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Abordaje de la Infección del Tracto Urinario (ITU) en Mujeres Gestantes – Revisión Bibliográfica

Abordaje de la Infección del Tracto Urinario (ITU) en Mujeres Gestantes – Revisión Bibliográfica

Autora principal: Dra. Vilma Gómez Rizo

Vol. XVIII; nº 13; 666

Approach to Urinary Tract Infection (UTI) in Pregnant Women – Bibliographical Review

Fecha de recepción: 07/06/2023

Fecha de aceptación: 05/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 666

Autores

Dra. Vilma Gómez Rizo1, Dra. Isabel Berrocal Cordero2, Dr. Felipe Moreno Arroyo3, Dr. David González Ramírez4, Dr. Daniel Picado Brenes5

1Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0005-2915-8359

2Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0002-1336-6506

3Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0009-3887-0603

4Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0006-2193-6301

5 Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0006-7446-9719

Resumen

La infección del tracto urinario (ITU) es de las patologías infecciosas más comunes durante el embarazo y una de las causas más frecuentes de consulta. La ITU puede presentarse como bacteriuria asintomática (BAS), cistitis aguda o pielonefritis aguda. El patógeno más frecuente es E. coli y su vía de contaminación es ascendente a través de la uretra. Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo aumentan el riesgo de desarrollar una ITU y pueden llevar a complicaciones graves tanto maternas como fetales. Por esto es importante la detección temprana de la colonización bacteriana en las consultas prenatales para prevenir dichas complicaciones. La prueba de laboratorio gold standard para confirmar el diagnóstico es el examen citobacteriológico de orina para determinar la bacteria causante y su sensibilidad antibiótica. El tratamiento antibiótico se indica según el resultado del cultivo, tomando en cuenta los riesgos para el feto.

Palabras clave

Infección urinaria, bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis aguda, tratamiento infección urinaria, gestación, parto prematuro

Abstract

Urinary tract infection (UTI) is one of the most common causes of infection during pregnancy and a frequent cause of consultation. UTI can present as asymptomatic bacteriuria (ASB), acute cystitis, or acute pyelonephritis. The most common pathogen is E. coli, and its contamination route is ascending through the urethra. Physiological changes that occur during pregnancy increase the risk of developing a UTI, which can lead to both maternal and fetal complications. Therefore, early detection of bacterial colonization during prenatal visits is crucial in preventing these complications. In order to confirm the diagnosis, the gold standard laboratory test is the urine culture, to determine the causal bacteria and its antibiotic sensitivity. Antibiotic treatment is indicated based on the culture results, taking into account the risks to the fetus.

Keywords

Urinary infection, asymptomatic bacteriuria, cystitis, acute pyelonephritis, urinary infection treatment, pregnancy, preterm birth

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las causas más frecuentes y graves de infección durante el embarazo ya que puede llevar a potenciales complicaciones tanto maternas como fetales, siendo una de las patologías que más requieren de prescripción antibiótica en la atención primaria (1,2,3). El embarazo como tal es un factor de riesgo para padecer de una ITU, y los cambios fisiológicos que ocurren durante este tiempo son predisponentes para su desarrollo. Es la segunda patología más común durante la gestación, con una incidencia del 5-10%, siendo la anemia la principal enfermedad. Las presentaciones clínicas de la ITU son clasificadas según la ubicación de la colonización y los síntomas presentados, siendo E. coli el patógeno más frecuente, encargada de causar bacteriuria asintomática (BAS), cistitis aguda y pielonefritis aguda (3,5).

El modo de contaminación es la vía ascendente por la corta longitud de la uretra y por su cercanía intestinal. Ya que es una enfermedad con múltiples factores de riesgo, y la BAS tiene hasta un 30% de probabilidad de progresar a una pielonefritis aguda, la detección temprana de colonización de las vías urinarias es vital para detener su evolución. Se ha demostrado que en el embarazo hasta un 25% de las sepsis son por causas urinarias. La mayoría de las ITU no son graves y pueden ser tratadas ambulatoriamente, sin embargo, podrían ser responsables de afecciones obstétricas serias, por lo que es importante su adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento (4).

