- Formación profesional especializada, respecto a las prácticas deseadas por los Obstetras para mejorar el abordaje de la violencia, está la formación especializada en el tema que permita al profesional tomar las acciones adecuadas desde la prevención, detección, derivación hasta el seguimiento de los casos, aun cuando consideran que la capacitación es muy escasa, aseguran que son las que más detectan el problema a diferencia del personal médico, ello por las características de las actividades que ejecutan dentro de su competencia: “[…] si ese profesional no está capacitado, no va hacer el manejo que se debería con esa mujer, entonces, se pide que nos capaciten en el tema de violencia contra la mujer”(OB-5); “[…] me gustaría que nosotros, como Obstetras, pudiéramos ser capacitadas en como poder detectar estos casos; como estamos viendo, hay muchas deficiencias en cuanto al abordaje”(OB-8).
- Educación preventiva, se percibe que el trabajo preventivo debe hacerse desde el nivel educativo primario para que las mujeres eviten el maltrato de cualquier tipo: “[…] entonces yo pienso que nuestras ferias informativas, las sesiones que hacemos en colegios, en comedores, ayudan a poder llegar a la población más vulnerable, y también a nosotras a poder intervenir de manera adecuada”(OB-7); “[…] dar pequeñas charlas con ayudas audiovisuales con mensajes que puedan ayudar a la paciente”(OB-9).
- Sistema interinstitucional articulado, tener un sistema articulado interinstitucional con instituciones especializadas como comisarías, poder judicial, centros de ayuda, centros de emergencia mujer (CEM), defensorías de la mujer, niño y adolescente (DEMUNA), entre otros es primordial para abordar de manera coordinada la detección y llegar hasta la denuncia de los casos de violencia: “[…] creo que es un trabajo en conjunto, no solamente el personal de salud también el sector educación, los gobiernos regionales, la comisaría, la fiscalía”(OB-6); “[…] no hay un trabajo en conjunto entre nosotros y otras instituciones, solo le recomendamos a la paciente ir a la comisaria o al CEM, pero no hay una relación de directa con ellos” (OB-9).
- Seguimiento de casos, se concibe necesario el seguimiento de los casos por cuanto se debe asegurar la integridad de la mujer: “[…] debo derivarlo al psicólogo que es el especialista, pero deberíamos de seguirlo nosotros también, hacerle seguimiento, ir viendo si la relación ha mejorado”(OB-8);“[…] es necesario hacer visitas domiciliarias porque vemos cómo viven, actúan, que hacen, ahí nos cuentan todo, nos tienen más confianza”(OB-9).
Consecuencias de la aplicación de las estrategias
Las consecuencias están referidas a los resultados de la aplicación de las estrategias (Charmaz, 2009). En el estudio, la consecuencia tiene como categoría central a: Percibiendo las consecuencias de su rol en la atención de la mujer maltratada, la que se divide en las subcategorías:
- Percibiendo la importancia de su rol, consideran su rol como un parte importante dentro de la atención, por cuanto por la relación que pueden mantener con la usuaria, consideran que les permite establecer una relación de confianza para poder detectar con mayor facilidad los casos, sin embargo, un trabajo articulado con otras instituciones sería necesario para poder derivar los casos y se termine con una denuncia efectiva: “[…] un sistema articulado complementaría nuestro trabajo ya que permitiría que los casos no se queden en el consultorio, sino que lleguen a la denuncia” (OB-2); “[…] nuestro trabajo es importante para la detección de los casos y posteriormente en la atención” (OB-7).
- Percibiendo la importancia de su formación en el cumplimiento de sus funciones, se considera que la capacitación es trascendente para abordar con mejores bases a las mujeres violentadas, así como la intervención mediante actividades preventivas promocionales que permitan el empoderamiento de la mujer: “[…] la capacitación nos ayudaría a llegar a la población más vulnerable y a poder intervenir de manera adecuada ¿no?, intervenir con todo el personal de salud” (OB-7); “[…] al ser capacitadas podríamos detectar mejor estos casos, saber abordarlos y también dónde derivarlos”(OB-8).
- Considerando la importancia de un abordaje multidisciplinario, el abordaje multidisciplinario se sabe necesario para atender a la mujer de manera integral desde varios enfoques: “[…] los Obstetras trabajamos en la detección, pero es necesario juntar esfuerzos con otras áreas como psicología, asistencia social, medicina y otros para mejorar la atención de las mujeres” (OB-8); “[…] para la atención de las mujeres es necesario trabajar con otros profesionales” (OB-10).
