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Valoración y seguimiento enfermero en paciente paliativo. A propósito de un caso

Valoración y seguimiento enfermero en paciente paliativo. A propósito de un caso

El papel que enfermería tiene en los cuidados paliativos es complejo debido a que requiere de una serie de habilidades adquiridas con el tiempo y formación específica.

Autora:

Sofía Maestro Cebamanos (Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria, Lérida)

Resumen

El papel que enfermería tiene en los cuidados paliativos es complejo debido a que requiere de una serie de habilidades adquiridas con el tiempo y formación específica.

La decisión de descartar el uso de una intervención médica queda definida como “la limitación del esfuerzo terapéutico” también lo es la retirada de un tratamiento puesto en funcionamiento. Hay profesionales que a pesar de saber que es poco probable que funcione, inician tratamientos por si pudieran tener éxito y luego se suspenden por que al menos “ nos deja la tranquilidad de haberlo intentado”, todo esto es necesario con un consentimiento expreso del paciente.

El hecho de tener que negar a ciertos tratamientos curativos no ha de suponer dejar de realizar intervenciones enfermeras orientadas al cuidado del paciente. La estrategia de los cuidados paliativos tienen aquí una función primordial.

Durante el proceso hacia la muerte pueden ocurrir una seria de urgencias en las últimas 48h las cuales son irreversibles y el tratamiento se ha de dirigir de manera urgente hacia la liberación del dolor y los síntomas concomitantes.

Se expone a continuación un caso clínico real de un paciente terminal que vivió una urgencia médica de broncoaspiración.

Palabras clave: paliativos, paciente terminal, cuidados final de vida.

Keywords: palliative, terminal patient, final life care.

Abstract

The role that nursing plays in palliative care is complex since it requires a series of skills that are acquired over time and with specific training.

The decision to rule out the use of a medical intervention is defined as “the limitation of therapeutic effort” is also the withdrawal of a treatment put into operation. There are professionals who despite knowing that it is unlikely to work, start treatments in case they could succeed and then suspend because at least «it leaves us the peace of mind of trying», all this is necessary with the express consent of the patient.

The fact of having to deny certain curative treatments should not imply stopping nursing interventions aimed at patient care. Palliative care strategy has a primary role here.

During the process towards death, a series of emergencies can occur in the last 48 hours, which are irreversible and the treatment must be directed urgently towards the release of pain and concomitant symptoms.

A real clinical case of a terminal patient who experienced a medical emergency of bronchoaspiration is presented below.

Exposición del caso

Paciente que sufre caída casual en su domicilio con traumatismo craneoencefálico pero sin pérdida de conciencia (en tratamiento con antiagregantes) sobre las 22:00h. No posee náuseas ni vómitos u otra clínica asociada.

Refieren él y la familia que desde hace varias semanas presenta aumento de torpeza y diversas caídas (ya tenía una hemiplejia izquierda residual pero caminaba con bastón).

Se realiza TAC que muestra lesión intracraneal de gran tamaño, compatible con neoplasia (Glioblastoma).

Exploración: Glasgow 15 puntos, consciente, orientado en persona y espacio, no sabe la fecha exacta pero sabe mes y año.

Se explica a paciente, esposa e  hijo sobre el diagnóstico del paciente, con pronóstico de la enfermedad, así como las opciones terapéuticas. Deciden de forma preliminar que no quieren cirugía, no quieren sufrir (lo dice el paciente y la familia) toman la decisión de continuar con tratamiento paliativo. La mujer del paciente muestra una conducta sobreprotectora  hacia el enfermo.

Orientación Diagnóstica

Neoplasia maligna, Glioblastoma multiforme.

Tratamiento y recomendaciones al  Alta:

-Dexametasona 4mg cada 12h

-Levetiracetam 1000mg cada 12h

Visita domicilio 1ª Valoración

Paciente derivado por urgencias de paliativos para valoración, seguimiento y control sintomático. Diagnosticado en las últimas 24h de un tumor cerebral maligno al presentar caída con TCE (traumatismo craneoencefálico).El paciente conoce diagnóstico y pronóstico, no desea visitas en el hospital ni tratamiento oncológico activo. La mujer del paciente es la cuidadora principal también cuida a su madre de 98 años en el domicilio de ambos.

En la llegada el paciente se muestra consciente, orientado,  tranquilo y colaborador. Hemiplejia izquierda no problemas de comunicación. Continente mixto, no estreñimiento, no edemas, no disnea, no tos. No dolor. No anorexia ni caquexia. Semiindependiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Esposa impactada por la situación y las cargas familiares que ya tiene en el domicilio (hijo con problemas psicológicos y madre de 100 años).Ha iniciado tratamiento  ayer por la noche con Fortecortin 4mg cada 12h y Kepra 1000 cada 12h. No somnolencia.

