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Abordaje venoso profundo en UCI. Principales Indicaciones y contraindicaciones. Complicaciones. Cuidados de Enfermería

Complicaciones descritas según la causa:

Inserción del catéter. Puede provocar punción accidental de la arteria, conductos linfáticos y del vértice pulmonar. También puede causar formación de coágulos, obstrucción del catéter, desalojo accidental del catéter y embolia gaseosa.

Pulmonares: Complicaciones relacionadas con los accesos subclavio y yugular interno. El más común es el neumotórax. En pacientes con ventilación mecánica, se debe vigilar estrechamente su patrón respiratorio debido a la posibilidad de neumotórax a tensión, lo cual requiere manejo inmediato de descompresión. El paso de soluciones a través de un catéter que haya lesionado la cavidad pleural puede causar hidrotórax, la lesión del conducto torácico puede producir quilotórax y la de estructuras vasculares Hemotórax. La gravedad de una de estas complicaciones puede significar una intervención quirúrgica de urgencia y la muerte.

Vasculares: La laceración de estructuras vasculares puede asociarse con hematomas, especialmente en pacientes con alteraciones de la coagulación. El embolismo aéreo es una complicación no muy frecuente pero puede ser la causa de arritmias, infarto de miocardio, endocarditis, embolismo pulmonar y cerebral con sus manifestaciones clínicas y secuelas.

Neurológicas: Las lesiones neurológicas que se han reportado son la lesión del plexo braquial y del nervio frénico.

Abdominales: la punción femoral generalmente se asocia con menos complicaciones, pero la literatura reporta complicaciones como laceración intestinal, peritonitis, absceso del psoas, punción de vejiga entre otros.

Infecciosas: En las complicaciones de tipo infeccioso se reporta la infección del túnel dada por eritema, calor, induración del tejido que cubre el catéter, bacteriemia o infección sistémica relacionada con el catéter o con la infusión. Los factores que propician la bacteriemia son mala técnica y sitio inapropiado de inserción del catéter (como son las zona donde existan lesiones), características del catéter, fecha de vencimiento, material y número de vías o luces, características del paciente (focos sépticos), la contaminación por vecindad, la administración de soluciones endovenosas contaminadas.

Sitios de inserción del catéter:

Vena subclavia

El acceso subclavio es de elección para la mantención prolongada de un catéter central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas. La incidencia de neumotórax y hemotórax es mayor a la punción por vía yugular con cifras aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede llegar a ser menor de 1/500. De este modo, la posibilidad de infección, la comodidad del paciente y la facilidad en la fijación y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisión de la vía de abordaje.

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Vía central. Subclavia

Vena yugular interna.

El abordaje yugular interno ofrece un acceso directo a la vena cava superior, siendo más simple para permitir el paso de catéteres de grueso calibre (Swan-Ganz, catéteres suprahepáticos, filtros de vena cava inferior – VCI) o para uso perioperatorio por su alto flujo. La vena yugular interna derecha, en particular, es de elección para la postura de catéter de diálisis debido a su curso relativamente recto a la vena cava superior. Sin embargo, en el paciente que requiera largos períodos de cateterización para administración de drogas, la vía yugular no es la más recomendable ya que produce incomodidad y dificulta los cuidados locales de Enfermería, aumentando el riesgo de infección en relación a la vía subclavia.

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Vía central. Yugular interna

Vena yugular externa.

La vena yugular externa es técnicamente más fácil de canular, por cuanto es visible en el cuello. Sin embargo, por su anatomía, es más difícil avanzar el catéter a una posición central. Es una buena alternativa en pacientes con trastornos de la coagulación ya que no existe riesgo de punción arterial y la zona es fácilmente compresible.

Vena femoral.

Ésta es una técnica bastante simple ya que su ubicación es superficial y corre medial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin embargo, existen dudas con respecto a la mayor posibilidad de infección por su ubicación cercana a la zona inguinal, especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicación relativa. Además, se ha descrito una mayor incidencia de complicaciones mecánicas y trombóticas. La vena femoral es una buena alternativa en pacientes con coagulopatías ya que se comprime fácilmente.

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Vía femoral

Catéter de diálisis.

Estos catéteres merecen una mención especial, por su grueso calibre y por quienes lo reciben pueden requerir de múltiples accesos en el futuro. Las vías de elección son las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso relativamente recto.

La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis de ésta puede limitar una extremidad para la realización de una fístula arteriovenosa a futuro.

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Catéter de diálisis

Técnica de instalación de los catéteres venosos:

Actualmente, existe una gran cantidad de catéteres con diversos propósitos. La mayoría de estos catéteres son de polímeros de poliuretano o de silicona y se introducen con la técnica de Seldinger, que minimiza los riesgos de trauma y embolias durante la punción.

Los catéteres centrales deben ser instalados por personal médico con un acabado conocimiento de la anatomía de la zona y de técnicas de punción,