La violencia contra la mujer es un hecho de ocurrencia a nivel mundial, no hay país que no tenga mujeres que estén sufriendo violencia en diferentes escenarios con una particularidad en cada país, no hay diferencia de raza, religión, estrato social, entre otros, todas son sometidas a un grado diferente de violencia, siendo esto reforzado por un sistema estructurado como una sociedad patriarcal, aún con los cambios producidos en el histórico mundial, todavía se mantienen diferencias marcadas entre hombres y mujeres.
Un sistema del estado que aún no revierte esta situación, que no debe ser asumido sólo por una cartera ministerial, sino ser abordado por un sistema integrado donde todos trabajen produciendo cambios a corto y largo plazo. El sistema de salud que, si bien ha trabajado en una normativa dedicada a proteger a la familia, no ha permitido brindar las herramientas necesarias a los profesionales de salud e invertir en ellos, para que asuman su rol como agentes de detección y prevención. En este marco, los Obstetras pueden convertirse en un agente de cambio importante a nivel de la atención primaria, siendo uno de los primeros contactos que tienen las mujeres en los servicios de salud en el primer nivel de atención.
Los discursos de cómo se concibe la violencia contra la mujer son importantes para la comprensión de la teoría sustantiva del fenómeno “Reconociendo los saberes, prácticas, dilemas y dificultades que presentan los Obstetras en la atención primaria de las mujeres violentadas”, en este sentido, la violencia contra la mujer como problema oculto y el rol del Obstetra en su detección, nos hacen ver algunos discursos que muestran el problema como un hecho grave que va en aumento, que se puede dar en cualquier lugar y estrato social, sin embargo, aún invisible por cuanto la posibilidad de detección va condicionada al asentimiento de la mujer respecto a su condición de víctima. Otros estudios de investigación nos muestran que los discursos de los profesionales de la salud no difieren en cuanto a la consideración que se tienen sobre la violencia doméstica concebido como un asunto importante a tratar pero con poca visibilidad (Gomes Bonfim, Marques Lopes, & Peretto, 2010; Pereira Gomes & Lorenzini Erdmann, 2014; Gonçalves Alves do, Peixoto Ribeiro, & Ramos de Souza, 2014), mientras otros investigadores sostienen que si bien es un problema importante, no es un problema de salud (Coll Vinenta, Echeverría, Farràs, Rodríguez, & Millá, 2008).
Por otro lado, las interpretaciones de los Obstetras, están centradas en ofrecer discursos valorativos sobre la importancia de su rol en la detección de la violencia contra la mujer, explicándolo por la relación continua con las usuarias que acuden a recibir atención a los establecimientos de salud. Sus funciones específicas están asociadas al trabajo cotidiano con mujeres que acuden a una consulta por causas relacionadas a la salud sexual y reproductiva, ello las hace reconocerse como un agente importante para los procesos de detección de violencia contra la mujer, en tanto se encuentren sensibilizados sobre la importancia de su accionar y estén mejor capacitados.
En la detección de la violencia, el accionar de los Obstetras, se asegura, va en el cumplimiento de las actividades establecidas por las normas institucionales, así en el Perú, la Guía Técnica de atención integral de personas afectadas por la violencia basada en género establece que los proveedores de salud deben registrar las atenciones realizadas en la Historia Clínica y en la Ficha de Tamizaje de la violencia (Ministerio de Salud, 2001). Esta ficha de tamizaje está vinculada a la etapa de detección de la violencia contra la mujer, mas no con relación al tratamiento que se le prestó a la víctima ni respecto de las acciones vinculadas a la referencia de ésta a otros servicios (Defensoría del Pueblo del Perú, 2012).
En este Contexto, los profesionales en Obstetricia expresan realizar el tamizaje a todas las mujeres en edad reproductiva en los consultorios de atención donde laboran, a pesar de que consideran tener limitantes en su aplicación, cumplen realizándolo en la primera consulta pese a consideran que la primo consulta no es el mejor momento para realizarla, por cuanto siente necesario generar confianza en la mujer para que pueda manifestar su situación de víctima. Para los Obstetras, la detección de la violencia es muchas veces indirecta, en el sentido de encontrarse con signos físicos de violencia en la mujer durante la atención del motivo de consulta que la llevó al establecimiento, es ahí donde indagan nuevamente y se encuentran los resultados positivos, pese a que en un tamizaje anterior negaron los hechos. Según la Defensoría del Pueblo en su informe (2012), expone que los proveedores de salud realizan con mayor frecuencia las indagaciones relacionadas con aspectos generales de la atención, no necesariamente orientados a detectar los actos de violencia contra la mujer, aunque en un 83,3% respondieron que aplicaban la ficha de tamizaje.
