Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la psoriasis

Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la psoriasis

Autor principal: Guido Angulo Ureña

Vol. XV; nº 14; 711

Update on diagnosis and management of psoriasis

Fecha de recepción: 30/06/2020

Fecha de aceptación: 20/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 711

Autores:

Guido Angulo Ureña¹

Rebeca Koss Hernández²

Alberto Quesada Pacheco³

³ Médico General, Universidad de Costa Rica, Costa Rica, trabajador independiente.

² Médico General, Universidad de Costa Rica, Costa Rica, trabajador independiente.

³ Médico General, Universidad de Costa Rica, Costa Rica, trabajador independiente.

Resumen

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, que afecta principalmente la piel pero que recientemente también se ha reconocido como un desorden inflamatorio sistémico. Esta patología es causa importante de comorbilidades tanto físicas como mentales para aquellos que la padecen, además de tener un gran impacto socioeconómico. Se ha evidenciado como una patología multifactorial, con componentes intrínsecos (tales como el sistema inmune) y extrínsecos. El diagnóstico de psoriasis se hace de manera clínica, basado en la historia clínica y en el examen físico. A pesar de que la presentación típica es la de placas eritematosas, escamosas en superficies extensoras, es importante tener en mente las presentaciones más atípicas de la enfermedad. El manejo debe ser individualizado, con un equipo de profesionales de diferentes especialidades, aptos para tratar todas las posibles manifestaciones.   El objetivo de éste artículo de revisión es presentar una perspectiva general de la psoriasis, su patogénesis, clínica, comorbilidades, diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave

Psoriasis, artritis psoriásica, genética, placas, agentes biológicos.

Abstract

Psoriasis is a chronic inflammatory disease, which mainly affects the skin but has also recently been recognized as a systemic inflammatory disorder. This pathology is an important cause of both physical and mental comorbidities for those who suffer it, in addition to having a great socioeconomic impact. It has been evidenced as having multifactorial causes, with intrinsic components (such as the immune system) and extrinsic components. The diagnosis of psoriasis is made clinically, based on the medical history and physical examination. Although the typical presentation is that of erythematous scaly plaques, on extensor surfaces, it is important to keep in mind the atypical presentations of the disease. Management must be individualized, with a team of professionals from different specialties, able to deal with all possible manifestations. The objective of this review article is to present an overview of psoriasis, its pathogenesis, symptoms, comorbidities, diagnosis and treatment.

Keywords

Psoriasis; psoriatic arthritis; genetics; plaques; biological agents.

Introducción

La psoriasis es un trastorno crónico, inmunológico, con manifestaciones cutáneas, articulares y sistémicas que están asociadas a una morbilidad significativa (1).

Los médicos siempre han estado intrigados por esta antigua aflicción. Aunque la mayoría de la literatura médica anterior a Willan (1757-1812) agrupaba la psoriasis, la lepra, el eccema y otras dermatosis inflamatorias como una misma entidad, Celsus dio una descripción bastante precisa de la psoriasis vulgar hace casi 2000 años. Su descripción incluía muchas de las características morfológicas que se utilizan hoy para diagnosticar la psoriasis, incluidas las placas «rojizas» o de color salmón con escamas plateadas que a menudo se asocian con hemorragia punteada o «erosiones» cuando se remueven. (2).

En la psoriasis, el ciclo de vida de la piel se reduce a 1.5-3 días, mientras que normalmente peste tiene una duración de 30 días. La piel y las uñas son los órganos más afectadas clásicamente, sin embargo la enfermedad incluye varias otras comorbilidades como artritis psoriásica, diabetes, obesidad, y trastornos cardiovasculares y metabólicos (3) (4).

Esta patología tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada tanto con la salud física y como la emocional, el cual es comparable a otras enfermedades importantes. (5). Contabilizando todas las secuelas físicas y psicosociales de la enfermedad, la psoriasis tiene un impacto en el funcionamiento de los pacientes, comparable al del cáncer, la enfermedad pulmonar crónica, la hipertensión arterial, y la diabetes mellitus tipo 2. (6)

En la última década, se han hecho enormes avances en nuestra comprensión de la genética, fisiopatología y tratamiento de la psoriasis. Evidencia científica epidemiológica ha contribuido a nuestro conocimiento de la historia natural y la biología de la psoriasis. Esto ha llevado al reconocimiento de esta enfermedad como un trastorno con importante, con implicaciones para la salud que se extienden más allá de la piel (5).