Método

La obtención de información para esta revisión se realizó mediante búsquedas en diversas bases de datos como: PubMed, Google Scholar, UpToDate, Cochrane Database, Revista Médica Sinergia, SciELO, entre otras más. Términos clave en español como “infección urinaria”, “gestación”, “bacteriuria”, “antibioticoterapia” y términos en inglés como “urinary infection”, “pregnancy”, “bacteriuria” y “antibiotic therapy” fueron utilizados. Se seleccionaron un total de quince artículos para la revisión, todos publicados entre los años 2018 a 2023, tanto en inglés como en español.

Fisiopatología

Un útero grande resulta en retención urinaria por la obstrucción y presión que causa a nivel de la vejiga, alterando su vaciado posmiccional. Debido a la rotación del útero grávido, se comprimen y estiran los uréteres, causando dilatación de las cavidades pielocaliciales, generando reflujo vesicoureteral, hasta llegar a terminar en una posible hidroureteronefrosis predominante del lado derecho (1,4,14). El aumento de progesterona durante el embarazo provoca relajación a nivel del músculo liso ureteral, causando disminución de la peristalsis y apertura del esfínter vesical (1,3,4). El embarazo disminuye la reabsorción de glucosa, por lo que se excreta, y cambios en el pH de la orina y su osmolalidad fomentan el crecimiento bacteriano. Durante la gestación, hay una depresión fisiológica del sistema inmune, por lo que el sistema inmunológico materno se vuelve más propenso a infecciones (4,14).

Epidemiología

La ITU es la infección más común durante el embarazo y usualmente afecta a un 12% de mujeres, ocurriendo principalmente en el primer trimestre, razón por la cual al menos dos tercios de ellas requieren de tratamiento antibiótico (8,15). En Colombia, las ITU sintomáticas tienen una prevalencia de 17.9% y las asintomáticas un 13% (3). En Irán, un estudio reveló que hay una prevalencia de BAS de un 8.7%, siendo más alta en el primer trimestre y existe una prevalencia de 9.8% para ITU sintomáticas (9). Otros artículos revisados indican que la BAS tiene una incidencia de 2-15% (7), la cistitis de un 1-4% y la pielonefritis aguda se presenta en 1-2% de los embarazos (8,11).

Etiología

E. Coli es el principal uropatógeno causante de una ITU en un 75-90% de los casos (4,5), seguido de Estafilococo coagulasa negativo en un 15% y Klebsiella spp en un 8% (5,6). De las bacterias gram positivas, la más común es Streptococcus agalactiae (SGB) por su colonización vaginal, y otras menos causantes son Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis. Otras bacterias gram negativas menos frecuentes como Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Citrobacter spp y Pseudomona spp están más relacionadas a infecciones complicadas o intrahospitalarias (4,5).

Factores de Riesgo

El embarazo como tal ya es un factor de riesgo para desarrollar una ITU, pero también se asocia a múltiples factores de riesgo como: el nivel socioeconómico, nivel de educación, paridad, antecedente de ITU previa, actividad sexual regular, estado civil, mala higiene de la región perianal, primigestión, anemia ferropénica durante el embarazo y la adolescencia (2). Sin embargo, se ha visto que los factores de riesgo más destacados que aumentan el riesgo de sufrir una ITU de manera significativa son diabetes pregestacional, ITU recurrente, malformaciones anatómicas y anemia de células falciformes (7,8).

Bacteriuria asintomática

La bacteriuria asintomática se define como la presencia de 100 mil unidades formadoras de colonia (UFC) o más, por mL de orina, en un cultivo obtenido por micción espontánea, sin presencia de síntomas o signos urinarios. Si las gestantes con este cuadro no son tratadas, tienen de un 20 a 30% de probabilidad de complicarse con una pielonefritis aguda, que se ha visto asociada con bajo peso al nacer y con partos prematuros (6,7).

