Valoración geriátrica integral a paciente de 87 años. Caso clínico

Valoración geriátrica integral a paciente de 87 años. Caso clínico

Autora principal: Virginia Ballabriga González

Vol. XVI; nº 12; 626

Comprehensive geriatric assessment of an 87 years old patient. Clinical case

Fecha de recepción: 02/06/2021

Fecha de aceptación: 29/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 626

AUTORES:

Virginia Ballabriga González. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Andrea Cia Puyuelo. Graduada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Raquel Lavedán Santamaría. Licenciada en Medicina, Médico de Familia (Centro de salud de Albalate de Cinca, Huesca, España)

Mónica Natividad Ballabriga González. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Cristina Pilar Estada Murillo. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Laura Gómez Porta. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Beatriz María Palacín Eltoro. Diplomada en Enfermería (Centro de salud de Albalate de Cinca, Huesca, España)

RESUMEN

Procedemos a analizar el caso clínico de una paciente mujer de 87 años en nuestra consulta de enfermería de atención primaria para hacerle una valoración geriátrica integral en todas sus áreas (clínica, mental, social y funcional).

El objetivo principal de esta valoración es poder elaborar un plan de atención sanitaria individualizado y que a su vez, sea preventivo, terapéutico y rehabilitador que permita al paciente lograr su mayor nivel de autonomía posible y una buena calidad de vida.

La valoración geriátrica integral es un proceso multidisciplinario y multidimensional que permite identificar problemas (físicos, psíquicos, sociales y funcionales) en el anciano para posteriormente poder realizarle un plan de atención de éstos, obteniendo así una visión holística del anciano garantizando una atención adecuada, efectiva y de calidad.

PALABRAS CLAVE

Valoración geriátrica, enfermería, anciano, escalas, fragilidad.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUME

We proceed to analyze the clinical case of an 87 year old female patient in our primary care nursing consultation to perform a comprehensive geriatric assessment in all its areas (clinical, mental, social and functional).

The main objective of this assessment is to be able to develop an individualized health care plan that is once preventive, therapeutic and rehabilitative that allows the patient to achieve the highest possible level of autonomy and a good quality of life.

Comprehensive geriatric assessment is a multidisciplinary and multidimensional process that allows identifying problems (physical, mental, social and functional) in the elderly in order to subsequently carry out a care plan suddenly, thus obtaining a holistic vision of the elderly, guaranteeing adequate care, effective and of quality.

KEYWORDS

Geriatric assessment, nursing, elderly, scales, fragility.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

INTRODUCCIÓN

El paciente geriátrico es un tipo de paciente que, debido a sus características especiales, requiere de un abordaje en su atención un tanto diferente al que usamos para valorar a la población adulta general.

Su propio envejecimiento fisiológico, en el que sufre un deterioro progresivo en la función de los órganos y sistemas además de una disminución de las reservas, y la forma en que la enfermedad se presenta ellos, hacen que sea un paciente más vulnerable ante los cambios habituales de la vida, por lo que hace necesario que tengamos que usar sistemas de valoración clínica especiales adaptados a sus necesidades.

La valoración geriátrica integral es una herramienta multidisciplinar, dinámica y estructurada que, junto con la historia clínica, permite identificar las necesidades de atención, tanto de los problemas médicos comunes como de los problemas psicológicos, nutricionales, sociales o de dependencia que surjan y así, poder diseñar estrategias de intervención adecuadas a cada paciente.

La valoración geriátrica integral incluye 4 áreas fundamentales a estudiar en un paciente anciano: clínica, mental, social y funcional. Entre todas ellas, nos permiten obtener una visión global pero muy real del anciano.

Los objetivos principales de la valoración geriátrica integral son:

Conocer la situación basal del paciente en todas sus dimensiones.

Mejorar la exactitud diagnostica con un diagnostico cuádruple (clínico, funcional, mental y social)

Valorar la repercusión funcional, mental y social de la enfermedad y de los tratamientos.

Establecer planes de cuidados y de tratamiento integral según las necesidades del anciano.

Identificar problemas no diagnosticados previamente, especialmente los que sean tratables.

Mejorar la calidad y supervivencia del paciente.

Mejorar el estado funcional y cognitivo.

Monitorizar los cambios conseguidos con el plan de tratamiento instaurado.

Predecir la tolerancia y beneficio de tratamientos.

