Variables predictorias de un pobre desenlace funcional y mortalidad a 30 días en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que fueron ingresados al servicio de neurología del hospital Dr. R. A. Calderón Guardia en el periodo correspondiente de enero 2014 a enero 2018

Autora principal: Dra. Fiorella Volio Álvarez

Vol. XVI; nº 15; 792

Predictive variables of a poor functional outcome and mortality at 30 days in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage who were admitted to the neurology service of the Dr. R. Hospital. A. Calderón Guardia in the corresponding period from January 2014 to January 2018

Fecha de recepción: 11/07/2021

Fecha de aceptación: 10/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 792

AUTORES

Dra. Fiorella Volio Álvarez

Medico Asistente General del Servicio de Emergencias

Hospital San Vicente de Paul, Heredia, Costa Rica

Dr. Cristián Zárate Sinfonte

Especialista en Medicina Interna

Hospital de Guápiles, Pococí, Costa Rica

RESUMEN

Introducción

La ICH es una condición crítica que afecta a cerca del 10-30% de los pacientes que sufren un evento cerebrovascular. Además, el 40% fallece en los primeros 30 días de su ingreso al hospital. El desarrollo de escalas con intención pronóstica es muy importante para dirigir los esfuerzos terapéuticos sin embargo. El objetivo de este estudio es encontrar otras variables predictoras para un pobre desenlace funcional y mortalidad a 30 días

Materiales y Métodos

Este es un estudio observacional, retrospectivo de cohorte transversal realizado en el Hospital R.A Calderón Guardia de enero 2014 – enero 2018. Con este objetivo se analizaron 125 expedientes médicos, mediante una Hoja de Recolección de Datos. Mediante un análisis univariado y una regresión logística binaria se depuraron las variables con mayor impacto.

Resultados y Conclusiones

Se documenta una edad media de 64±14 años, siendo el género masculino el más afectado con un 64%. En los modelos estadísticos, la escala NIHSS es una variable predictora de mortalidad y pobre desenlace funcional con un OR 18.8 (CI 95% 2.6-134) para la grupo “severo”, además la hiperglicemia se destaca como otra variable a tomar en cuenta para un pobre desenlace funcional con un OR 2.2 (CI 95% 1.2-3.9) pero no fue significativo para mortalidad.

Palabras Clave: Presión arterial, Angioplastia amiloide, Hemorragia intraventricular.

ABSTRACT

Introduction

ICH is a critical condition that affects about 10-30% of patients suffering from a cerebrovascular event. In addition, 40% die in the first 30 days of their admission to the hospital. The development of scales with prognostic intent is very important to direct therapeutic efforts however. The objective of this study is to find other predictor variables for poor functional outcome and mortality at 30 days

Materials and Methods

This is an observational, retrospective cross-sectional cohort study conducted at the R.A Calderón Guardia Hospital from January 2014 – January 2018. To this end, 125 medical records were analyzed, using a Data Collection Sheet. Using a univariate analysis and a binary logistic regression, the variables with the greatest impact were purged.

Results and Conclusions

An average age of 64±14 years is documented, with the male gender being the most affected with 64%. In the statistical models, the NIHSS scale is a predictor of mortality and poor functional outcome with an OR 18.8 (CI 95% 2.6-134) for the «severe» group, in addition hyperglycemia stands out as another variable to consider for a poor functional outcome with an OR 2.2 (CI 95% 1.2-3.9) but was not significant for mortality.

Keywords: Blood pressure, Amyloid angiopathy,Intraventricular hemorrhage, National Institutes of Health Stroke Scale

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los paciente

Definición

La Hemorragia intracerebral (ICH) tal y como su nombre lo dice consiste en la salida de sangre no traumática del espacio intravascular al parénquima cerebral (1).

