloquea la actividad aferente de fibras A y C (13).  Estas fibras aferentes A (mielínicas y de conducción rápida) y C (amielínicas y conducción lenta) se encuentran en la porción distal de axones de las neuronas sensitivas primarias, las cuales reaccionan a estímulos nociceptivos.  Esto explica que la DEX, al bloquear la actividad de estas fibras, brinde protección contra el estrés (13,14). Además, actúa a otros niveles, como en los receptores de imidazolina, produciendo efectos neuroprotectores (13,15). Sin embargo, no tiene afinidad por los receptores betaadrenergicos, muscarinicos, dopaminergicos o de la serotonina (15).

En cuanto a su estructura química es un fármaco imidazolínico compuesto por levomedetomidina (farmacológicamente inactivo) y dexmedetomidi­na (farmacológicamente activo)(13). Químicamente, es descrita como un monocloridrato de (+)-4-(S)-[1-(2,3-dimetilfenil)etil]-1H-imidazol. Su peso molecular es de 236.7 y su fórmula es C13H16N2·HCl Posee gran solubilidad en agua con un pKa de 7,1. Su coeficiente de partición en octanol: agua a pH 7,4 es de 2,89 (6,12,13).

A nivel farmacocinético el inicio de acción de la DEX se produce en 15-30 min y las concentraciones pico se alcanzan aproximadamente una hora después del inicio de la administración intravenosa (i.v) continua (5-11). Por ello, la velocidad de perfusión se mide por hora. Es un agente altamente lipofílico y se distribuye rápidamente por los tejidos, la vida media de distribución es de 6 min aproximadamente y la de eliminación de unas 2-3 h (5-11). Tiene un volumen de distribución de 1,33-2,1 l/kg y se une en gran proporción a proteínas plasmáticas, por lo que la fracción libre es mínima (6%) (5).

Sufre intenso metabolismo hepático formando metabolitos oxidados e inactivos por mediación de varias enzimas del citocromo P-450 (CYP) (CYP2A6 principalmente, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 y CYP2C19). Estos metabolitos tienen actividad farmacológica despreciable (5,11). Por otro lado, a pesar de que las enzimas del CYP presentan diferentes polimorfismos en la susceptibilidad individual al desarrollo de distintas patologías, no se han encontrado en la bibliografía revisada alteraciones farmacogenéticas concluyentes.

Debido al metabolismo hepático de la DEX, los pacientes con insuficiencia hepática podrían necesitar dosis más bajas a las empleadas habitualmente (5,11). Los metabolitos inactivos se eliminan principalmente por orina y el 5 % por las heces (5-13).

El rango de dosis recomendado oscila entre 0,2-1,4 microgramos/kg/h y se administra de forma i.v (5).

La dexmedetomidina está contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia, enfermedad cerebrovascular grave o hipersensibilidad al fármaco. No debe administrarse como único sedante, en aquellos pacientes en los que se pretende alcanzar niveles de sedación profunda (RASS inferior a –3), ni tampoco debe utilizarse para proporcionar sedación cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares concomitantemente(5).No es recomendable su uso en pacientes con otros trastornos neurológicos graves, especialmente en la fase aguda, por la posible reducción del flujo sanguíneo cerebral (5). En cuanto al embarazo, la dexmedetomidina atraviesa la barrera fetoplacentaria, por lo que debe ser usada durante el embarazo solamente si los beneficios justifican el riesgo para el feto(5,11,12).

A partir de la información disponible en la actualidad (5) las indicaciones de uso de la DEX en España son:

  • Sedación de corta duración (<72horas).
  • Sedación postquirúrgica:
  • Cirugía de larga duración.

Postquirúrgicos con necesidad de ventilación mecánica (VM) de más de 12 h.

  • Pacientes con necesidad de VM de corta duración por patología médica o traumatológica.
  • Para la sedación de pacientes adultos de larga duración (>72 horas).
  • Pacientes que requieran nivel de sedación no más profundo que despertarse en respuesta a la estimulación verbal (correspondiente a un grado de 0 a -3 en la Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS).
  • Sedación secuencial
  • Pacientes con tolerancia a sedantes o fracaso terapéutico de la sedación
  • Control de la agitación y cuadros de abstinencia asociada a tóxicos
  • Control del Delirium

Prevención del Delirium

Tratamiento del Delirium

  • Uso durante la Ventilación No Invasiva (VNI)
  • Potenciales usos en procedimientos especiales.