La prueba de tira reactiva es el método más fácil y menos costoso para diagnosticar una ITU, sin embargo, puede indicar falsos positivos o negativos, por lo que el urocultivo es la prueba de laboratorio fidedigna para diagnosticar una BAS. Ya que un gran porcentaje de BAS progresan a pielonefritis, es importante la detección temprana de colonización, por lo que varios estudios recomiendan realizar un urocultivo en el primer trimestre en la primera consulta de control prenatal, o idealmente entre las 12 a 16 semanas de gestación.

El examen no debe repetirse al menos que indique bacterias y si es positivo, debe repetirse 8 a 10 días después de terminar el tratamiento antibiótico y luego repetirse mensualmente hasta el parto, para así detectar infecciones persistentes o recurrentes. Se aconseja también enviar una prueba de tira reactiva mensualmente para el tamizaje de ITU y además, repetir el urocultivo de manera trimestral si la paciente presenta factores de riesgo que podrían provocar una ITU como ser trasplantada renal, padecer de reflujo vesicoureteral, tener alguna patología renal, ser monorrena, entre otras cosas (4,10,11).

En casos especiales como los de colonización por SGB, si se muestra un urocultivo positivo por esta bacteria con un umbral de menos de 105 UFC, no se debe de brindar tratamiento ya que hay una alta probabilidad de recolonización y no se asocia a complicaciones materno fetales. Sin embargo, si se presenta en el urocultivo igual o más de 105 UFC o 104 UFC con piuria y clínica de ITU, está indicada la antibioticoterapia y profilaxis durante el parto, sin importar el tamizaje a las semanas 35-37 del cultivo rectovaginal, y se le dará a la paciente seguimiento con un urocultivo mensual (6,10).

El tratamiento inicial de la BAS es empírico hasta obtener el antibiograma. Se pueden utilizar los siguientes (10,12,14):

  • Fosfomicina trometamol 3g vía oral (VO) dosis única
  • Nitrofurantoína 100 mg cada 6 a 8 horas VO
  • Cefalexina 500 mg cada 6 a 8 horas VO
  • Cefuroxima 200 mg cada 12 horas VO
  • Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO
  • Amoxicilina 500 mg cada 8 horas VO
  • Amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas VO
  • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 800/160 mg cada 12 horas VO

La antibioticoterapia debe brindarse por 4 a 7 días. Al utilizar estos medicamentos, se deben tener en cuenta ciertas consideraciones. La TMP-SMX no se debe utilizar en el primer trimestre y tercer trimestre de embarazo ya que es teratogénica y puede causar malformaciones congénitas. Los beta lactámicos se pueden utilizar en cualquier momento del embarazo, sin embargo, han demostrado tener una alta resistencia microbiana. Se aconseja utilizar la nitrofurantoína solo en el primer trimestre, ya que en embarazos de término o 30 días previos al parto, puede causar ictericia neonatal por anemia hemolítica en el recién nacido (10,13,14). Cuando ya se obtiene el resultado del antibiograma, se deben utilizar los antibióticos del espectro más reducido al menos reducido. Para las infecciones persistentes o recurrentes que no mejoran luego de dos ciclos de antibiótico, se brindará tratamiento profiláctico en todo el embarazo según el antibiograma (4,10).

Cistitis Aguda

En la cistitis aguda o ITU baja se da la colonización a nivel de vejiga, por lo que se presenta como un síndrome miccional. Es más frecuente en el segundo trimestre y es causante de síntomas urinarios irritativos (disuria, polaquiuria, urgencia miccional), dolor suprapúbico, tenesmo vesical, orina fétida y con menor frecuencia, se observa hematuria macroscópica (2,3,10).

El diagnóstico de la cistitis aguda es clínico y se puede utilizar la tira reactiva de orina para corroborar la sospecha inicial. Si hay alteración de esta, mostrando positividad de leucocitos y/o nitritos, proteínas y hematíes, se podría pensar en una infección. El paso a seguir es iniciar tratamiento antibiótico empírico y enviar un urocultivo confirmatorio con técnica de chorro medio, donde se mostraran 105  o más UFC, la bacteria causante y la sensibilidad antibiótica (4,11).