Epidemiología

Para evitar confusiones nos referiremos como Enfermedad Cerebrovascular (ECV) a todo el conjunto de patologías que afectan el árbol vascular cerebral, y como Evento Cerebrovascular aquella condición aguda que afecta la circulación cerebrovascular.

Cada año los eventos cerebrovasculares afectan cerca de 795.000 personas, de estas 610.000 personas están presentando un nuevo evento y 185.000 personas están presentando una recurrencia(2). De todos estos eventos que ocurren anualmente se contabiliza que cerca del 87% de estos eventos son de origen isquémico, 10% son hemorrágicos y un 3% corresponden a una Hemorragia Subaracnoidea (HSA)(2).

La ICH corresponde a un 10-30% de todos los eventos cerebrovasculares que ocurren en el mundo(2–5). La incidencia de la ICH se logra establecer mediante un meta-análisis de 36 estudios que demuestra que la ICH ocurre en 24.6 por 100.000 personas-año (95% CI 19.7-30.7), además concluyen que la aparición de nuevos casos no ha sufrido ningún cambio significativo(5). Por otro lado, datos más recientes obtenidos del proyecto BASIC demuestran que la incidencia ajustada por edad, sexo y etnicidad, ha disminuido de 5.21 por 10,000 (95% CI 4.36, 6.24) en el 2000 a 4.30 por 10,000 (95% CI 3.21, 5.76) en el 2010(2,6).

La edad es un factor que ha marcado la pauta desde un principio, hoy sabemos que la incidencia de la ICH aumenta de manera significativa con la edad especialmente en las personas con edades ≥ 65 años con cierta tendencia a disminuir después de los 85 años de edad(5). Por otro lado, el estudio REGARDS demuestra una peculiaridad, en donde documenta que el riesgo de una ICH con respecto a la edad varía entre individuos de raza blanca y negra, de tal manera que los pacientes de etnia blanca aumentan en 2.25 veces (95% CI, 1.63-3.12) por cada década de vida la posibilidad de sufrir una ICH, mientras que los pacientes de etnia negra no se logra evidenciar ese aumento(7).

Cuando se realiza el análisis desde el punto de vista de género, rápidamente se detecta una mayor incidencia en los hombres con respecto a las mujeres(5). Sin embargo, en un publicación reciente se ha observado que las mujeres presentan una menor tasa de eventos hemorrágicos con respecto a los hombres, pero pareciera existir una relación entre el hecho de ser mujer y la localización de la hemorragia, desarrollo de mayores complicaciones y mayor tiempo de recuperación funcional posterior al evento(8).

La etnia también influye en la incidencia de la ICH, así lo hace ver un estudio en donde los pacientes de etnia negra tienen un aumento del riesgo de ICH con respecto a los hispanoamericanos, pero comparable con los de etnia blanca; además se hizo notar una gran diferencia étnica en la aparición de casos en pacientes de origen asiático, sin embargo, al realizar los ajustes estadísticos necesarios se evidenció que dicha diferencia no era significativa(5).

Una de las mayores preocupaciones epidemiológicas de la ICH es su alta tasa de mortalidad. En múltiples estudios se ha demostrado que la mortalidad de estos pacientes es del 40 % en los primeros 30 días posterior al evento hemorrágico(2,6). Sin embargo, el estudio ARIC reveló unos resultados más alarmantes en donde se alcanzó una tasa de mortalidad de hasta un 67.9% para los eventos hemorrágicos(9). No está completamente claro por qué estas tasas de mortalidad persisten sin disminuir a pesar de un manejo rápido de las complicaciones médicas, quirúrgicas, etc.

En Costa Rica desconocemos el impacto real de esta condición en nuestra población, ya que no poseemos un estudio con una descripción detallada del comportamiento clínico, epidemiológico o funcional de los pacientes con ICH propios de nuestro país.

Objetivo General

Encontrar variables predictoras de un pobre desenlace funcional y mortalidad a 30 días posterior a una hemorragia intracerebral espontanea.