Plan:

– Seguimiento y control sintomático.

– Cesión de ayudas técnicas, silla de  baño y silla de ruedas.

– Coordinación con Psicóloga del equipo de primaria

Exposición del caso en contexto de urgencia

Recibimos llamada por parte de la familia por episodio de crisis convulsiva de forma espontánea, coincidiendo postíngesta. Disnea, aumento de ruidos respiratorios, no reactivos, pérdida vía oral.

Se informa a la familia por parte del facultativo posible episodio neurológico y probable bronco aspiración secundaria.

Exploración física:

TA: 80/70 mmhg, SpO2 (pulsioximetria): 83 %, Frecuencia respiratoria: 35 rpm,  Frecuencia cardíaca: 156ppm, temperatura: 38,9ºC

Dado estado general del paciente y enfermedad de base, se decide de forma conjunta con la familia no derivación hospitalaria y tratamiento exclusivo control sintomático. Mal pronóstico a corto plazo.

La mujer y cuidadora principal se muestra muy nerviosa, confusa  con dudas acerca de la decisión de no derivar al paciente, su hijo la ayuda a mantener la calma.

Bajo prescripción médica: ICSC (infusor continuo subcutáneo) 30mgr de midazolam, 10mg de cloruro mórfico, 3 ampollas de busca pina + ampolla de haloperidol  durante 24horas.Cargado para dos días. Cambio el día 24. Dosis extras midazolam 5mgr.

Se realiza en el contexto del caso anteriormente descrito la valoración enfermera para realizar plan de cuidados según sus necesidades actuales:

Valoración de enfermería según necesidades de Virginia Henderson

  • Necesidad de Respirar

Paciente con dificultad respiratoria con una taquipnea de 35 rpm y una saturación de 83%02 con presencia de tiraje respiratorio evidente y uso de musculatura accesoria.

  • Necesidad de nutrición e hidratación

Paciente con peso de 80kg y mide 1,78cm. Sigue dieta baja en sal con textura de tipo triturada  con independencia para comer por sí mismo. Buena ingesta de líquidos .La mujer expresa que la textura de la comida que  realiza  es de tipo túrmix porque tiene dificultad en la deglución.

Hoy ha comido pollo deshuesado sin estar triturado explica la mujer pero ha deglutido mal un trozo con ataque de tos.

  • Necesidad de eliminación

Buen hábito deposicional  pero con tendencia al estreñimiento  (usa laxantes de manera rutinaria).Micciones frecuentes con buen aspecto y sin clínica acompañante.

  • Necesidad de movimiento

Tiene una hemiplejía izquierda debido a un ACV pasado  y en la deambulación tiene marcha parética con necesidad de uso de caminador  y ayuda de otra persona en cuestas pronunciadas. Pero hace unas semanas que sufre caídas y tropiezos frecuentes siendo poco capaz de realizar de manera autónoma desplazamientos.

  • Necesidad de descanso y sueño

Toma tratamiento para dormir (noctamid 1mg) siendo este efectivo sin interrupciones durante la noche en su sueño. A las tardes también realiza siesta de 30min.

Hoy está con somnolencia acusada desde por la tarde, reacciona a estímulos pero únicamente de tipo doloroso.

  • Necesidad de vestirse/ desvestirse

Semiindependiente para poder ponerse la ropa, con dificultad para colocarse camisas y pantalones

  • Necesidad de termorregulación

Presenta  fiebre de 38,9ºC desde esta tarde, con sudoración profusa, que no cede con antitérmicos.

  • Necesidad de higiene y protección de la piel

Higiene correcta de mucosas con buena hidratación de la piel que actualmente se encuentra caliente y sudorosa

  • Necesidad de evitar peligros

No es consciente de la situación de la que padece actualmente, está en estado de somnolencia/estupor. No responde a las órdenes verbales, motora pero si respuesta ocular.

  • Necesidad de comunicarse

Dificultad en la expresión de sentimientos pero se entiende el habla. Desde el  Ictus sufrido hace 6 años ha perdido el interés por la relación con el entorno. ”Le cambió el carácter desde entonces, pero es capaz de hablar con esfuerzo” explica su mujer que es la cuidadora principal.

  • Necesidad de vivir según sus creencias y valores

No cree en ninguna religión.

  • Necesidad de trabajo y de realización

Jubilado desde hace 10 años .Ha sido carpintero toda la vida. Le ha gustado en su tiempo libre ir de caza, tiene la casa con pequeños animales disecados que él mismo cazó.

Desde el evento del ACV no ha vuelto a cazar y ahora su mayor entretenimiento es ver documentales de animales por la tarde.

  • Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas

La actividad diaria que realiza es ir a comprar la comida para después ayudar a cocinarla en casa. Dar un paseo cerca del río con su mujer y ver documentales en la TV.

