Valoración integral enfermera en ancianos
Autora principal: Roxana Nica Burghiu
Vol. XVIII; nº 7; 333
Comprehensive nursing assessment in the elderly
Fecha de recepción: 26/02/2023
Fecha de aceptación: 12/04/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 333
Autor principal:
Roxana Nica Burghiu. Graduado en Enfermería. Zaragoza. España
- Coautores:
Beatriz Viar Olivito Graduado en Enfermería. Zaragoza. España
Sara Abdel Jalil Moros. Graduado en Enfermería. Zaragoza. España
María Castañosa Mombiela. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España
Irene Insa Funes. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España
Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España
Isabel Benito Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen: Según la OMS, España en el 2050 será uno de los países más envejecidos del mundo, superando el 40% de su población mayor de 60 del total sanitario, el ministerio de sanidad calcula que más del 50% se dedica a pacientes envejecidos y crónicos, la mayor parte destinándose a las agudizaciones de estas patologías.
Una valoración enfermera integral se hace fundamental a la hora de controlar estos gastos y además ayuda a aumentar la esperanza de vida y la calidad de vida de esta población.
Palabras clave: envejecimiento, deterioro, escalas, evaluación.
Abstract: According to the WHO, in 2050 Spain will be one of the oldest countries in the world, exceeding 40% of its population over 60. Of the total healthcare, the Ministry of Health estimates that more than 50% is dedicated to elderly patients and chronic, most of them being used for exacerbations of these pathologies.
A comprehensive nursing assessment is essential when it comes to controlling these expenses and also helps to increase the life expectancy and quality of life of this population.
Keywords: aging, deterioration, scales, evaluation.
Entrevista
La paciente viene a la consulta para una revisión de tensión arterial, control de peso y de glucemia. Es una paciente de 85 años, diabética desde hace un año y con obesidad. No es fumadora.
Viene acompañada de su hija , porque no se fía de salir sola a la calle, por su falta de estabilidad. Me cuenta que tiene una antigua fractura de cadera de hace 20 años, y las rodillas “no le van tan bien como antes”.
Parece una persona limpia, viene arreglada y ha sido muy puntual. Presta mucha atención a mis preguntas y explicaciones, y responde siempre ella. Noto que tiene preocupación por su bienestar y se interesa, aunque tiene dudas tanto en ciertos aspectos de su salud como en aspectos de su tratamiento.
Primeramente, le pido que suba a la báscula, pero solo ha disminuido en medio kilo su peso. Ella me explica que empezó la dieta que le dio mi compañera el mes pasado, y aunque no la ha seguido todos los días del mes, sí que tiene en mente el empezar a cumplirla estrictamente. Le animo a seguir este pensamiento, y le recalco la importancia de perder peso para evitar complicaciones de su enfermedad.
Medimos a continuación la tensión arterial, y le sale 130/85 mmHg. En los antiguos controles vemos que salía mucho más alto, y ella dice muy orgullosa que está comiendo con menos sal, una acción que felicito al ver tales cifras.
Seguidamente le hago el test de la glucemia, y le sale 120 mg/dl. Me enseña sus controles, y más o menos llevan esas cantidades. Algún día como el domingo se le suben un poco más, y le aconsejo que se acuerde de adaptar la dosis de insulina a los valores de glucemia.
Aprovecho a revisar también los pies de la paciente, para ver su estado. La mayoría de las personas con pie diabético presentan enfermedad arterial periférica. La isquemia y la infección pueden estar presentes también. Entonces observamos si hay enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades en el pie, presión plantar elevada, callos plantares, úlcera previa en el pie, amputación previa de la extremidad inferior, tiempo de evolución de la diabetes, mal control glucémico (HbA1c >9%), y mala visión y hábito tabáquico. Miramos la neuropatía con:
- Monofilamento: realizamos el test se realiza con el monofilamento 5,07 SWM (10 g) presionando en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), y base del primer, tercer y quinto metatarsiano. El test se considera positivo cuando al menos hay un punto insensible, pero no tiene insensibilidad.
- Diapasón o biotensiómetro: medimos la sensación vibratoria. Todo bien.