Objetivos Específicos

Reconocer las variables clínicas y de laboratorio que pudieran tener un impacto sobre un pobre desenlace funcional y mortalidad a 30 días en los pacientes con una hemorragia intracerebral espontánea.

Identificar las variables tomográficas que pudieran influir en el pronóstico funcional y mortalidad a 30 días en los pacientes con una hemorragia intracerebral espontánea.

Relacionar las variables clínicas, tomográficas y de laboratorio que, de manera individual o conjunta, tengan impacto en el pobre desenlace funcional y mortalidad a 30 días.

Metodología de la Investigación

Diseño del estudio

Esta investigación es de carácter retrospectivo, uni-céntrico, observacional de cohorte transversal.

Población y Reclutamiento

Para este estudio se tomó un consecutivo de pacientes con edad ≥ 18 años, que hayan sufrido por primera vez una ICH no traumática y que fueron ingresados en el Servicio de Neurología del Hospital Dr. R.A Calderón Guardia en el período correspondiente de enero 2014 a enero 2018.

El reclutamiento de estos pacientes se realizó consultando directamente al registro estadístico del centro hospitalario. Con el fin de facilitar la búsqueda de estos pacientes se hará uso de los siguientes códigos diagnósticos pertenecientes al ICD-10: I61.0, I61.1, I61.2, I61.3, I61.4, I61.5, I61.6, I61.8, I61.9, I69; de esta manera se pretende abarcar la mayor cantidad de probabilidades diagnósticas que pudieran estar en relación con la patología en estudio (ver figura n°1: Muestra de pacientes con ICH en el Anexo)

Criterios de Inclusión

Se incluyeron todos los pacientes que en el registro médico tuvieron adecuadamente anotado las siguientes variables clínicas: edad, sexo, las comorbilidades, una escala que evaluara severidad (NIHSS), otra que evaluara funcionalidad (RANKIN modificada) y otra que evaluara pronóstico (ICH-GS); además que tuvieran la posible etiología, abordaje y tratamiento médico, y por último las complicaciones médicas desarrolladas.

Se incluyeron los siguientes resultados de laboratorio: Tiempo de protrombina, Tiempo parcial de tromboplastina, INR, Fibrinógeno, Glucosa, Nitrógeno Ureico, Creatinina, Perfil lipídico. Con respecto al estudio tomográfico se incluyeron las siguientes características: localización de la hemorragia intracerebral, volumen de la hemorragia intracerebral, ausencia o presencia de hidrocefalia, ausencia o presencia de extensión intraventricular de la hemorragia.

Criterios de Exclusión

Los pacientes que se excluyeron de esta investigación fueron:
- - Menores de 18 años
  - Pacientes embarazadas o posparto
  - Ausencia o pérdida del expediente clínico
  - Hemorragia intracerebral de otras etiologías tales como:
    - Traumática
    - Neoplásica o metastásica
    - Trastornos primarios de la coagulación
    - Trombólisis
    - Malformaciones arteriovenosas
  - Hemorragia intracerebral por transformación hemorrágica de un evento isquémico
  - Hemorragia Subaracnoidea
  - Presencia de RANKIN mayor o igual a 4 puntos premórbido
  - Antecedente de un evento isquémico o hemorrágico previo

Recolección de los Datos

Como se mencionó anteriormente, para la toma de datos se construyó un instrumento con las variables a estudiar. Los datos se tomaron de las notas médicas que se encontraron en los expedientes y que las mismas fueran notas lo más explícitas posibles para disminuir la pérdida de la información.

Las características demográficas se tomaron de la misma forma que se menciona anteriormente. A nivel intrahospitalario se toman los datos correspondientes a las comorbilidades, escala de coma de Glasgow al ingreso, NIHSS al ingreso, en ausencia de la mismas se realizarán las mismas a partir de notas médicas negligentes.