Respecto a las condiciones causales, los discursos que asocian los Obstetras a la ocurrencia de la violencia se conciben bajo dos premisas, las asociadas al aspecto social y por otro lado el personal. Se asume que el machismo y la dependencia económica son los factores que principalmente intervienen en la ocurrencia de la violencia y permiten que las mujeres no salgan de ese círculo, se asumen como relaciones de poder y subordinación que se mantienen en el tiempo, culpando incluso a las propias mujeres de ser las formadoras de hombres agresores, empezando por una enseñanza que estereotipa el quehacer de hombres y mujeres en las actividades del hogar y en el comportamiento en general (Briones Vozmediano, Davó Blanes, García de la Hera, Goicolea, & Vives Cases, 2016 ).
En los discursos, se asume que dentro de las condiciones relacionadas a aspectos personales está el nivel educativo de las mujeres, aunque también se tiene conciencia en que, aquellas que cursan con estudios superiores pueden ser víctimas tanto como las que no tienen ningún grado de instrucción. Arredondo, Del Pliego, Nadal & Roy (2008) encontraron en su investigación que los profesionales asocian los malos tratos a mujeres que pertenecen a clases sociales bajas. Se considera al antecedente de violencia familiar, tanto de la víctima como del agresor, como otro factor que los lleva a asumir roles similares a los vividos y que pueden darse a lo largo de sus relaciones.
Un factor común de quienes han sufrido violencia en la infancia es la baja autoestima. De Lujan Piatti (2013), manifiesta que por efecto de la socialización de género, se manifiesta de modo distinto según el sexo; en las mujeres incrementa los sentimientos de culpabilidad e indefensión y en los varones activa mecanismos que los lleva a estructurar una imagen externa dura y de poder sobre la mujer y su familia.
El desarrollo de la autoestima requiere tanto de una atención médica o una educación adecuadas, como de un medio social y familiar sano y seguro (De Lujan Piatti, 2013; Orna Sánchez, 2013).
Sobre los discursos que manifiestan los Obstetras en cuanto a las Estrategias, manifiestan deseos de tener una mejor formación profesional, especializada en cómo abordar, detectar y derivar los casos de violencia contra la mujer. En otros países se han hecho investigaciones sobre los planes de estudio de carreras como Medicina y Enfermería, como el realizado por Agrawal & Banerjee (2010) que encontraron que no se incluían los temas adecuados, ni el desarrollo de habilidades prácticas o cursos para preparar a los futuros profesionales sobre violencia.
En un estudio realizado en España y Costa Rica (Gonçalves Alves do, Peixoto Ribeiro, & Ramos de Souza, 2014; Rojas Loría, Gutiérrez Rosado, Alvarado, & Fernández Sánchez, 2015), se sugiere que para una actitud favorable hacia la detección de la violencia de género en atención primaria, es necesario el uso de los recursos sociosanitarios y la adecuada formación actualizada y sensibilizadora hacia el problema, apoyada en una visión biopsicosocial de la salud, puede incrementar una actitud favorable para su abordaje. Varios estudios de investigación sugieren que la implementación eficaz de un sistema de detección de la violencia género requiere de una formación profesional adecuada y mayor sensibilización, para dominar las técnicas de la entrevista, detección, tratamiento y prevención (Ministerio de Sanidad y Política Social de España, 2009; Gonçalves Alves do, Peixoto Ribeiro, & Ramos de Souza, 2014).
Los Obstetras expresan la necesidad de realizar un trabajo preventivo desde el nivel primario escolar que permita realizar cambios a futuro. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (2014) propone que la priorización de programas de prevención de la violencia puede aumentar el nivel de concientización de la población que a su puede producir cambios sociales duraderos. Algunos investigadores mencionaron a la articulación intersectorial como una estrategia que viabiliza el proceso de enfrentamiento de la violencia conyugal de una manera efectiva (Pereira Gomes & Lorenzini Erdmann, 2014; Gonçalves Alves do, Peixoto Ribeiro, & Ramos de Souza, 2014).