Además, a parte de estas indicaciones el Ministerio de Sanidad ha aprobado la financiación para la indicación de sedación en procedimientos del medicamento DEXDOR® 100 mcg/ml (ampolla de 2 ml) que entró en vigor el 1 de Febrero de 2021. La financiación se verá limitada a los siguientes procedimientos: ▪ Vía aérea difícil prevista, donde el paciente se va a intubar despierto. ▪ En neurocirugía funcional (estimulación cerebral profunda en cirugía de Parkinson) y craneotomía en el paciente despierto. ▪ En Procedimientos hemodinámicos: TAVI (Implantación de Válvula Aórtica Trans-torácica).

OBJETIVO

Valorar la utilización de la dexmedetomidina como sedación en la intubación de pacientes con patología de cabeza y cuello.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un trabajo con diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2008 y 2022 utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, ScienceDirect, y el buscador Google académico y Cochrane Library.

Para almacenar las referencias bibliográficas se utilizó el gestor bibliográfico RefWorks y para crear la bibliografía se ha utilizado la herramienta Write – n – Cite. Las palabras clave utilizadas para realizar la búsqueda fueron: dexmedetomidina, intubación difícil, pacientes, cabeza y cuello, dexmedetomidine, difficultintubation, patients, head and neck. Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia al uso de dexmedetomidina en la sedación para intubación difícil de pacientes con patología de cabeza y cuello. Respecto al tipo de artículos seleccionados se revisaron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos, utilizándose los citados en la bibliografía al considerarse más idóneos.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

Las propiedades farmacológicas nombradas, hacen que la DEX sea una buena aliada en la cirugía de cabeza y cuello ya que, uno de los desafíos más importantes a los que se enfrentan otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales es la vía aérea difícil. Las vías respiratorias anatómicamente comprometidas por tumores u otras lesiones presentan situaciones difíciles, tanto para el cirujano como para el anestesista. Entre estas afecciones, destacan las infecciones odontogénicas, trastornos temporomandibulares y tumores de cabeza y cuello.

Boyd BC y col.(16) presentan una serie de casos que muestran la utilidad y seguridad del uso de la sedación con dexmedetomidina para la vía aérea difícil debido a infecciones odontogénicas cervicofaciales graves. Además, la dexmedetomidina es un gran aliado en la cirugía de otorrinolaringología ya que mejora las condiciones de intubación en estos pacientes con VAD, destacando su acción sedoanalgésica sin depresión respiratoria, sus efectos en la presión arterial, la disminución de la agitación al despertar y la rápida recuperación (17).

En pacientes con cáncer oral con aberturas bucales limitadas, Chu K y col.(18)  concluyen que la dexmedetomidina proporciona un beneficio significativo en la condición de intubación, tolerancia del paciente, respuesta hemodinámica, amnesia y satisfacción. Y añaden que la dexmedetomidina es efectiva para la intubación en vías aéreas difíciles con sólo efectos adversos hemodinámicos menores y temporales. La VAD también es frecuente en los traumatismos y anomalías craneal y cervical. He X et al.(19)quieren destacar pacientes con alteraciones de la columna cervical, que condicionan una VAD. A los anestesistas les puede resultar difícil proporcionar suficiente sedación en este tipo de pacientes para que se sientan cómodos y cooperen, al mismo tiempo que deben evitar el compromiso respiratorio con la sedación excesiva. Los datos clínicos de su artículo muestran que la dexmedetomidina es una alternativa eficaz para estos pacientes con VAD ya que proporciona una sedación más cómoda sin depresión respiratoria. El artículo de Pacreu S y col.(20), se centra en el síndrome de Klippel-Feil. Este síndrome se caracteriza por la fusión congénita de la segunda a la séptima vértebra cervical con dificultad para la extensión del cuello, lo que constituye un reto para el anestesista.  Además, destaca que, la perfusión de DEX puede considerarse como una opción de sedación para la intubación en paciente despierto, ofreciendo un excelente nivel de seguridad siempre y cuando no existan alteraciones cardiológicas asociadas que supongan una contraindicación.

CONCLUSIONES

La bibliografía consultada considera que la dexmedetomidina es un buen fármaco para usar en la sedación de intubación difícil en pacientes con patología de cabeza y cuello.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ihmsen H, Saari T. Dexmedetomidin. Anaesthesist 2012;61(12).
  2. Boyd B, Sutter S. DexmedetomidineSedation For AwakeFiberopticIntubation Of PatientsWithDifficult Airways Due To Severe Odontogenic Cervicofacial Infections. J Oral MaxillofacSurg. 2011 Jun;69(6):1608-12.
  3. Hanada S, Iwasaki H, Kunisawa T, Nagashima M, Suzuki A, Takahata O. AwakeIntubationUnderSedationUsing Target-ControlledInfusion Of Dexmedetomidine:Five Case Reports. J Anesth. 2010 Oct;24(5):789-92.
  4. Chandramouli Ba, RameshVj, Sriganesh K Veena S,. Dexmedetomidine For Awake Fibreoptic Intubation And Awake Self-Positioning In A Patient With A Critically Located Cervical Lesion For Surgical Removal Of Infra-Tentorial Tumour. Anaesthesia.2010 Sep;65(9):949-51.
  5. Ortega MR, Jambrina CC, Vallhonrat IL, Simón IF. Indicaciones de la dexmedetomidina en las tendencias actuales de sedoanalgesia en el paciente crítico. Medicina Intensiva 2014;38(1):41-48.
  6. Carrillo-Torres O, Pliego-Sánchez MG, Gallegos-Allier MM, Santacruz-Martínez LC. Utilidad de la dexmedetomidina en diversos contextos en la medicina actual. Revista Mexicana de Anestesiología 2014;37(1):27-34.
  7. Bagatini A, Fonseca VF et al. Dexmedetomidina na prática anestésica atual. Sociedade Brasileira de Anestesiologia; Programa de AtualizaçãoemAnestesiologia 2018 (1): 9–30.
  8. Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. CurrentOpinion in Anesthesiology 2008;21(4):457-461.
  9. Haselman MA. Dexmedetomidine: a useful adjunct to consider in some high-risk situations. AANA J 2008;76(5):335-339.
  10. Ihmsen H, Saari T. Dexmedetomidin. Anaesthesist 2012;61(12).
  11. Cabrejo Saavedra CA. Dexmedetomidina. REDVET. Revista Electrónica de Veterinaria 2011;12(6).
  12. Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: current role in anesthesia and intensive care. RevBrasAnestesiol 2012;62(1):125-133.
  13. García Botero A, Rodríguez L, Salazar Pérez FA, Venegas Saavedra A. Uso de dexmedetomidina en anestesia total intravenosa (TIVA). Revista Colombiana de Anestesiología 2011;39(4).
  14. Kabalak A, Ekmekcioglu E, Ceylan A, Kahveci K. The synergistic antinociceptive interactions of morphine and dexmedetomidine in rats with nerve-ligation injury. Hippokratia 2013 Oct;17(4):326-331.
  15. Madhere M, Saidov A, Vangura D. Dexmedetomidine As SoleAgent For AwakeFiberopticIntubation In A PatientWith Local AnestheticAllergy. J Anesth. 2011;25(4):592-4.
  16. Boyd BC, Sutter SJ. Dexmedetomidine sedation for awake fiberoptic intubation of patients with difficult airways due to severe odontogenic cervicofacial infections. Journal of Oral and MaxillofacialSurgery 2011;69(6):1608-1612.
  17. Rueda-Torres B. Dexmedetomidina en cirugía de otorrinolaringología. Anestesia en otorrinolaringología 2018;(41): S11-S12.
  18. Chu K, Wang F, Hsu H, Lu I, Wang H, Tsai C. Theeffectiveness of dexmedetomidineinfusion for sedating oral cancerpatientsundergoingawakefibreoptic nasal intubation. EuropeanJournal of Anaesthesiology (EJA) 2010;27(1):36-40.
  19. He X, Cao J, He Q, Shi X. Dexmedetomidine for themanagement of awakefibreopticintubation. Cochrane Database of SystematicReviews 2014(1).
  20. Pacreu S, Martínez S, Vilà E, Moltó L, Fernández-Candil J. Dexmedetomidina en el manejo de la vía aérea difícil con fibrobroncoscopio en paciente despierto afecto de síndrome de Klippel-Feil. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2018;65(9):537-540.