Para la clasificación etiológica se hizo uso de una versión simplificada de la escala SMASH-U separando de la misma la categoría de malformaciones vasculares; así mismo se anotaron las complicaciones médicas establecidas como neumonía, lesión renal aguda, infección urinaria, hiperglicemia, trombosis venosa profunda.

Para la valoración funcional se hizo uso de la escala modificada de RANKIN, en donde definimos como un buen pronóstico funcional (mRs 0-2) y un pobre pronóstico funcional (mRs 3-5), mientras que mortalidad se tomó como una variable por separado.

Análisis Estadístico

El análisis estadístico se realizó mediante el sistema IBM SPSS v.22.2. La significancia bilateral se estableció en P <0.05 con intervalos de confianza del 95%. Para las variables con distribución normal se representan con estadísticas descriptivas de tendencia central como desviación estándar, media y medianas, estas a su vez se compararán con las variables de interés en busca de asociación mediante la T de Student para la muestra.

En lo que respecta a las variables con distribución no-normal, se realizara un Chi-Cuadrado en busca de asociación entre las variables categóricas con las variables de interés.

El análisis de exploración para los factores identificados se realizó mediante la aplicación de un modelo lineal univariado; además para la depuración de las variables independientes se realizó una regresión logística binaria.

Resultados

Un total de 125 pacientes que sufrieron una ICH presentaron las siguientes características demográficas tal y como se muestra en la tabla n°1: Características demográficas de la población (ver anexo). La edad media de la muestra es de 64±14.4 años.

Del total de la muestra encontramos que el género masculino aporta el 64% (n=80), mientras que el femenino 36% (n=45). Con respecto a las comorbilidades encontramos que la hipertensión arterial es la comorbilidad predominante documentándose en un 72% (n=90), seguida de la diabetes mellitus con 24.8% (n=31), el uso de antiagregantes plaquetarios con 15.2% (n=19), dislipidemia con un 11.2% (n=14) y por último el uso de anticoagulantes orales con 6.4% (n=8).

Con respecto al sitio de la hemorragia se documentó que el sitio más frecuente de sangrado fueron los ganglios basales en 56.8% (n=71), lobar con 33.6% (n=42), infratentorial 4.8% (n=6) y en múltiples sitios en 4.8% (n=6); por otro lado las causas más frecuentes de la ICH son la vasculopatía hipertensiva es la causa más frecuente con 60% (n=75), angiopatía amiloide 28% (n=35), anticoagulación en el 6.4% (n=8) y por último los que entraron en los de causa indeterminada con un 5.6% (n=7).

La escala del NIHSS se agrupo en 4 categorías diferentes: (1) Leve (0-<6) con un 33% (n=38), (2) Moderado (6- <12) con un 22.6% (n=26), (3) Severo (12- < 18) con un 21.7% y (4) Muy severo (mayor o igual a 18) aportando el 23.5%.

También se documentó la presencia de complicaciones médicas dentro de las cuales encontramos la VMA con un 24.8% (n=37), traqueostomía en un 11.2% (n=14), neumonía en un 30.4% (n=38) y por último el desarrollo la hiperglicemia con 43.2% (n=54).

En lo que respecta a las variables dependientes encontramos que un pobre pronostico funcional (mRs 3-5), ocurrió en el 53.5% (n=54), mientras que el desenlace fatal se dio en 18.4% (n=23).

Asociación de las variables

Las variables analizadas reflejan una asociación con los pacientes mayores de 70 años y un pobre desenlace funcional (p=0.03) y un OR 2.2(CI 95% 1.2-3.9), mientras que el mismo grupo no presentó significancia (p=0.10) para un desenlace fatal con un OR 1.4(CI 95% 0.9-2.2).