  • Necesidad de aprendizaje

Muestra interés acerca de todo lo que tenga que ver con los animales  y documentales. También  realiza esfuerzos por ser más independientes en las actividades básicas de la vida diaria.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS IDENTIFICADOS

Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con alteración de la deglución manifestado por uso de los músculos respiratorios para respirar.

  • Objetivos código NOC (00410 )

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

  • Intervención NIC 3140 : Manejo de las vías aéreas

-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible

-Administrar broncodilatadores para la mejora de la ventilación

-Colocar al paciente en posición que alivie la disnea con posición de semifowler

-Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, con la monitorización de pulsioximetría digital

-Administrar  aire u oxígeno humidificados, si procede.


Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal (00005).

  • Objetivos código NOC (800)

Termorregulación

  • Intervención código NIC ( 3900)

-Administrar la medicación adecuada para evitar elevación extrema de temperatura y deshidratación

-Administrar medicamentos antipiréticos

-Utilizar baños tibios para ajustar la temperatura o aplicación de paños tibios en las grandes arterias.

-Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicado

Riesgo de infección (00004) r/c alteración de la deglución

  • Objetivos código NOC (01609)

Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

  • Intervención código NIC ( 6540)

Fomentar una ingesta nutricional adecuada a las circunstancias del paciente

-Fomentar el reposo después de las ingestas

-Fomentar la ingesta de líquidos con espesante

-Administrar terapia de antibióticos, si procede

-Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

-Fomentar una preservación y preparación segura de alimentos, con textura tipo túrmix

Afrontamiento familiar comprometido (00074)

  • Objetivos código NOC (2508 )
  • Objetivos código NOC (250807)

Bienestar del cuidador principal

Apoyo del profesional sanitario

  • Intervención NIC (7110) Fomentar la implicación familiar

-Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.

-Determinar los recursos, físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.

-Identificar los déficits de auto cuidados del paciente.

-Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan de cuidados, incluidos los resultados esperados y la implicación del plan de cuidados.

Plan:

-Se realiza Educación para la salud en el manejo del paciente encamado y de situación de final de vida

-Se realiza Educación para la salud en la administración y uso de vía subcutánea

-Se indica dieta absoluta, control telefónico por equipo habitual. Visita al paciente por parte del equipo de atención continuada durante el finde semana.

Visita por parte del equipo de atención continuada

Paciente en seguimiento por equipo de paliativos debido a Glioblastoma multiforme inoperable. Avisan por presentar micologías que no ceden a pesar de estar bajo tratamiento con ICSC. Se acude al domicilio del paciente por presentar malestar general en contexto de crisis epiléptica.

Exploración física:

Auscultación cardiaca: Taquiarritmia a 125 pm

Auscultación respiratoria. Crepitantes audibles a distancia probablemente en el contexto de bronco aspiración masiva. Insuficiencia respiratoria grave con Saturación de O2:83%. Taquipnea.

Neurológicamente: Glasgow: 9, pupilas: poco  reactivas, desviación de comisura bucal, desviación de la mirada y convulsiones con babeo que no cede.

Administración forma inmediata 10mgr de MDZ con buena respuesta.

De común acuerdo con la familia y atendiendo también a los deseos expresados del paciente de ser tratado en el domicilio y no querer ningún tipo de tratamiento oncológico se inicia tratamiento con ICSC cargado para 48h con :

-MDZ (midazolam):30 mgr/d

-CLM (cloruro mórfico):10 mgr/d

-Haloperidol: 5 mgr/d

-Buscapina: 60 mgr/d

Se dejan cargadas dosis de rescate de MDZ sc: 5mgr si convulsiones.

El paciente falleció 17h después.

CONCLUSIONES

Existen urgencias dentro del paciente terminal  las cuales el fin último es  el alivio del enfermo para evitarle el sufrimiento. Es necesario darle la misma importancia a la exacerbación de síntomas en un paciente terminal que en cualquier otro tipo de paciente.

Debe existir una pauta clara de tratamiento por la cual el personal de enfermería pueda administrar fármacos de forma inmediata. Las instrucciones de uso se han de escribir claramente en términos inequívocos.

La comunicación en el ámbito sanitario es vital y todavía lo es más cuando se trata del paciente terminal, ésta es capaz de aliviar muchas más dolencias que el tratamiento recibido aportando así un gran ayuda a los pacientes y sus familiares.

Las personas cuidadoras del paciente terminal requieren de un especial trato, desean que exista una red de apoyo cerca, tienen miedo de perder el control y gestionan frecuentemente emociones negativas que es necesario expresar realizando un buen drenaje emocional.

Bibliografía

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-Arranz P, Barbero J, Barreto P, Bayés R. Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Ariel; 2004.