En el presente artículo de revisión se exploran la epidemiología, patogénesis, clínica, diagnóstico y manejo de la psoriasis, con el fin de dar al lector una visión global de la enfermedad.

1. Epidemiología

La psoriasis es una enfermedad global que afecta aproximadamente del 2% al 3% de la población mundial. (7). Esto equivale a aproximadamente 125 millones de personas. (5).

A pesar de su alcance mundial, la prevalencia difiere significativamente entre las distintas etnias y ubicaciones geográficas. En general, la prevalencia aumenta en latitudes más altas; Asia oriental tiende a tener las tasas más bajas, mientras que el norte de Europa parece ser una de las más altas. Desde el punto de vista de género, la psoriasis es una enfermedad que afecta a hombres y mujeres sin distinción; sin embargo, en las mujeres, la afección tiende a aparecer a una edad más temprana. (7).

Independientemente, la psoriasis puede presentarse a cualquier edad y puede subclasificarse según la edad de inicio. El tipo 1, o psoriasis de inicio temprano, ocurre antes de los 40 años y abarca aproximadamente el 70% de los casos. El tipo 2, o psoriasis de inicio tardío, ocurre después de los 40 años y tiene un pico a los 57-60 años de edad. Histológicamente, estas dos clasificaciones no tienen características distinguibles. (7).

Alrededor del 70-80% de los pacientes tienen psoriasis leve que se puede controlar usando tópico terapias solas. (8). Sin embargo, evidencia sugiere que un porcentaje no despreciable de los pacientes requieren un tratamiento de segunda línea con fototerapia o terapia sistémica. (2)

Ciertos informes han indicado que la incidencia de psoriasis puede estar aumentando. Entre la década de 1970 y 2000, un estudio encontró que la incidencia casi se duplicó. No está claro si la incidencia de la enfermedad realmente ha aumentado o si estos informes demuestran un cambio en los patrones diagnósticos y la práctica médica. (7).

2. Patogénesis

La patogenia de la psoriasis es una interacción compleja entre factores genéticos y ambientales, inmunes adaptativos e innatos, y respuestas de células inflamatorias y epidérmicas claves, que conducen a la enfermedad (2). Se describe que es una patología en la cual factores inespecíficos extrínsecos (los desencadenantes) inducen la manifestación de lesiones típicas en la piel de los pacientes, intrínsecamente predispuestos a desarrollar tales lesiones. Además, se han descrito numerosos elementos que causan un agravamiento general. (8)

2.1 Genética

De todos los estudios de psoriasis que se han realizado, los estudios genéticos publicados en las últimas dos décadas han proporcionado la información más sólida sobre los mecanismos patogénicos de la psoriasis. Éstas demuestran que la psoriasis es un trastorno genético complejo que implica múltiples procesos biológicos, como la inflamación (citoquinas y receptores de citoquinas), presentación de antígenos y señalización celular (9).

Los estudios poblacionales indican una mayor incidencia de psoriasis entre familiares de primer y segundo grado que entre la población general. Además, se ha visto que las tasas de concordancia entre gemelos monocigotos son hasta 3 veces más altas que entre gemelos dicigotos. (8).

La primera señal asociada a psoriasis identificada fue la molécula de MHC de clase I; HLA-Cw*0602, que se confirmó como una variante de riesgo en 2006, y sigue siendo uno de los más fuertes factores de riesgo genéticos para la susceptibilidad a la psoriasis. Este alelo se encuentra dentro de lo que ahora se llama el locus de susceptibilidad a la psoriasis (PSORS1). Hasta la fecha, se cree que PSORS1 representa alrededor del 50% de la heredabilidad de la enfermedad. (8).