En el caso de las comorbilidades asociadas a los pacientes se denota que la hipertensión arterial no alcanza valores estadísticamente significativos para un pobre desenlace funcional (p=0.12) con un OR 1.2(CI 95% 0.9-1.5), ni para la fatalidad (p=0.45) con un OR 1.1(CI 95% 0.8-1.4). Las otras comorbilidades presentaron una conducta similar, sin presentar asociaciones estadísticas significativas tanto para un pobre desenlace funcional como para muerte, excepto por la diabetes mellitus que presenta una asociación (p=0.02) para un desenlace fatal con un OR 2.1(CI 95% 1.5-3.8).

La localización anatómica de la ICH en esta investigación no presentó ninguna asociación estadísticamente significativa para ninguna de las variables estudiadas. Por otro lado, se evidenció que la aplicación de estatinas durante los primeros 30 días de hospitalización en estos pacientes se asociaron con un pobre pronostico funcional (p=0.046) con un OR 0.5(CI 95% 0.2-1.0) para establecerse como un factor protector.

Por otro lado la escala del NIHSS presentó una increíble asociación en cualquiera de sus tres agrupaciones, tal es así que para los pacientes ubicados en el grupo de Severo mostró una significancia estadística para un pobre desenlace funcional (p=0.00) con un OR 18.8(CI 95% 2.6-134), mientras que el grupo de mayor severidad presentó un significancia (p=0.00) con OR 13.6(CI 95% 1.8-96), en el caso de fatalidades mostró una significancia estadística (p=0.00) con OR 4.6(CI 95% 5.6-8.0).

Durante los primeros 30 días de estancia hospitalaria, las complicaciones médicas que se documentaron fue la VMA con un impacto en el desenlace funcional de los pacientes (p=0.00) y para la muerte (p=0.00) con un OR 3.6(CI 95% 2.1-6.2), la traqueostomía presento un impacto (p=0.01) para un pobre desenlace funcional, mientras que paradójicamente no tuve relevancia para la muerte en estos pacientes. Muy diferente es el caso de la neumonía que de manera bilateral influyo en un pobre desenlace funcional (p=0.00) con un OR 18(CI 95% 2.5-130), mientras que para mortalidad (p=0.00) con un OR 3.2(CI 95% 2-5); por último se encontró que el desarrollo de la hiperglicemia en el evento agudo influyó en un pobre desenlace funcional (p=0.03) con un OR 2.2(CI 95% 1.2-3.9).

Variables predictoras de mortalidad y un pobre desenlace funcional.

Cada variable que presentó asociación significativa con muerte o un pobre desenlace funcional, fue sometido a un modelo lineal univariado para identificar el accionar de cada una de las variables en el desarrollo de un pobre desenlace funcional y muerte o ambas (ver tabla°2: (ver tabla n°2: Análisis univariado de las variables predictoras de un pobre desenlace funcional y mortalidad a 30 día en el anexo).

Del análisis univariado se logran desprender varias variables con relevancia significativa sobre un pobre desenlace funcional, tales como la edad (70> años), diabetes mellitus, uso de estatinas con una (p=0.046) que el análisis previo de asociación no había mostrado significancia; mientras que para el desenlace fatal el NIHSS, neumonía, traqueostomía e hiperglicemia siempre una constante durante el análisis de las variables.

Para una mayor depuración de las variables y para corroborar su papel predictor, se sometieron a una regresión logística binominal resultados que se observan en la tabla n°3 ( ver tabla n°3: Regresión logística de las variables predictoras para un pobre desenlace funcional y mortalidad a 30 días en el anexo).

Discusión

Esta investigación se realizó con la intención de identificar nuevas variables que tengan una función predictora para aquellos pacientes que presentarán un pobre desenlace funcional y muerte o ambas.

En la comunidad médica actual manejamos el ICH score para pronosticar mortalidad en estos eventos mediante la aplicación de ciertas variables. Si nos damos cuenta de las variables identificadas, podemos notar que ninguna de las variables propuestas se toma en cuenta en las escalas con intención pronóstica que se utilizan actualmente.