Se dará tratamiento empírico a las mujeres gestantes hasta obtener el resultado del antibiograma. Para el tratamiento probabilista se indican estos (4,10,14):

  1. Fosfomicina trometamol 3g vía oral (VO) dosis única
  2. Nitrofurantoína 100 mg cada 6 a 8 horas VO
  3. Cefalexina 500 mg cada 6 a 8 horas VO
  4. Cefuroxima 200 mg cada 12 horas VO
  5. Amoxicilina 500 mg cada 8 horas VO
  6. Amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas VO
  7. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 800/160 mg cada 12 horas VO

El tratamiento de primera línea usualmente es nitrofurantoína, TMP-SMX, cefalexina o amoxicilina con ácido clavulánico, sin embargo, cuando ya se obtenga los resultados del antibiograma, es necesario ajustarse a los cambios que este indique. Al igual que la BAS, se deben considerar los efectos de los antibióticos que podrían perjudicar al feto durante el embarazo. En la cistitis aguda, el tratamiento será por 7 días y se repetirá el urocultivo 7 a 15 días después de haberlo finalizado para verificar si se erradicó la bacteria y luego se realizará mensualmente hasta el parto. En el caso de cistitis recurrentes, se brindará antibiótico profiláctico hasta el final del embarazo (10,11,14).

Pielonefritis Aguda

La pielonefritis aguda o la ITU alta, afecta al parénquima renal y los uréteres por contaminación ascendente. Se puede sospechar de esta cuando aparecen síntomas tales como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor lumbar, y pueden o no estar presentes síntomas de cistitis aguda. Usualmente se afecta más el riñón derecho por la dextrorrotación del útero. La BAS y la cistitis aguda son un factor de riesgo para desarrollar pielonefritis, y hay un 20-30% de progresión a pielonefritis en el segundo o tercer trimestre si una BAS no fue detectada o fue tratada incorrectamente en el primer trimestre. Hay un aumento de riesgo de parte prematuro y riesgos maternos de anemia, insuficiencia renal aguda y dificultad respiratoria aguda (1,4,12).

La pielonefritis aguda puede evolucionar a una sepsis, shock séptico o a una pielonefritis obstructiva aguda. El diagnóstico es clínico, pero debe realizarse un urocultivo con urgencia, donde se obtendrá un umbral de 105 UFC o más, con bacteriuria y leucocituria importante. Ya que hay una probabilidad de un 15-20% de bacteriemia, se aconseja realizar exámenes complementarios tales como un hemograma, proteína C reactiva, creatinina, gases arteriales, perfil hepático y electrolitos. Los hemocultivos no son necesarios a menos que la paciente curse con una pielonefritis grave. El ultrasonido renal debería realizarse en caso de sospechar una patología obstructiva o que la fiebre persista más de 24 horas. También, se debe abordar de forma ginecológica auscultando la frecuencia cardiaca fetal, realizando monitoreos no invasivos, valorando la dinámica uterina y dilatación cervical, en busca de indicios de un parto prematuro (4,10,12).

El manejo de la pielonefritis difiere ya que puede ser de forma ambulatoria o intrahospitalaria. Si no cumple con criterios de severidad como una presión arterial media (PAM) de menos de 65 mmHg, disminución del estado neurológico, una frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones por minuto o un lactato mayor a 2 mmol/l, podría considerarse dar de alta con tratamiento oral después de permanecer 48 horas afebril. Por lo tanto, el tratamiento inicial de la pielonefritis es de manejo intrahospitalario y debe administrarse antibiótico empírico hasta obtener el resultado del urocultivo con el antibiograma (4,10,14).