- Enfermedad vascular periférica: índice tobillo-brazo (ITB) con esfigmomanómetro, sale 1,0.
- Deformidades en el pie, presión plantar elevada, callos plantares: no tiene.
- Tiempo de evolución de la diabetes (10 años): un año de evolución.
- Mal control glucémico (HbA1c >9%): tiene ciertas alteraciones en los índices glucémicos, pero la HbA1c sale en un rango normal.
- Mala visión: ligera presbicia y miopía.
- Hábito tabáquico: no fuma.
- Tipo de calzado: como no ha tenido ulceración, puede usar calzado habitual (bien ajustado, de calidad).
Ante la presencia de varias patologías se decide realizar una valoración integral, por lo que pedimos la colaboración de la paciente para contestar a una serie de preguntas. Responde encantada al ver el trato y la disposición de atención. La acompañante tampoco refiere problemas de tiempo.
Justificación del Modelo de valoración elegido
Para realizar una valoración integral de nuestro paciente hemos elegido los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. Elegimos el modelo de Gordon como método de valoración, ya que nos permite llevar a cabo una valoración integral desde el punto de vista funcional. Nos permite además realizar una estimación de la situación de salud de la paciente.
Existen 11 Patrones con una estructura diseñada para valorar cada uno de los aspectos de salud que afectan al individuo. Estos patrones se caracterizan por conducir de forma lógica al diagnóstico enfermero, contemplar al paciente de forma holística y recoger toda la información necesaria del paciente, familia y entorno.
Fuentes de información y metodología
Para reunir la información específica se ha utilizado como principal fuente a la paciente y su familia, así como otros métodos complementarios tales como la historia clínica del paciente, los informes hospitalarios, la observación y la valoración física, psíquica y social del paciente.
Escalas valoración
A continuación detallamos el nombre de las escalas de valoración utilizadas y el resultado de la misma. Para ver la información completa consultar anexos.
1.- Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria. Resultado D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional
- Escala de depresión geriátrica de Yesavage (Versión reducida ).
Resultados: 0 – 5 : normal
- Cuestionario de Pfeiffer 4 errores:
Leve deterioro cognitivo.
- Mini examen cognitivo de Lobo.
Puntuación total 24/35. Al ser mayor de 65 años la paciente, esta puntuación no supone un deterioro cognitivo para la misma.
- Escala de valoración del deterioro cognitivo Blessed.
Puntuación total: 3.5 Resultado NO deterioro mental
- Escala de valoración socio-familiar de Gijón (versión original de García-González JV y Díaz-Palacios E)
Resultado total: 10-16 puntos, riesgo social intermedio.
- Escala de Norton
Obtiene una puntuación de 20 por lo que no hay casi riesgo de LPP.
Valoración por Patrones funcionales según Gordon
- Percepción y manejo de la salud.
- Hábitos higiénicos: no vemos alteraciones, es una persona limpia y arreglada
- Ninguna alergia
- Se interesa por su salud, por su enfermedad (diabetes), controla bastante bien la medicación y es responsable en su nutrición. Se vacuna periódicamente de la gripe y acude a sus citas con los profesionales de salud.
- Déficit cognitivo leve, sin deterioro mental
- El paciente es consciente de pequeñas fallas de memoria, sin embargo, considera que no tiene peor salud que las demás personas de su edad.
- Historia previa de cirugía de reemplazo total de cadera.
- Como antecedentes de caídas, presenta traumatismos antiguos, pero poco relevantes.
- Nutrición
- Tiene un peso de 84 Kg, presentando un buen estado nutricional y conserva el apetito.
- En cuanto a la alimentación sigue una dieta rica en carnes. Cuando le diagnosticaron diabetes disminuyó el consumo en azucares por lo que sigue bastante estrictamente con la prescripción de una dieta hipocalórica y baja en azucares.
- No refiere dificultad para masticar ni para deglutir a pesar de que le falten piezas dentarias. La paciente usa prótesis dentaria.
- Al valorar el estado de la piel y de las mucosas, se observa que las mucosas están húmedas y rosadas. La piel es blanca con el rostro bronceado, no está muy arrugada, aunque presenta efélides hipercrómicas generalizados en tronco y miembros. La humedad de la piel está conservada y no presenta signo del pliegue. Las uñas están en buen estado con el lecho ungueal rosado.
