75,62% de los pacientes diabéticos del Área VII.
Discusión
En el año 2006, existía una gran variabilidad en la práctica clínica el Área VII Murcia Este, al no disponer de vías clínicas ni procedimientos consensuados entre atención primaria y atención especializada para el diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de los pacientes diabéticos. Sin embargo, se observaba una tendencia a un mayor uso de Metformina en monoterapia en el Área VII que en el resto de España, siguiendo las recomendaciones de las Sociedades científicas, que habían posicionado a Metformina como el tratamiento farmacológico de elección en el primer escalón terapéutico de la diabetes (ADA 2005).
Sin embargo, el uso de las sulfonilureas, en teoría más baratas, resultaba mucho menos representativo en nuestra Área de salud VII que a nivel nacional, a favor de un mayor uso de glitazonas, lo que podemos relacionar con la ya conocida mayor prevalencia de obesidad y síndrome metabólico en la Región de Murcia, ya que las glitazonas habían demostrado tener un papel más relevante en los diabéticos con mayor resistencia a la insulina 13. Además, ya existían estudios que indicaban que las sulfonilureas inducen el fallo secundario de la célula beta antes que la metformina o que las glitazonas 14. Y también sabíamos que las sulfonilureas se asociaban a un incremento de 1-3 kg de peso 15.
El consenso ADA-EASD de 2008 para el tratamiento de la diabetes estableció como terapia inicial de la diabetes el uso de metformina, junto con la intervención sobre estilo de vida. En este sentido, la evolución del uso de los fármacos antidiabéticos entre los años 2006-2012 en el Área VII reflejó una tendencia progresiva al uso precoz del fármaco más prescrito en monoterapia, que fue Metformina.
También este consenso internacional de 2008, planteó alcanzar y mantener los niveles más cercanos a normoglucemia, basándose en estudios con seguimiento a largo plazo con diabetes tipo 2 en los que se demuestra que la consecución de un buen control metabólico puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes (UKPDS). Para conseguir este objetivo, se propuso la rápida adición de medicamentos y paso a nuevos regímenes cuando los objetivos no son alcanzados o mantenidos.
En estos años, la evolución de las asistencias prestadas en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital a pacientes diabéticos ha experimentado una reducción del 48% en el código 251.2 (hipoglucemia no especificada) que recoge las hipoglucemias no complicadas. También en este período de uso racional de fármacos antidiabéticos e insulinas en el área de salud VII, el consumo de tiras reactivas de glucemia capilar ha experimentado la acusada reducción del 25.38%.
De nuevo, la Unidad de Diabetes del Área VII consigue una respuesta precoz en el uso de los fármacos antidiabéticos, trasmitiendo estas recomendaciones y observando un aumento de la prescripción del fármaco combinado en los siguiente años, sobre todo de la asociación Inhibidores de la DPP-4 + Metformina.
En cuanto a la elección de los fármacos a combinar, sólo disponíamos de estudios de coste-eficiencia de los fármacos más antiguos, sulfonilureas e insulinas, que a su vez eran los que presentaban las principales barreras para la intensificación del tratamiento, porque el cambio terapéutico exigía un proceso de educación diabetológica adicional por su mayor riesgo asociado de hipoglucemia.
Los escasos ensayos clínicos aleatorizados y con potencia suficiente para comparar directamente las distintas pautas terapéuticas recomendadas, junto con su mayor precio, eran las limitaciones de los nuevos fármacos antidiabéticos, como los Inhibidores de la DPP-4, que representaban un grupo novedoso de secretagogos con un mecanismo de acción más fisiológico y la misma potencia para conseguir la reduccion de la HbA1c, y ventajas evidentes frente a las sulfonilureas, como el bajo riesgo de hipoglucemias y su neutralidad en el peso 16.
La buena experiencia en la práctica clínica con la combinación Inhibidores de la DPP-4 + Metformina, ha contribuido a que tanto en el Área VII como a nivel Nacional se haya ido aumentando su utilización, en detrimento de la sulfonilureas. En este sentido, la Sociedad Española de Diabetes añade a sus recomendaciones, en el año 2010, que los fármacos asociados tengan un mecanismo de acción diferente y complementario, y que también debe tenerse presente en su elección las contraindicaciones, las limitaciones de uso y los posibles efectos secundarios de los mismos, además del coste (SED 2010).
La retirada del mercado de Rosiglitazona en relación con la aparición de insuficiencia cardíaca en algunos grupos de pacientes 17 fue la causa de la caída en el uso de todas las glitazonas, tanto en el Área VII como a nivel Nacional, aunque se ha seguido prescribiendo Pioglitazona por presentar estudios de protección cardiovascular que la diferencian y excluyen el efecto de grupo, ésta ha sido arrastrada por la mala prensa, limitando sus indicaciones 18. Al comparar nuestros datos con los datos obtenidos en el estudio de Carracedo, se observó una similar prevalencia de consumo de glitazonas entre los 10 centros de salud de atención primaria de Santiago de Compostela (0,051% vs 0,050%).
Uno de los mayores logros de la Unidad de diabetes del Area VII ha sido conseguir implantar la recomendación del consenso ADA-EASD de 2008 para el inicio precoz de la insulinización desde la Atención Primaria en pacientes que no alcanzaban los objetivos de control, posicionándonos en este campo por delante del resto de España. También se refleja la intensificación de esta insulinización en el mayor uso la terapia bolo-basal, tanto de análogos lentos como de análogos rápidos, desplazando a insulinas humanas por los análogos de insulina, que han demostrado presentar una farmacocinética más fisiológica y un mejor perfil de seguridad, sobre todo en lo referente a las hipoglucemias 19.
Los Análogos del GLP -1 han sido introducidos por la Unidad de Diabetes del Área VII de forma más precoz que a nivel Nacional, ya que con estos fármacos se consigue una reducción de peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes y además, consiguen mejorar algunos de los