Valoración geriátrica integral

Valoración geriátrica integral

Autor principal: Carlos Soler Allué

Vol. XV; nº 12; 598

Integral geriatric assessment

Fecha de recepción: 17/03/2020

Fecha de aceptación: 15/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 598

Autores: Carlos Soler Allué, enfermero de quirófano, Hospital San Jorge de Huesca, España.

Sandra Soler Allué, residente Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital San Jorge de Huesca, España.

Oihana Arrazola Alberdi, enfermera de quirófano, Hospital San Jorge de Huesca, España.

María Saz Pardo, enfermera del servicio de urgencias, Hospital San Jorge de Huesca, España.

Resumen: se presenta el caso de Josefa, una paciente ingresada en la planta de neurología debido a un accidente cerebrovascular (ACV) de tipo isquémico. Como resultado de este ACV Josefa presenta hemiparesia derecha y disartria. El servicio de neurología solicita valoración a geriatría. Se realiza una valoración geriátrica integral atendiendo a las esferas: funcional, cognitiva y social. Se utilizan las principales escalas de valoración aceptadas en España para estas esferas. Por último se obtienen los resultados de estas escalas y se diseña un plan de actuación para esta paciente. La VGI supone por tanto un método de trabajo útil para enfermería, que permite individualizar los cuidados, cuantificar incapacidades y proporcionar el nivel asistencial más adecuado a cada paciente.

Palabras clave: valoración, geriatría, escalas.

Abstract: The case of Josefa, a patient admitted to the neurology plant due to an ischemic stroke (CVA), is presented. As a result of this ACV Josefa presents right hemiparesis and dysarthria. The neurology service requests valuation to geriatrics. A comprehensive geriatric assessment is carried out according to the functional, cognitive and social spheres. The main valuation scales accepted in Spain are used for these areas. Finally, the results of these scales are obtained and an action plan is designed for this patient. VGI is therefore a useful working method for nursing, which makes it possible to identify care, quantify disabilities and provide the most appropriate level of care for each patient.

Keywords: valuation, geriatrics, scales.

Josefa es una paciente ingresada en la planta de neurología debido a un accidente cerebrovascular (ACV) de tipo isquémico, se ha decidido no instaurar tratamiento fibrinolítico. Como resultado de este ACV Josefa presenta hemiparesia derecha y disartria. El servicio de neurología solicita valoración a geriatría.

En primer lugar se rellenan una serie de datos generales (domicilio, familiar de contacto, fecha de ingreso en el hospital y personas que realizan la valoración), antecedentes, tratamiento previo al ingreso, motivo de ingreso y otros diagnósticos posibles.

Datos generales:

Domicilio: XXXXXXXX Familiar: XXXX hija de la paciente, número de contacto XXXXXXXX

Fecha de ingreso: 05/01/2019

Valoración: Geriatra/ GUE (graduado universitario en enfermería)/ Trabajador social.

Antecedentes: No alergias conocidas. HTA (Hipertensión arterial), IVC (insuficiencia venosa crónica), broncopatía crónica, cardiopatía isquémica, artrosis.

Tratamiento previo: Minitran 10mg de 9 a 21h, pantoprazol 20 mg (1-0-1), valsartan/hidroclorotiazida (1-0-0), acenocumarol (según pauta), Foster 100/6 (2-0-2). Oxigeno domiciliario.

Motivo de ingreso: Ictus lacunar motor puro izquierdo.

Otros diagnósticos: Neumonía, síndrome confusional agudo, estreñimiento, disfagia.

Tras estos datos, se comienza con la valoración funcional, las escalas utilizadas son la de Barthel (se tiene en cuenta la valoración previa y la actual) para valorar las ABVD, la escala de Norton para el riesgo de úlceras por presión y el MNA para el estado nutricional.

En la escala de Barthel la recogida de información se realizará a través de la observación directa y entrevista a la paciente. La puntuación total se calcula sumando la puntuación elegida para cada una de las actividades básicas.

ESCALA MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT (MNA)

La escala MNA que se utiliza es la versión reducida, la MNA- SF. Se divide en dos partes, la primera corresponde al cribado y la segunda a la valoración nutricional. Una puntuación mayor o igual a 11 en la primera parte indica que el estado nutricional es satisfactorio y no es necesario realizar la segunda parte. Por el contrario, una puntuación menor o igual a 10, indica la necesidad de llevar a cabo el MNA en su totalidad; en este caso se suman las puntuaciones obtenidas en las dos partes que conforman el MNA.

Test de cribaje:

a) Pérdida de apetito: sin anorexia (2 puntos)
b) Pérdida reciente de peso: sin pérdida de peso (3 puntos).
c) Movilidad: de la cama al sillón (0 puntos).
d) Enfermedad aguda o estrés psicológico en los últimos tres meses: si (0 puntos).
e) Problemas neuropsicológicos: síndrome confusional agudo (1 punto).
f) IMC: IMC= 23 (3 puntos).

TOTAL= 9 puntos. Es necesario continuar con el MNA.

Evaluación:

Mayor o igual a 11 puntos: se descarta malnutrición. No es necesario continuar con el MNA.
Menor o igual a 10: posible malnutrición. Continuar MNA.

g) Vive independiente en su domicilio: no (0 puntos).
h) Toma más de tres medicamentos/ día: no (1 punto).
i) Presencia de úlceras cutáneas: no (1 punto).
j) Comidas completas/ día: 3 comidas (2 puntos).
k) Consume el paciente: productos lácteos 1 vez/semana: si

huevos o legumbres 1 o 2 veces/ semana: si

carne, pescado, aves diariamente: si

sies: 1 punto

l) Consume frutas o verduras al menos 2 veces/día: si (1 punto).
m) Vasos de líquido al día: menos de 3 (0 puntos).
n) Forma de alimentarse: necesita ayuda (0 puntos).
o) Considera el paciente que está bien nutrido: sin problemas de malnutrición (2 puntos).
p) Como encuentra el paciente su estado de salud en relación con otras personas: peor (0 puntos).
q) Circunferencia braquial: CB mayor de 22 (1 punto).
r) Circunferencia de la pantorrilla: CP mayor de 31 (1 punto).

TOTAL: 17 puntos. Riesgo de malnutrición.

OTROS: MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN- VISCOSIDAD (MECV-V)

Identifica la viscosidad y volumen necesarios para una deglución segura y eficaz. La exploración de la deglución con alimento se realiza con volúmenes crecientes (3, 5, 10, 15 y 20 cc) y en texturas pudding, néctar, líquida y sólida (galleta), valorando el paso del alimento a la hipofaringe, la penetración y la aspiración, tanto sintomática como silente, así como la capacidad del paciente para liberar los residuos de la vía respiratoria. Durante la exploración podemos además introducir cambios en la postura cervical o maniobras de compensación para valorar su eficacia en la reducción de los signos de disfagia (1).

Resultado: MECV-V positivo. Tolerancia a líquidos con espesante y agua gelificada.

Se sigue de la valoración cognitiva, para esta área se utiliza la escala de la Cruz Roja y el test de Pfeiffer.

La escala de la Cruz Roja (desarrollada en el Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid) se compone de dos subescalas: física y mental. Califica en forma de estadios o grados de incapacidad, desde el «0» (normalidad) hasta el «5» (máximo grado de deterioro).

El test de Pfeiffer detecta la existencia y el grado de deterioro cognitivo. Este cuestionario explora la memoria a corto y largo plazo, la orientación, la información sobre los hechos cotidianos y la capacidad de cálculo.

-Grado 3 Escala Cruz Roja: Alteraciones de la memoria y de la orientación. Trastornos evidentes del comportamiento. Graves dificultades para el autocuidado. Incontinencia.

-3 errores en la escala Pfeiffer: deterioro cognitivo leve.

Se valora la situación social y la situación del cuidador principal, no se utiliza ninguna escala en concreto. Se obtiene información sobre el estado civil del paciente, sus recursos económicos, las prestaciones que recibe, la figura del cuidador (si la tiene) y características de la vivienda o lugar donde reside.

Josefa es viuda, reside con su hija y la familia de esta en Huesca. Su domicilio está adaptado y percibe prestación de dependencia. No recibe servicio de ayuda a domicilio (SAD). Su hija es la cuidadora principal, comparte esta tarea con el cuidado de un hijo adolescente y las labores del hogar, fuera del domicilio no realiza actividad laboral. No existe rotación familiar para el cuidado de Josefa, pero su hija cuenta con la ayuda de su hijo mayor (es enfermero) que aunque trabaja fuera del domicilio, es el quien acude con su abuela a las citas médicas y el que realiza actividades lúdicas con Josefa (salir a pasear, o tomar algo en una terraza).

En este caso, en el área funcional estaríamos ante una paciente con una puntuación en la escala de Barthel de 0, un Norton de 11, y un MNA de 17. Además debido al ictus que ha sufrido se realiza el método de exploración clínica volumen-viscosidad con un resultado positivo. Es decir, Josefa es una persona dependiente, con alto riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) y riesgo de malnutrición, con una alimentación basada en líquidos con espesante y agua gelificada. En el área cognitiva, la escala de la Cruz Roja ha obtenido un grado 3 y en la escala de Pfeiffer 3 errores. Lo que pone de relieve un deterioro cognitivo leve. Para el área social no se utilizan escalas de medida como tal, pero mediante una serie de preguntas se valora la situación conyugal, entorno de convivencia, prestaciones que recibe la persona y figura del cuidador principal (si la tiene). Josefa es viuda pero tiene un buen entorno social, convive en su propio domicilio con su hija y familia. Percibe además una prestación de dependencia. Según el fenotipo de Fried la paciente sería una anciana frágil, al cumplir 4 de los 5 criterios necesarios (baja energía o «agotamiento», lentitud en la movilidad, debilidad muscular y baja actividad física). Esta VGI permite conocer la situación del paciente desde un punto más allá del funcional, y poder realizar un plan de actuación.

Tras la valoración se realiza una lista de los problemas activos:

-Ictus lacunar con hemiparesia derecha.

-Sedestación con grúa y no mantiene bipedestación.

-Riesgo alto de desarrollar UPP.

-Disfagia (MECV-V positivo) tolera líquidos con espesante y agua gelificada. Riesgo de malnutrición.

-Estreñimiento.

-Deterioro cognitivo leve.

Por último se elabora el plan de actuación:

Plan terapéutico: tratamiento médico.
Plan de cuidados: suplencia para las ABVD. Prevención UPP, dieta triturada y espesantes para líquidos, sedestación con grúa. Valoración de deposiciones.
Intervención social: la paciente cuenta con una red de apoyo informal sólida. Su hija es la cuidadora principal y cuenta con la ayuda de su hijo. Se aconseja el alta a domicilio, con la recomendación de un centro de día para la descarga de la cuidadora principal. En este caso la opción del centro de día es descartada de forma taxativa por la familia, no quieren que exista una desconexión de su madre con la casa familiar, lugar donde ha vivido durante tantos años.

Esta VGI aborda las áreas funcional, cognitiva y social desde un enfoque interdisciplinar. En la planta de traumatología se realiza de forma sistemática a todos los pacientes mayores de 65 años independientemente de la patología traumatológica que les ha llevado al hospital, pero en el resto de servicios es necesaria una hoja de consulta al servicio de geriatría para que esta valoración sea realizada. Los tres profesionales (facultativo/a especialista en geriatría, enfermera/o y trabajador/a social) que participan en esta valoración tienen una entrevista conjunta con el paciente, siendo la persona el centro de todos ellos. El principal inconveniente de esta VGI es que el área emocional no es valorada, por lo que no permite una actuación directa. En el área funcional se obvian las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) para lo que se podría emplear el test de Lawton y Brody y tampoco las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). Los profesionales se centran únicamente en las ABVD y en los cuidados necesarios para suplirlas. En situaciones especiales (como el caso expuesto) sí se emplean escalas específicas adaptadas a la persona, como el MECV-V en los pacientes que han sufrido un ictus.

El área cognitiva valorada con dos escalas (Pfeiffer y escala de Cruz Roja) cubre de forma completa este campo. Sin embargo en el área social existe una ausencia de métodos de valoración específicos, empleándose únicamente preguntas abiertas y la observación directa de la situación y el entorno familiar. La valoración social podría ser mejorada utilizando la escala de Oars o Barber que abarca también otras cuestiones como relaciones familiares y sociales. La escala de Zarit podría perfeccionar la valoración del área social, en el caso de su aplicación en el hospital sería más útil la escala de Zarit reducida. Además se podría clasificar a los ancianos como frágiles utilizando el fenotipo de Fried.

La VGI permite diseñar una lista de problemas activos en el paciente de la que deriva un plan de actuación. En el caso de Josefa, es enfermería la encargada de ejecutar las actividades del plan en el medio hospitalario: suplencia en las ABVD mediante el aseo y vestimenta corporal, la sedestación con grúa, controlar las deposiciones para prevenir el estreñimiento, prevención de las UPP mediante la utilización de ácidos grasos hiperoxigenados y apósitos, además de garantizar una dieta triturada y espesar los líquidos. Debido a la red de apoyo informal de la paciente el equipo interdisciplinar que ha realizado la VGI ha optado como opción de elección el alta a domicilio, la familia ha denegado el centro de día como descarga de cuidados para la figura principal de estos. Por tanto una vez dada de alta la paciente, el equipo de atención primaria deberá realizar un seguimiento no solo de la paciente, sino también de la sobrecarga de la cuidadora principal.

La VGI supone por tanto un método de trabajo útil para enfermería, que permite individualizar los cuidados, cuantificar incapacidades y proporcionar el nivel asistencial más adecuado a cada paciente. La falta de tiempo y no contar con las herramientas necesarias son las razones para no integrar la VGI a la praxis regular. Martin et al. afirman que no se dispone de suficiente evidencia para recomendar la aplicación sistemática de la VGI a la población general de personas mayores en nuestro medio. Su aplicación y contenido deben ser individualizados y ha de incluir el manejo de los problemas tras la valoración (2).

Bibliografía

Clavé P, Arreola V, Velasco M. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea funcional. Aspectos de interés para el cirujano digestivo. Revista Española de cirugía. [revista en Internet] 2007 [consultado 16 de marzo de 2019]; 82 (2): 59-136. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-diagnostico-tratamiento-disfagia-orofaringea-funcional–13108831
Martin I, Gorroñogoitia A. Efectividad de la valoración geriátrica integral en Atención Primaria. Portal de Mayores. Madrid [Internet] 2009 [consultado 12 de febrero de 2019]; 92. Disponible en: http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/martin-efectividad-01.pdf