Planificar la organización del seguimiento y de los cuidados a corto, medio y largo plazo.

Integrar las preferencias y valores del paciente en la planificación y toma de decisiones.

Ha quedado totalmente demostrado que cuánto más pronto se realice la valoración geriátrica integral en el proceso de envejecimiento de un anciano, antes se podrán realizar los planes multidisciplinares que permitan a nuestros mayores conservar la calidad de vida.

La valoración geriátrica integral está considerada como la piedra angular en el día a día de la práctica geriátrica, por lo que se ha convertido en nuestra principal herramienta de trabajo para enfermería permitiéndonos abordar de una manera correcta al paciente anciano, tanto en el ámbito hospitalario como de atención primaria.

• VALORACIÓN CLÍNICA
  • ANAMNESIS

María, de 87 años, acude a nuestra consulta de enfermería junto con su hija de 53 años con la que convive, además del esposo de ésta. Viven en una casa en su pueblo natal, sin apenas barreras arquitectónicas, ya que a medida que Maria ha ido envejeciendo, la familia ha ido adaptando la casa a sus necesidades. Tiene 3 nietas con las que mantiene una estrecha relación ya que ella siempre se encargó de sus cuidados, de las cuales 2 son enfermeras y siempre están muy atentas a sus necesidades y continuamente la visitan.

Nuestra paciente se quedó viuda hace unos 40 años tras fallecer su esposo de un cáncer de colon, por lo que tuvo que hacer frente a la vida ella sola para sacar adelante a sus hijos. Principalmente, se dedicaba a labores del campo pero también tuvo que trabajar en otras cosas (carnicería, costura).

Para desplazarse por el domicilio es totalmente independiente pero cuando sale a la calle se ayuda de una muleta ya que está intervenida de una prótesis total de rodilla y así se siente más segura.

No presenta déficit auditivo pero si una ligera pérdida de visión que corrige con sus gafas graduadas.

Presenta incontinencia urinaria de urgencia ocasional, por lo que es portadora de absorbentes, sobre todo por la noche ya que sufre de nicturia secundaria a los diuréticos que toma. Es continente fecal.

Realiza sus 4 comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena), siendo totalmente independiente para las ingestas. Su aporte nutricional es correcto y variado, además suele ser ella la que se encarga de la cocina ya que su hija y yerno trabajan. La paciente padece de cólicos de vesícula por lo que cuando sufre el proceso agudo, ella es capaz de adaptar la comida sin ningún tipo de problema; de hecho, refiere que hace años que toma leche de almendras porque le sienta mejor. Cocina una dieta hiposódica, ya que debido a su enfermedad coronaria, no puede tomar sal. Procedemos a realizar el test Mini Nutritional Assessment (MNA), obteniendo una puntuación total de 13 puntos, lo que indica un estado nutricional normal.

• ANTECEDENTES PERSONALES

– Alérgica a Indometacina y Fluidasa.

– Hipertensión arterial

– Dislipemia

– Cardiopatía isquémica tipo angor inestable, con enfermedad coronaria. Revascularización percutánea en 2011

– Hernia de hiato

– Herpes zoster meníngeo

– Intervenida quirúrgicamente: artroplastia prótesis total de rodilla izquierda, facoexéresis, mastopatía fibroquística, colecistectomía laparoscópica.

• TRATAMIENTO HABITUAL

– Norvas 10 mg 1-0-0

– Emconcor cor 10 mg 1-0-1

– Sutril 10 mg 1-0-0

– Kalpress 160 mg 1-0-0

– Tranxilium 5 mg 1-0-1

– Omeprazol 20 mg 1-0-0

– AAS 100 mg 0-1-0

– Belmalip 20 mg 0-0-1

– Plavix 75 mg 0-1-0

– Dermatrans 15 mg de 9 a 21 horas

– Cafinitrina sublingual si precisa

• EXPLORACIÓN FÍSICA

– Buen estado general, consciente y orientada en tiempo y espacio.

– Tensión Arterial: 135/75 mmHg  Frecuencia cardíaca: 82 lpm  Saturación de oxigeno: 97%

– Altura 158 cm y peso 68 kg. IMC 27% (sobrepeso tipo I)

– Portadora de prótesis dental completa.

– Pulsos distales conservados.

– No edemas en extremidades inferiores aunque siempre usa medias de presión fuerte.