La asociación entre HLA-Cw*0602 es particularmente fuerte en pacientes con enfermedad de inicio temprano y en pacientes con el subtipo guttate. Otros genes asociados a la susceptibilidad hacia la psoriasis son ERAP1 y ERAP2, los cuales están involucrados en la presentación de antígenos. (9).  Se han encontrado alrededor de 40 loci adicionales asociados a psoriasis. (8).

2.2 Rol del sistema inmunológico

Actualmente, la psoriasis se considera una enfermedad inmunomediada. Como fue discutido previamente, estudios de asociación del genoma han identificado genes inmunorrelacionados que se encuentran vinculados a la psoriasis. Por lo tanto, se considera que las placas psoriásicas se originan a partir de interacciones desreguladas de componentes innatos y adaptativos del sistema inmune con células en la piel. (8).

La interacción entre el sistema inmune innato y adaptativo a través de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interferón-g e IL-1 es un punto importante de investigación actual. Las células dendríticas y las células T se consideran las células efectoras clave; estas interactúan con células presentadoras de antígeno, neutrófilos, queratinocitos, células endoteliales vasculares y el sistema nervioso cutáneo. Un posible evento desencadenante de la cascada inflamatoria y el resultado de la formación de placa psoriásica, podría ser la estimulación de las células dendríticas plasmocitoides dérmicas. Entre las citoquinas producidas por las células dendríticas activadas están el TNF-α e IL-23. Estos ejercen efectos pleiotrópicos en una amplia gama de células de diferentes linajes. Los queratinocitos son un objetivo importante, respondiendo con hiperproliferación y producción de citoquinas, así como con secreción de péptidos antimicrobianos. Estas últimas moléculas actúan como quimiotácticos para otros leucocitos, de esta manera estableciendo un circuito de retroalimentación positivo entre el sistema inmune y células epiteliales. (8).

La vía IL-23/Th17 también ha generado interés recientemente. A pesar de que la psoriasis se consideraba una enfermedad mediada por células Th1, ahora está claro que un subconjunto de linfocitos T que expresan IL-17 (por lo tanto, llamadas células Th17) juega un papel predominante en la patogénesis de psoriasis. Se descubrió que el bloqueo de IL-17 resulta en la reversión completa de la enfermedad molecular y de la clínica observadas en la mayoría de los pacientes con psoriasis, colocando células T productoras de IL-17 y la IL-17 en el centro del modelo actual de la enfermedad. (10). Aunque inicialmente se creía que las células Th17 eran la fuente principal de IL-17, hay evidencia de que otros tipos de células como las células T CD8, macrófagos y neutrófilos también contribuyen. (8).

2.3 Desencadenantes externos

El componente genético de la psoriasis sirve como «la base» del desarrollo de la enfermedad, mientras que los factores extrínsecos sirven como desencadenantes de las manifestaciones clínicas. (7).

El trauma es un importante factor externo: el fenómeno de Koebner, describe el fenómeno en el cual pacientes con psoriasis desarrollan lesiones cutáneas en áreas no afectadas después de un trauma. Esto explica la distribución característica de las lesiones en las superficies extensoras de los codos, las rodillas y las regiones sacras. Dentro de estas áreas, la piel experimenta fricción continua y microtraumas que resultan en daño epidérmico. Esta interrupción de la epidermis induce una respuesta inflamatoria. (7) (8)

Las infecciones se han implicado en la patogénesis de numerosas enfermedades al desencadenar una cascada de cambios internos. En la psoriasis, se ha demostrado que varias infecciones tienen un efecto inductor  o exacerbador sobre la enfermedad. Las infecciones por estreptococos en particular han demostrado una fuerte relación. Otras infecciones que pueden desencadenar la psoriasis incluyen Staphylococcus aureus, especies de Malassezia, Candida y virus. (7) (11).

Una variedad de medicamentos puede inducir psoriasis en pacientes con susceptibilidad. La lista es larga, sin embargo, los más importantes a tener en cuenta incluyen los β-bloqueadores, el litio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los agentes antipalúdicos (2)(7).

El estrés y el consumo de alcohol y el fumado también se han visto asociados a la aparición y al empeoramiento de los síntomas en pacientes con psoriasis. El mecanismo del estrés se debate actualmente, pero hay pruebas que respaldan las alteraciones en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) como responsable de la regulación de las hormonas del estrés, y de la aparición de la enfermedad. (7) (12).