El tratamiento recomendado de forma empírica para una pielonefritis aguda por 10-14 días (4,10):

  • Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas intravenoso (IV) o intramuscular (IM)
  • Cefotaxime 1-2g cada 6 a 8 horas IV o IM
  • En caso de alergias a betalactámicos se puede dar: aztreonam 1-2 g cada 8 a 12 horas IV, ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas IV o gentamicina 80 mg cada 8 horas IM o 240 mg cada 24 horas IM/IV
  • Otro esquema es ampicilina + gentamicina: 1 g cada 6 horas IV + 160 mg cada 24h IM
  • Otro esquema es cefazolina + gentamicina: 1-2 g cada 8 horas IV + 160 mg cada 24h IM
  • Sospecha por Pseudomona aeruginosa agregar: ceftazidima 1 g cada 8 horas IV o amikacina 15 mg/kg cada 24h IV en caso de alergia a betalactámicos
  • Sospecha por Enterococco faecalis agregar: ampicilina 1 g cada 6 horas IV, vancomicina 1 g cada 12 horas IV o dar monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g cada 8 horas IV
  • En caso de shock séptico con factor de riesgo para B-lactamasa de espectro amplio (EPBLEA): imipenem 400 mg x 4/día IV + amikacina 15 mg/kg cada 24h IV

Ya que en el embarazo hay un aumento de volumen intravascular fisiológico, durante el manejo intrahospitalario se debe tener cuidado con la reposición de líquidos, porque un exceso de estos podría causar edema agudo de pulmón o un síndrome de estrés respiratorio. Se vigilará a la madre y al bebé durante la estancia hospitalaria y posterior a 48 a 72 horas sin fiebre, se dará egresó con tratamiento oral para completar los 10 a 14 días de terapia. Dos semanas después de terminar el tratamiento, se deberá realizar un urocultivo de seguimiento y luego mensualmente hasta el parto. Si la pielonefritis es recidivante y se trata de una paciente nefrópata, se dará tratamiento empírico hasta el final del embarazo (11,12,14).

Complicaciones Materno-Fetales

La BAS se ha visto asociada a bebés con bajo peso al nacer, y si no es tratada oportunamente, también se ha visto que tiene una alta probabilidad de desencadenarse a una pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda tiene desenlaces negativos tanto para la madre como para el feto ya que dicha infección puede progresar a sepsis, shock séptico, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria y anemia, aunque estas últimas complicaciones mencionadas no son tan frecuentes. La ITU en el tercer trimestre también juega un papel importante en el desenlace de la preeclampsia. La infección es un factor desencadenante de la respuesta inflamatoria sistémica materna, aumentando el riesgo de preeclampsia hasta en un 50%. Otras complicaciones son retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), desprendimiento de placenta, ruptura prematura de membranas, APGAR bajo al nacer, y sepsis neonatal (6,10,15).

Prevención

Se pueden tomar medidas preventivas no farmacológicas para disminuir la probabilidad de desarrollar una ITU. Tener relaciones sexuales regulares es un factor predisponente para una ITU por patogenos que migran a la uretra, por lo que se recomienda limpiar el área genital y vaciar la vejiga después del coito. Otro factor importante es la técnica utilizada para limpiarse luego de la micción, por lo que la forma correcta de hacerlo sería con dirección de delante hacia atrás (1,15). La única indicación para tratamiento profiláctico es un episodio de pielonefritis previo o dos o más episodios de ITU baja por el resto del embarazo (3).

Conclusiones

En conclusión, la ITU es una de las infecciones más comunes y potencialmente graves durante el embarazo. Es una condición importante por las complicaciones maternas y fetales que están implicadas. Una ITU se manifiesta de diferentes formas, por lo que es importante reconocer sus presentaciones clínicas. La detección y el diagnóstico temprano junto con un tratamiento oportuno es la clave para frenar la progresión de una ITU y sus posibles complicaciones. Para cada antibiótico utilizado es importante tomar en cuenta las contraindicaciones y precauciones para no perjudicar al feto. El seguimiento regular y control prenatal juegan un papel importante para el manejo de la ITU durante el embarazo.

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