- Eliminación
- Micciona sin ningún problema, con orina de color y cantidad normal. Se levanta por la noche dos o tres veces para ir al servicio pero es continente.
- Las heces son normales y formadas con estreñimiento ocasional.
- El libido es normal para su edad.
Patrón 4. Actividad/Ejercicio
- El paciente es independiente para las AVD, aunque para la movilidad y los autocuidados necesita una ayuda mínima.
- El nivel de ejercicio que realiza es mínimo
- No presenta problemas respiratorios.
Patrón 5. Sueño/descanso
- La paciente no requiere medicación para conciliar el sueño y aparentemente no tiene problemas para dormir.
- Refiere dolor en articulaciones y presencia de edemas en los miembros inferiores que en un futuro pueda crearle problemas y afectar su descanso.
Patrón 6. Cognitivo/Perceptual
- Se muestra orientada en espacio y tiempo.
- Presenta acomodación para la visión de cerca (presbicia) y para lejos (miopía). Con refracción óptica. No presenta estrabismo. Las conjuntivas están húmedas y levemente congestivas. Su reflejo fotomotor está levemente disminuido.
- Sus orificios nasales se mantienen permeables y para su edad la audición está aparentemente conservada.
- Se le realiza el test de Pfeiffer. La puntuación es de 4 lo que nos indica que su estado cognitivo presenta un leve deterioro por lo que se le realiza el examen minicognitivo de lobo para estar más seguros. Allí su puntuación es de 24 lo que nos indica que para su edad la paciente presenta un estado cognitivo normal.
Patrón 7. Autopercepción/autoconcepto
- Se le realiza la escala de depresión de yassavage (abreviado). La puntuación es de 3 sobre 15.Por lo que indica que no tiene depresión.
Patrón 8. Rol/Relaciones
- Viuda desde hace 10 años, con una actividad social adecuada. Buena relación con sus tres hijos, nietos, amigos y vecinos. Toda la familia puede asistirla en la enfermedad y se reúnen frecuentemente.
Patrón 9: Sexualidad/Reproducción
- Caracteres sexuales según la edad.
Patrón 10: Adaptación /Tolerancia al estrés
- Se siente bien con su vida. Sigue con sus tareas cotidianas.
Patrón 11: valores/creencias
- No refiere alteraciones en el presente patrón
Tras la recogida de los datos, el siguiente pasos es el diagnóstico . Para ello, se pone en marcha el juicio clínico, en donde a través del análisis de datos y elaboración de inferencias e hipótesis, formulamos los problemas detectados. Para ello, nos ayudamos de la taxonomía NANDA.
Diagnósticos Enfermeros.
Reales:
- 00001 Desequilibrio nutricional por exceso r/c . aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p obesidad
- 00126 Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información m/p verbalmente
De Riesgo:
- Riesgo de caídas R/C disminución de fuerza en miembros inferiores y alteración del equilibrio.
De Salud:
- Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162) r/c enfermedad m/p Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas.
Ver anexo
Bibliografía
- NANDA international. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2012-2014.
- Álvarez-Suárez José-Luis et al. Manual de valoración de patrones funcionales. Servicio de salud del principado de Asturias. Gijón, 2010.
- Amaya-Baro María-Luisa et al. Diabetes Mellitus Tipo I: Plan de cuidados. Junta de Andalucía.
- Katz S et al. Studies of illness in the age: the index of ADL a standarized measure of biological and psycosocial function. JAMA 1963, 185: 914-919.
- Martínez-de-la-Iglesia J et al. Versión española del cuestionario de Yesavage abreviado (GDS) para el cribado de depresión en mayores de 65 años: Adaptación y validación. Medifam. 2002; 12: 620-30.
- Martínez-de-la-Iglesia J et al. Adaptación y validación al castellano del cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años. Med Clin (Barc) 2001; 117(4): 129-34.
- Mini-Examen Cognoscitivo. Versión española del Mini-Mental Status Examination de Folstein et al (1975). Validado por Lobo et al (1979-94)
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- Norton D. Norton revised risk scores. Nursing Times 1987;83 (41):6