3. Clínica

La psoriasis es una enfermedad heterogénea. La piel es el órgano más afectado, pero las articulaciones, las uñas y los ojos también pueden estar involucrados. Las asociaciones con otras comorbilidades serán discutidas posteriormente. El fenotipo y la gravedad de la enfermedad dependen de varios factores innatos y factores externos (1).

3.1 Manifestaciones Cutáneas

Se reconocen cinco subtipos de psoriasis: placa, guttate, pustular, inversa y eritrodérmica (13).

La psoriasis en placas, también conocida como psoriasis vulgar, es la presentación más común, con un 85% a 90% de todos los casos. La condición se manifiesta como placas eritematosas bien delimitadas con escamas xeróticas y plateadas que pueden alcanzar varios centímetros de diámetro. La eliminación de escamas produce sangrado punteado (signo de Auspitz). Las lesiones individuales pueden ser irregulares, redondas u ovoides y pueden estar escasamente localizadas u ocurrir en una distribución generalizada cubriendo la mayoría de la superficie del cuerpo. Los lugares más comunes son el cuero cabelludo, el tronco, los glúteos y las extremidades. Las superficies extensoras, como los codos y las rodillas, están involucradas con frecuencia y pueden ser la primera y única presentación de la enfermedad. Aproximadamente el 80% de los pacientes sufren de enfermedad leve a moderada que cubre menos de 10% de la superficie del cuerpo, mientras que el resto está afectado de manera moderada a severa. (13).

La psoriasis guttata es una variante de inicio agudo, a menudo con presentación generalizada. Se caracteriza por numerosas lesiones de menor tamaño que favorecen el tronco y las extremidades. Las pápulas son monomorfas de 1 mm a 10 mm de tamaño y de color rosa a eritematoso, y aparecen como pequeñas gotas («guta» en latín significa gota) (13). La psoriasis guttata se ha asociado fuertemente con infecciones respiratorias superiores, específicamente estreptocócicas, lo que hace que este fenotipo sea común en niños y adolescentes, en quienes estas infecciones son más frecuentes. Afortunadamente, la psoriasis guttata tiende a ser autolimitada. (7) (14).

La psoriasis pustulosa es un subtipo poco común que se puede dividir en generalizada y localizada. La forma generalizada aguda, también conocida como la variante von Zumbusch, es una condición severa y explosiva acompañada de fiebre que se presenta con múltiples pústulas estériles que surgen sobre un fondo eritematoso. La progresión y la toxicidad sistémica pueden ser potencialmente mortales. Las formas localizadas de psoriasis pustulosa afectan las manos y los pies y pueden ser un fenómeno aislado o encontrarse en asociación con la psoriasis en placas (13).

La psoriasis inversa difiere de la psoriasis vulgar en que los lugares afectados a menudo se encuentran en pliegues como las regiones inframamaria, axilar, perineal, interglutea e inguinocrural. Las placas tienden a ser eritematosas e induradas, pero tienen muchas menos escamas debido a la humedad en estos lugares. (7).

Finalmente, la psoriasis eritrodérmica puede ser el resultado de una exacerbación de psoriasis preexistente, la interrupción de la terapia, una reacción medicamentosa o una infección sistémica. Se caracteriza por un eritema confluente generalizado con escama fina en más del 90% del cuerpo. (7). Los pacientes pueden presentar numerosos síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia,

linfadenopatía, artralgia y fatiga. (15). La psoriasis eritrodérmica es una emergencia y generalmente requiere un manejo hospitalario para una monitorización estrecha (7).

3.2 Psoriasis Ungueal

Psoriasis ungueal (psoriasis de la uña) ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con psoriasis al diagnóstico, con una incidencia de vida de 80 a 90%. (8). Tanto las uñas de las manos como las de los pies pueden verse afectadas y la morfología varía con la localización dentro de la uña. Lo más frecuente es que se muestren irregularidades en las uñas (“nail pitting” en inglés), con engrosamiento de la placa ungueal y onicolisis. La característica patognomónica de la uña psoriásica es la presencia de placas tipo manchas de aceite en el lecho ungueal, que puede ser muy útil para distinguir la psoriasis de la infección fúngica. (1).