– No lesiones, piel integra

• VALORACIÓN FUNCIONAL: para valorar este área, procedemos a la recogida de información sobre la capacidad del anciano para realizar las actividades habituales de manera independiente en su medio cotidiano. Para valorar las actividades básicas de la vida diaria, se valoran aquellas tareas que necesita hacer para completar su autocuidado y se evalúa mediante la escala de Barthel.
  • ESCALA DE BARTHEL: se evalúan 10 actividades básicas (alimentación, baño, vestido, aseo, uso del retrete, defecación, micción, deambulación, subir y bajar escaleras y transferencia de silla a cama o viceversa), en las que cada una puntúa con 0 – 5 – 10 – 15 puntos, dando una puntuación final posible de 0 a 100 puntos. En este caso, obtenemos una puntuación total de 85 puntos, lo que corresponde con una dependencia leve para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

Para la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria, se evalúan aquellas tareas en las que el anciano interactúa con el medio para lograr su independencia y para ello usamos la escala de Lawton y Brody.

• ESCALA DE LAWTON Y BRODY: evalúa 8 actividades (uso del teléfono, ir a comprar, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, usar medios de transporte, responsabilidad sobre la medicación y capacidad para usar el dinero), dando un valor de 0 ó 1 punto a cada una de ellas con una puntuación final posible de 0 a 8 puntos. En el caso de Maria, obtenemos una puntuación de 7 puntos, lo que indica una dependencia ligera para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria.

Ésta dependencia leve tanto para las ABVD como para las AIVD se debe principalmente a su limitación de la movilidad de las piernas, impidiéndole una movilidad fluida y un correcto equilibrio, sobretodo para salir a la calle. Además, su enfermedad coronaria hace que no pueda cargar con grandes pesos ni caminar grandes distancias sin algún tipo de ayuda física o mecánica pero no le impide desplazarse por el domicilio para realizar las tareas domésticas habituales.

Además, dispone del servicio de teleasistencia que ofrece Cruz Roja contratado en el domicilio, para que si en alguna ocasión sufre alguna caída o accidente estando sola en casa, pueda contactar con ellos tocando el botón que lleva colgado y ellos avisan a la familia para que acuden a socorrerla.

• VALORACIÓN MENTAL: para valorar este área, es necesario abordarlo desde la esfera cognitiva y la afectiva, teniendo en cuenta todo aquello que pueda influir en ellas haciéndolas más frágiles. Los factores que pueden hacer la esfera cognitiva más frágil son los factores orgánicos, factores psicosociales y factores clínicos (HTA, DM, ACV, IR, EPOC, Polifarmacia); los que hacen la esfera afectiva más frágil son los trastornos psicológicos (ansiedad y depresión son los más frecuentes en este grupo de edad).
  • ÁREA COGNITIVA: es importante detectar un posible deterioro cognitivo, ya que es una de las enfermedades más prevalentes en el anciano (20% en mayores de 80 años). Así podemos valorar la capacidad de éste para aportar información así como de comprender la que nosotros le damos. Para ello, usamos el Cuestionario de Pfeiffer y el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo. En ambos, se valora la posible existencia de un deterioro cognitivo y en caso de existir, el grado de éste.

CUESTIONARIO DE PFEIFFER: se formulan 10 preguntas al paciente en las que cada error puntúa 1 punto. Una puntuación mayor o igual a 3 indicaría deterioro cognitivo y hay que pasar a valorar una posible demencia. En nuestro caso clínico, su puntuación fue de 0, por lo que el resultado obtenido es normal.

MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO: se realizan varias preguntas que evalúan 5 aspectos (orientación, memoria, concentración, calculo, lenguaje y construcción espacial), dando una puntuación final máxima de 35 puntos. Si es menor a 24 puntos en población mayor de 65 años, indicaría un deterioro cognitivo. María obtuvo una puntuación de 35, que se considera normal, ya que mantiene sus capacidades mentales, el uso del lenguaje, de lectura y escritura en perfectas condiciones ya que cursó la educación obligatoria mínima.