El seguimiento de casos es manifestado como una necesidad prioritaria en la atención de los casos de violencia por cuanto se puede evidenciar el entorno en el que vive la mujer y sus posibilidades de seguir siendo agredida, así otras investigaciones describen la necesidad, que surge del personal de salud, de realizar el seguimiento de casos y el apoyo en salud mental (Herrera & Agoff, 2006; Cutipé, y otros, 2012; Boira, Carbajosa, & Marcuello, 2013).
Por otro lado, en cuanto a los Aspectos Intervinientes, las experiencias vividas como víctima de agresión resultan en conflictos para la atención de la mujer, en tanto se identifican con la víctima y tienen una mayor empatía y sentido de ayuda. En el caso de las mujeres prestadoras de servicios de salud víctimas de violencia pueden llegar a tener sentimientos tales como vergüenza de hablar del tema con sus pacientes, y la renuncia a inmiscuirse en un asunto que consideran doloroso, pero por sobre todo privado como lo menciona Herrera, Rajsbaum, Agoff, & Franco (2006), en su investigación. En el caso específico, los profesionales de Obstetricia en casi su totalidad tienden a ser de sexo femenino, por lo que siendo mujeres tienden a establecer mejores relaciones afectadas con su necesidad de hacer justicia. Herrera y Agoff (2006) encontraron en su investigación, que las prestadoras de salud de sexo femenino expresaron compasión e identificación con las mujeres víctimas, con base en valores y normas morales tradicionales. Así también, en un estudio realizado en estudiantes de salud, las mujeres encuestadas tenían una percepción más deseable respecto a la violencia contra las mujeres en comparación con los estudiantes varones (Agrawal & Banerjee, 2010).
El otro dilema que enfrentan los Obstetras es el miedo a las represalias que manifiestan tener, debido a las amenazas recibidas cuando se han tenido casos de violencia. De Lujan Piatti (2013) manifiesta que hay al haber problemas de seguridad, los profesionales tiene miedo y se sienten inseguros ante las consecuencias legales en las experiencias personales de frente a la violencia doméstica.
En general, los profesionales de la salud sienten que es un problema su falta de capacitación para poder afrontar la atención, detección y derivación de los casos, como lo demuestran algunos estudios en los que manifiestan que la capacitación se da muy esporádicamente (Coll Vinenta, Echeverría, Farràs, Rodríguez, & Millá, 2008; Cutipé, y otros, 2012). Por ello, se sostiene que la formación en competencias culturales de los/las profesionales, contribuirían a proporcionar una atención culturalmente sensible (Briones Vozmediano, Davó Blanes, García de la Hera, Goicolea, & Vives Cases, 2016 ).
Los Obstetras también manifiestan, que se debería contar con un mayor número de colegas para que no se vean limitados por las múltiples actividades a ser desarrolladas en el nivel primario, ya que se asume que el poco tiempo que se tiene en la consulta hace que el tamizaje que se realiza pueda tener menos posibilidades de efectividad para la detección, por lo directa de las preguntas que se hacen en el tamizaje y que se realizan en algunos casos de manera brusca por la falta de tiempo y la necesidad de cumplir con la norma lo que lleva a tener respuestas negativas sobre la violencia.
En cuanto a las Consecuencias, el Obstetra se percibe importante en la detección y atención de la mujer maltratada, aunque considera que la capacitación específica y profunda podría mejora la calidad de su atención, esto también lo manifiestan otros autores en sus investigaciones considerando que el estar más preparados en el tema permitiría el reconocimiento de los casos, para ello también es necesario un abordaje multidisciplinario con otros profesionales lo que permitiría dar mayor soporte a la atención. (Bott, Guedes, Claramunt, & Guezmes, 2010; Pereira Gomes & Lorenzini Erdmann, 2014).
Al término de este trabajo de investigación y como reflexión posterior a la investigación considero que el estudio me permitió explorar y conocer una realidad poco explorada sobre las percepciones del profesional de Obstetricia. En suma, la trayectoria metodológica y análisis seguido a partir de la Teoría Fundamentada permitieron establecer la teoría sustantiva del fenómeno “Reconociendo los saberes, prácticas, dilemas y dificultades que presentan los Obstetras en la atención primaria de las mujeres violentadas” en el marco del Modelo Paradigmático se establecieron las siguientes consideraciones: