Valoración geriátrica integral desde atención primaria

Valoración geriátrica integral desde atención primaria

Autora principal: Paula Diest Pina

Vol. XV; nº 20; 1060

Comprehensive geriatric assessment from primary care

Fecha de recepción: 14/09/2020

Fecha de aceptación: 07/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1060

Autora: Paula Diest Pina

Centro de trabajo: Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Bloque quirúrgico. Zaragoza, España.

RESUMEN

La valoración geriátrica integral es un instrumento que posibilita prevenir en la población anciana en la medida de lo posible la dependencia y mejorar la calidad de vida de los ancianos. No solo valora los aspectos físicos, sino que realiza una valoración integral del anciano al incluir los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales. Además, posee la característica de ser multidimensional e interdisciplinario. Nuestro país que cada vez posee unos índices de longevidad más elevados debería potenciar su uso sobre todo desde atención primaria. A continuación, se presenta el caso de una anciana que se encuentra sola porque han ingresado a su marido y no posee los recursos necesarios para cuidarse de sí misma.

Palabras clave: envejecimiento, síndrome geriátrico, valoración geriátrica

ABSTRACT

The comprehensive geriatric assessment is an instrument that makes it possible to prevent dependence in the elderly population as much as possible and to improve the quality of life of the elderly. It not only assesses the physical aspects, but also makes a comprehensive assessment of the elderly by including physical, functional, mental and social problems. In addition, it has the characteristic of being multidimensional and interdisciplinary. Our country, which has increasingly higher longevity rates, should promote its use, especially from primary care. Next, we present the case of an elderly woman who is alone because her husband has been admitted and does not have the necessary resources to take care of herself.

Keywords: aging, geriatric sindrome, geriatric assessment.

INTRODUCCIÓN

Enfermería ha pasado por diversas épocas a lo largo de la historia de la humanidad y poco a poco se ha distanciado del modelo biomédico y se ha centrado solamente en su campo de actuación, los cuidados.  Este planteamiento ha surgido a través de la creación de un marco teórico conceptual basado en el método científico. Para ello ha sido necesario implementar el Proceso enfermero como base de su actuación. El Proceso enfermero fomenta el pensamiento crítico para proporcionar cuidados enfermeros eficientes^1,2,3.

Existen herramientas que posibilitan su aplicación tanto para la formulación diagnostica, como para identificar los resultados e intervenciones.  Consta de cuatro pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

El primer paso es la valoración, que se considera clave en el proceso puesto que es la que nos aporta información tanto para formular diagnósticos, como a través de estos resultados e intervenciones^1,2,3.

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de recursos para afrontarlos⁴.

Se ha evidenciado que la Valoración geriátrica integral es una herramienta que permite diseñar precozmente estrategias de intervención puesto que no solo aborda los problemas médicos, sino que incluye la capacidad mental, aspectos sociales y psicológicos, la nutrición y riesgo de dependencia⁵.

Se ha definido paciente geriátrico al que reúne 3 o más de las siguientes características⁵:

-Edad superior a los 60 años, aunque algún país ha considerado los 75 años.

-Existencia de múltiples patologías relevantes.

-Presencia de enfermedad con características incapacitantes.

-Presencia de enfermedad o proceso patológico de tipo mental.

-Problemática social relacionada con su condición de salud.

La VGI consta de cuatro dimensiones: física, funcional, mental y social. Es un proceso dinámico y puede repetirse para detectar cambios u poder actuar en consecuencia⁴.

Sus objetivos son⁵:

-Mejorar la exactitud diagnóstica.

-Realizar mediciones objetivas de la funcionalidad física y mental y poder actuar con mayor precisión.

– Mejorar la calidad de vida.

-Conocer los recursos del paciente y su entorno social en relación a actividades que promuevan la salud.

-Reducir los ingresos tanto en hospitales como en instituciones, permitiendo que en el hogar se logren las mejores condiciones de vida.

– Conocer la situación del cuidador y sus problemas.

VGI Y EL MODELO DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

El sistema de valoración Marjory Gordon es una herramienta eficaz para la realización de una valoración enfermera. Marjory Gordon en los años sesenta describió los patrones funcionales de salud para enseñar la valoración y diagnósticos enfermos en la Escuela de Enfermería de Boston y los definió como «una configuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo»⁶.

Son once los patrones de salud y describen rodas las áreas del ser humano por ello han de ser entendidos como una relación mutua⁷. Son configuraciones de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano.⁷

Según M. Gordon, el principal objetivo de la valoración enfermera del anciano es “captar lo más acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la situación de salud que la persona esté viviendo en un momento determinado de su vida”⁷.

CASO CLÍNICO

Acudimos al domicilio de una anciana llamada Juana de 85 años que se encuentra sola porque su marido, que es quien la cuida de manera habitual ha ingresado en el hospital por romperse la cadera. No tiene familiares en la ciudad puesto sus dos hijos residen en Canarias.

Antecedentes personales:

HTA, bloqueo auriculoventricular con marcapasos, fibrilación auricular, dislipemia, obesidad, hipotiroidismo, incontinencia urinaria de urgencia, anemia por déficit de vitamina B12 e hierro.

Tratamiento:

Enalapril 5 mg (1-0-0)

Omeprazol 20 mg

Apocard / acetato de flecainida 100 mg (1/2-0-1/2)

Seguril / furosemida 40 mg (1-0-0)

Sintrom / acenocumarol 1 mg (7 mg a la semana, se toma el tto con la merienda)

Paracetamol  500 mg (si dolor)

 La paciente se encuentra realmente preocupada por el ingreso de su marido, no sabe cómo cuidar a él ni a sí misma. Solamente sale de casa a comprar el pan a la panadería que se encuentra al final de su calle. No se atreve a salir sola porque se despista muchísimo. Un día a la semana le encarga a una vecina que le realice la compra semanal. Sabe que pastillas toma porque tiene una chuleta, pero no para que sirve cada una.

• IMC: 32
• TA: 170/90
• Frecuencia Cardiaca: 95 lpm.
• Piel normo coloreada e hidratada.
• Exploración: INR = 1,8
• No presenta edemas en miembros inferiores.
• Índice de Barthel: 75 puntos
• Escala de Lawton y Brody: 3 puntos.
• Test de Pfeiffer: 5 puntos.
• Test de Barber: 6 puntos.
• Escala de Yesavage: 4 puntos.
• Escala de Norton: 15 puntos.
• Escala de Recursos Sociales de la OARS: gravemente incapacitada socialmente.

 VALORACIÓN CLÍNICO-FÍSICA

Patrón 1: Percepción / Control de la salud.

Paciente de 85 años que nos llama para ir a su domicilio por elevación de la tensión arterial y control del sintrom, se encuentra sola porque su marido está ingresado porque se rompió la cadera y le tienen que operar.  Sus antecedentes son: HTA, bloqueo auriculoventricular con marcapasos, fibrilación auricular, dislipemia, obesidad, hipotiroidismo, incontinencia urinaria de urgencia, anemia por déficit de vitamina B12 e hierro. Su tratamiento habitual:

Enalapril 5 mg (1-0-0)

Omeprazol 20 mg

Apocard / acetato de flecainida 100 mg (1/2-0-1/2)

Seguril / furosemida 40 mg (1-0-0)

Sintrom / acenocumarol 1 mg (7 mg a la semana, se toma el tto con la merienda)

Paracetamol  500 mg (si dolor)

Patrón 2: Nutrición.

Esta diagnosticada de obesidad puesto que mide 1´66m y pesa 84 kg. Cuando desde la consulta de atención primaria hace cuatro años se le dieron unas recomendaciones para disminuir el peso y reducir los alimentos con alto contenido en sal los siguió y perdió diez kilogramos. Sin embargo, refiere que desde que sus hijos se fueron a trabajar fuera de la ciudad se empezó a encontrar triste y dejó de seguir las pautas. Refiere que come de todo y variado, aunque en grandes cantidades y que estos días tras el ingreso de su marido ha abusado de comida preparada. No sabe la cantidad de líquidos que toma al día, pero refiere que no tiene sed. Ante la observación de piel y mucosas observamos que la tiene húmeda y rosada y no se observa signo del pliegue. Realizamos el test de Norton y obtiene una puntuación de 15 puntos por lo que hay un riesgo mínimo de úlcera por presión.

Patrón 3: Eliminación. 

Presenta incontinencia urinaria de urgencia. No presenta estreñimiento.

Patrón 4: Actividad /Ejercicio.

Desde que su marido está ingresado solamente sale a comprar el pan a la panadería que hay al final de su calle porque se despista y no sabe volver a casa. También, visita a su marido, pero no todos los días porque tiene que llamar a un taxi que la recoja debajo de sus casa. Antes del ingreso junto a su marido paseaba por el barrio. No tiene ningún problema respiratorio.

Presenta un grado leve de dependencia para las AVD, las tareas domésticas y los autocuidados.

Patrón 5: Sueño / descanso.

No presenta problemas para dormir, aunque refiere que últimamente se tiene que levantar tres o cuatro veces para miccionar y luego le cuesta conciliar el sueño.

Patrón 6: Cognitivo /Perceptual

Realizamos el Test de Pfeiffer y obtiene una puntuación de 5 puntos por lo que presenta deterioro cognitivo.  La paciente se muestra orientada en espacio y tiempo, aunque no se atreva apenas a salir de casa.

Presenta presbicia y lleva unas gafas para su corrección, su audición esta conservada.

Sabe más o menos explicar los problemas de salud que tiene, aunque no sabe concretar los nombres de las enfermedades. Le ocurre lo mismo con la medicación, sabe para que la toma pero no sabe concretar para que sirve cada pastilla. Tiene apuntado en una chuleta lo que se tiene que tomar al día y a primera hora del día dosifica la medicación en un pastillero.

Patrón 7: Autocontrol / Autoconcepto

Se le realiza la escala de depresión de Yessavage y obtiene cuatro puntos por lo que no tiene depresión. Está contenta con su vida aunque verse sola ante el ingreso de su marido le tiene muy preocupada porque se está dando cuenta que ella se encuentra muy limitada.

Patrón 8: Rol / Relaciones.

No posee una vida social muy activa. Vive con su marido y habla todos los días por teléfono con sus dos hijos porque están trabajando en Canarias. Desearía tener a sus hijos con sus respectivas familias más cerca para que le pudieran ayudar. Su hija esta intentando negociar con el trabajo para que le den unos días libres y poder visitar a sus padres y ayudarlo.

Patrón 9: Sexualidad / Reproducción.

Caracteres sexuales según la edad.

Patrón 10: Adaptación / Tolerancia al estrés.

Está preocupada por el ingreso de su marido y la lejanía de sus hijos porque se esta viendo desbordada por la situación. Además, tampoco se encuentra bien por la subida de la tensión arterial.

Patrón 11: Valores / Creencias.

No refiere alteraciones en el presente patrón.

VALORACIÓN FUNCIONAL

AVD: INDICE DE BARTHEL: La puntuación de grado de dependencia para las AVD es leve.

VALORACIÓN DE NECESIDADES   DE CUIDADOS BÁSICOS DE MASLOW

NECESIDADES DE OXIGENACIÓN

• APARATO RESPIRATORIO: 18 rpm. No existe dificultad para respirar ni ruidos respiratorios tampoco tos ni expectoración.
• APARATO CIRCULATORIO: Presenta una tensión arterial de 170/90 y una frecuencia cardiaca de de 95lpm. No presenta edemas y la piel esta hidratada y normocolorada. No fuma.

NECESIDADES DE INGESTA Y DE ELIMINACIÓN

• APARATO DIGESTIVO: Presenta un IMC de 30, es decir, es obesa. No sigue la dieta baja en sal e hipocalórica que se le recomendó. Últimamente se alimenta a base de comida preparada y no sabe la cantidad de agua que ingiere al día. Mucosas húmedas y rosadas. No tiene estreñimiento.
• APARATO URINARIO: incontinencia urinaria de urgencia, refiere que por la noche se tiene que levantar tres o cuatro veces para miccionar y a veces no llega a tiempo al baño.

NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y REPOSO

• HIGIENE Y AUTOCUIDADO: tiene aspecto físico cuidado refiere que se ducha todos los días.
• MOVILIDAD FISICA: antes del ingreso de su marido paseaba por el barrio todos los días con él, ahora no se mueve tanto porque se despista no porque no pueda.
• PATRON DEL SUEÑO: duerme peor últimamente por levantarse a ir al baño. No toma medicación para conciliar el sueño.
• ALTERACIÓN DEL BIENESTAR: dolor ausente.

NECESIDADES DE SEGURIDAD FISICA

• No sabe para qué sirve cada una de las pastillas que toma.

NECESIDADES DE SEGURIDAD PSÍQUICA

• No sabe que ocurrirá con ella de aquí en adelante porque presenta despistes en la calle que le imposibilitan salir prácticamente a ella. Está preocupada por la salud de su marido y por su situación. No presenta apoyo familiar cercano porque sus hijos viven en Canarias. Su hija está intentando que le den unos días en el trabajo para poder ayudar a sus padres. No puede ir a visitar todos los días a su marido porque el hospital está lejos de su casa y tiene que coger un taxi para llegar a este. A parte menciona que cuando visita a su marido se siente muy desprotegida y que en una de esas visitas se perdió en el hospital y que lo paso mal.

3. VALORACIÓN COGNITIVA Y AFECTIVA.

VALORACION GENERAL:

– Nivel de escolarización: estudios primarios.

– Profesión: peluquera jubilada.

– Historia familiar de demencia: desconocida.

– Antecedentes psiquiátricos: ninguno.

– Consumo de fármacos y tóxicos: consume los fármacos anteriormente citados.

– Motivo de la consulta: anciana que llama a consulta de atención primaria para el control del sintrom y porque refiere que tiene la tensión arterial alta. Nos solicita que acudamos a su casa porque no puede salir apenas de casa porque se desorienta.

– Orientación: ubicada en tiempo y lugar pero se desorienta al salir de casa.

– Quejas de deterioro de memoria: sobre todo cuando sale de su casa de despista y tiene lapsus importantes.

– Problemas de reconocimiento de familiares y amistades: no presenta.

– Lenguaje: fluido.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

ESCALAS

• Índice de Barthel: 75 puntos
• Escala de Lawton y Brody: 3 puntos.
• Test de Pfeiffer: 5 puntos.
• Test de Barber: 6 puntos.
• Escala de Yesavage: 4 puntos.
• Escala de Norton: 15 puntos.

4 . VALORACIÓN SOCIAL.

– Características personales: anciana casada y cobra una pensión de 1000 euros.

–Situación sociosanitaria: desfavorable por la ausencia de cuidador principal.

–Provisión de cuidados: se plantea derivar a servicios sociales y seguir valorándola.

– Características familiares: entorno social limitado debido a falta de cuidador principal y falta de red de apoyo.

–Características del entorno: vive en un cuarto piso con ascensor. La vivienda esta limpia y cuidada.

– Limitaciones y potencialidades: una vecina le realiza la compra desde que se ha quedado sola en casa. No tiene el apoyo de amigos.

– Uso de recursos: no puede hacer un uso adecuado de recursos por la falta del cuidador.

– Percepción subjetiva: refiere que tiene un futuro incierto.

Realizamos la valoración con la escala de Recursos Sociales de la OARS y nos indica que la paciente está gravemente incapacitada socialmente.

DIAGNÓSTICOS^8,9,10

1-Aislamiento social

Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.

-Aislamiento social (00053) r/c falta de red de apoyo m/p faltas de personas significativas de soporte (familia, amigos, grupos).

-Resultados (NOC):

Implicación social (1503): Indicadores: interacción con miembros de la familia, interacción con vecinos.

Soporte social (1504): Indicadores: refiere la existencia de personas que pueden ayudarlo cuando lo necesita, refiere tareas realizadas por otras personas.

-Intervenciones (NIC):

Aumentar los sistemas de apoyo (5440): Actividades:

            – Determinar el grado de apoyo familiar.

            -Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.

Apoyo emocional (5270): Actividades:

-Comentar la experiencia emocional con el paciente.
– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
– Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

2-Riesgo de caídas

Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

-Riesgo de caídas (00155) r/c edad e incontinencia urinaria

-Resultados (NOC):

Control del riesgo (1902): Indicadores: reconoce el riesgo, desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas.

Estado de seguridad: caídas (1912): Indicadores: número de caídas andando.

-Intervenciones (NIC):

Prevención de caídas (6490): Actividades:

Vigilancia: seguridad (6654): Actividades:

            -Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).

-Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
-Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.

3-Temor

Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro

-Temor (00148) r/c falta del cuidador principal m/p verbalización de la paciente.

-Resultados (NOC):

Control del miedo (1404): Indicadores: busca información para reducir el miedo, planea estrategias de superación efectivas.

-Intervenciones (NIC):

Apoyo emocional (5270): Actividades:

– Comentar la experiencia emocional con el paciente.
– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
– Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

Potenciación de la seguridad (5380):

            – Disponer un ambiente no amenazador.

– Mostrar calma.

4-Deterioro del patrón del sueño

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

-Deterioro del patrón del sueño (00095) r/c uso de medicación m/p alteración del sueño nocturno

-Resultados (NOC):

Descanso (3): Indicadores: tiempo de descanso, calidad de descanso.

Sueño (4): Indicadores: hora de sueño, eficiencia del sueño, sueño ininterumpido.

-Intervenciones (NIC):

Fomentar el sueño (1850): Actividades:

            – Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.

            – Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

            – Disponer siestecillas durante el día, si se indica, para cumplir con las necesidades del sueño.

CONCLUSIÓN

La longevidad que presenta España hace necesario que se potencie el uso de valoraciones geriátricas integrales para intentar evitar la menor dependencia posible  y la mayor calidad de vida posible.

BIBLIOGRAFÍA

1-Martínez Delgado MM. Estandarización de los cuidados de enfermería en los pacientes ingresados en un centro penitenciario. Rev Española de Enfermería Penitenciaria. Vol 16. Nº1 (2014)

2-Mesa García C. Plan de cuidados estandarizado en cirugía bariátrica. Nure Investigación, nº 20 , Enero-Febrero 2006

3-Bellido Vallejo JC, Lenínez Cobo JF. Proceso Enmermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderon y los lenguajes NNN. 1ºed. Jaén: Colegio de Enfermería de Jaén

4- Domínguez Ardila AM, García Manrique JG. Valoración geriátrica integral.  ATEN FAM. 2014 21(I)

5- D´Hyver de las Deses. Valoración geriátrica integral. Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.60 no.3 Ciudad de México may./jun. 2017

6-Gordon M. Diagnóstico de enfermería. Proceso y Aplicación. 3ª ed., Madrid: Mosby – Doyma Libros; 1996.

7-Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10ª ed., Barcelona: Elsevier, 2003

8- Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2º ed. Elsevier. 2013

9- Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5ª ed. Madrid. Elsevier. 2013

10- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados enfermería (NOC) 4ª ed. Madrid. Elsevier. 2013