• ÁREA AFECTIVA: el principal objetivo en esta esfera es la detección temprana de ansiedad o depresión, ya que son los trastornos psicológicos más frecuentes. Un problema de este calibre tiene importantes consecuencias en la calidad de vida, la situación funcional y cognitiva. En este caso, la paciente refiere encontrarse emocionalmente estable. Su actitud es adecuada y no percibimos ninguna sintomatología ansioso-depresiva; aun así, procedemos a la realización de la escala correspondiente:

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG: es corta, sencilla y de muy fácil manejo. Se realizan varias preguntan abordando dos subescalas, la ansiedad y la depresión. En ninguna de las dos obtenemos respuesta afirmativa por lo que se considera de nuevo el resultado normal.

• VALORACIÓN SOCIAL: con esta valoración, obtenemos información sobre todo aquello que relaciona al anciano con su entorno, como pueda ser el hogar, el apoyo familiar y el apoyo social, aspectos que nos pueden ayudar a elaborar su plan de cuidados individualizado y tramitar recursos sociales si fuese necesario. Además, es importante averiguar, en caso de que el paciente tenga algún grado de dependencia, que su cuidador principal se encuentre en buen estado y con capacidad de seguir con los cuidados ya que una sobrecarga de éste podría acarrear otro tipo de problemas más importantes. Para ello, nos ayudamos de escalas destinadas para tal fin:
  • ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR DE GIJÓN: el objetivo de ésta es detectar un posible riesgo social en una persona mayor de una forma rápida y sencilla. Aborda 5 aspectos, con una puntuación de corte de 10 puntos a partir del cual indicaría riesgo social. En este caso clínico:
    1. Situación familiar: María vive con familia, su hija y su yerno, y presenta un leve grado de dependencia. 3 puntos.
    2. Situación económica: cobra una pensión de viudedad. 3 puntos.
    3. Vivienda: está en adecuadas condiciones, con calefacción, agua caliente… pero para llegar a la planta principal, María tiene que subir unos cuantos peldaños. 1 punto.
    4. Relaciones sociales: mantiene relaciones sociales, todos los domingos va al hogar del jubilado con sus amigas y juegan a las cartas. Además, va a la parroquia frecuentemente y mantiene una estupenda relaciones con sus vecinas, salen a la calle a tomar el fresco y a pasear juntas. 1 punto.
    5. Apoyo de la red social: tiene un perfecto apoyo familiar. 1 punto.

Por tanto, la puntuación final obtenida es de 10 puntos, considerándose normal y no existiendo riesgo social. Además de todo lo comentado, a María le encantan las flores y pasa muchos ratos en la terraza de su casa cuidando de ellas; es amante de la costura, de hecho es ella misma la que se arregla su ropa incluso la de la familia y también le gusta mucho leer revistas, sus nietas cada semana le traen una para que se entretenga.

• ESCALA DE FILADELFIA: sirve para valorar el bienestar psicológico, la sensación de satisfacción con uno mismo, el sentimiento de que uno tiene sitio en esta vida y aceptación de lo que no se puede cambiar. Consta de 16 preguntas con una puntuación de 0 – 1. En nuestro caso clínico, la puntuación obtenida fue de 12 puntos por lo que el nivel de satisfacción es correcto.
• ESCALA DE BARBER: es una escala para detectar la fragilidad en los ancianos. Consta de 9 preguntas considerando las respuestas afirmativas y con una puntuación de corte de 1 punto para considerar el riesgo. María ha obtenido 1 punto, por lo que se considera una anciana frágil.

CONCLUSIONES

El aumento de la esperanza de vida y como consiguiente, del envejecimiento poblacional, hace que los sanitarios nos tengamos que enfrentar al gran reto de atender a los pacientes ancianos, abordando su cuidado desde una perspectiva integral y multidimensional que les garantizará una correcta atención y calidad de vida.

Las escalas mencionadas en este caso clínico, son las herramientas más comúnmente usadas pero no necesariamente es obligatorio usar estas, si no que existen otras a las que se puede adaptar según lugar y necesidad del paciente. Con todo esto, obtenemos con una valoración una gran cantidad de información que nos permitirá tener una visión global y poder individualizar los cuidados fijando objetivos reales y alcanzables con los que poder dar a nuestros mayores una buena calidad de vida. Además, permitirá usar los recursos disponibles de manera adecuada y evitar gastos innecesarios.

No hay que olvidar que el ser humano no es conjunto de órganos y sistemas que funcionan de manera coordinada, sino que es un triángulo de mente, cuerpo y ambiente; así, cualquier aspecto que pueda romper este equilibrio, alterará su función y el bienestar del usuario.

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