Vemos que la edad <65 años tiene un valor predictivo para un buen desenlace funcional (p=0.01) casi estableciéndolo como un factor protector, este punto también es importante porque nos deja claro que hay que modificar los grupos etareos que utilizan las escalas pronósticas que utilizamos actualmente.

Por otro lado, debemos tomar en cuenta que sumar la variable neumonía (p=0.069) sobre la predicción de muerte, agregar la VMA (p=0.00) como predictor de un pobre desenlace funcional serán de gran ayuda para dirigir los esfuerzos en el tratamiento de estos pacientes.

Como una novedad y como un gran aporte a este tema evidenciamos la presencia de hiperglicemia como una variable predictora de muerte (p=0.00), misma que no se toma en cuenta en ninguna de las escalas pronosticas de uso cotidiano, el problema que encontramos es lograr explicar este fenómeno. Una de las posibles explicaciones sería que el mismo evento agudo lleva al organismo a un estado de stress que induce un estado hipercatabólico, otra posible explicación sería que dichos pacientes sean diabéticos sin diagnóstico; sea como sea el estado hiperglicémico es factor indepediente para muerte no importa su causa y deberían realizarse estudios con el fin de buscar una explicación basada en más datos y mejores diseños.

Por último debo hacer especial énfasis al rol tan importante que tiene la escala NIHSS como variable predictora, como quedó demostrado dicha escala tiene una función tanto predictora de muerte como de un pobre pronóstico funcional de manera estadísticamente significativa (p=0.012-0.00) y para muerte (p=0.000). Es decir, pareciera que las escalas pronosticas actuales urgen de una reestructuración con el fin de mejorar su potencial pronostico.

La ICH es una condición crítica que es responsable de muchas muertes y de personas discapacitadas en el mundo y como mencionamos al principio cerca del 40% de los pacientes que sufren de esta condición fallecen en los primeros 15 días posterior a su internamiento, aun en las unidades de atención neurológica más avanzadas del mundo; además la ICH se encuentra todavía inmersa en una nube de polvo que evita que los logremos avanzar hacia una mejor predicción de eventos desastrosos para los pacientes.

Conclusiones

A modo de conclusión, y basado en los datos de esta investigación es que las escalas pronósticas se encuentran desactualizadas y necesitan ser re evaluadas a la luz de nueva evidencia científica; además podemos hacer uso de otras herramientas con fines predictivos sin que eso signifique que va a tener un efecto negativo sobre el paciente y en definitiva no usar la escalas con fines pronosticas para satisfacer o crear profesías autocumplidas.

Recomendaciones

Dentro de las recomendaciones debemos mencionar que:

Debemos mejorar, actualizar o construir nuevas escalas con función pronóstica funcional, ya que pareciera que dichas escalas pronósticas de mortalidad se prestan para profecías autocumplidas aumentando la mortalidad de los pacientes.
Tomar en cuenta y hacer uso de las nuevas variables aquí identificadas para crear un sistema de puntos por variable para construir nuestra propia escala.
Podemos utilizar el NIHSS como escala predictora funcional y de muerte para la ICH tal y como se hace con los eventos isquémicos.
Definitivamente debemos mejorar el sistema con los que se recolectan los datos de estos pacientes de tal manera que se cree una base con carácter retrospectivo y que a la vez se puede diseñar un estudio con carácter prospectivo que logre ampliar nuestros horizontes.

Limitaciones

Esta investigación presento como limitaciones, el subregistro de datos de tal manera que la ausencia de valores de laboratorio y gabinete como perfil lípidico, la ausencia de una adecuada descripción tomográfica de la hemorragia sin que en ella se lograra identificar el volumen de la hemorragia; además de un uso inadecuado de otras escalas tales como la AKIN para identificar la lesión renal aguda que a posteriori pudieran presentar un impacto en el desenlace de estos pacientes.

Ver anexo

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