3.3 Manifestaciones articulares

La artritis psoriásica (PsA) es una espondiloartropatía seronegativa que ocurre en pacientes con psoriasis, y muy raramente en pacientes sin la enfermedad. (7). La condición afecta a hombres y mujeres por igual y tiene una edad pico de inicio de entre 35 y 45 años de edad. La prevalencia aumenta en individuos con enfermedad cutánea más extensa. En la mayoría de los pacientes, la psoriasis cutánea precede a la PsA; sin embargo, en aproximadamente el 15%, se observa lo contrario. (13).

La PsA puede ser asintomática o estar asociada con dolor, sensibilidad e inflamación de las articulaciones y ligamentos y tendones circundantes. El patrón de afectación articular asociado con PsA es variable. (13). Existen 5 patrones comunes de artritis psoriásica, incluyendo oligoartritis asimétrica (50% de los casos), poliartritis simétrica (20%), enfermedad axial (columna vertebral) (20%), artritis de interfalanges distales (5%), y artritis mutilans (5%). Estos pueden coexistir simultáneamente en un mismo paciente. (1).

Tanto el sinovio como la entesis pueden verse afectados, y la entesitis es considerada una manifestación patognomónica de la PsA. La dactilitis, caracterizada por el edema difuso del dedo (lo cual le da una apariencia “en salchicha”) es reconocida como un marcador de severidad. (1).

 3.4 Manifestaciones oftalmológicas

Los pacientes con psoriasis pueden desarrollar una variedad de complicaciones oculares, que incluyen conjuntivitis, blefaritis, xeroftalmia y úlceras. Estas pueden causar alteraciones visuales y pérdida de visión permanente. (1).

Los médicos que dan seguimiento a pacientes con psoriasis deben consultar regularmente sobre la presencia y la naturaleza de síntomas visuales; si los pacientes se quejan de dolor o disminución de agudeza visual, la referencia urgente a un oftalmólogo puede estar justificada. (1).

4. Comorbilidades y asociaciones

Los eventos inflamatorios perjudiciales asociados con la enfermedad psoriásica no se limitan a la piel y representan un número creciente de afecciones comórbidas, que incluyen enfermedad cardiometabólica, accidente cerebrovascular, síndrome metabólico (obesidad, hipertensión, dislipidemia y diabetes), enfermedad renal crónica, enfermedad gastrointestinal, trastornos del estado de ánimo y neoplasia. Estas comorbilidades asociadas explican en parte la mayor mortalidad observada en pacientes con psoriasis y tienen implicaciones sustanciales en el manejo de la enfermedad. (10).

4.1 Eventos cardiovasculares (ECV)

Los factores de riesgo cardiovascular (CV) son prevalentes entre pacientes con psoriasis, y por lo tanto un se puede esperar un mayor riesgo de enfermedad CV (CVD). Numerosos estudios epidemiológicos han sugerido a la psoriasis como un factor de riesgo independiente para el infarto al miocardio, accidente cerebrovascular y muerte causados ​​por ECV, colectivamente denominados eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE por sus siglas en inglés). Vías fisiopatológicas compartidas entre psoriasis y los ECV, incluida la inflamación crónica por células de tipo TH1 y TH17, aumento del estrés oxidativo, disfunción de células endoteliales, aumento de ácido úrico y angiogénesis, pueden explicar el aumento del riesgo de ECV asociado con la psoriasis. (5) (16).

4.2 Obesidad

La población psoriásica tiende a ser obesa. Actualmente, hay dos puntos de vista sobre el vínculo entre la obesidad y la psoriasis. Por un lado, se ha demostrado que la obesidad es una consecuencia directa del curso de la enfermedad. Alternativamente, otros estudios han demostrado que los pacientes con obesidad tienen un riesgo adicional de desarrollar psoriasis y la obesidad sirve como desencadenante. (7).

4.3 Hipertensión

La hipertensión es más frecuente entre los pacientes con psoriasis versus los pacientes sin esta enfermedad. Un metaanálisis de 24 estudios observacionales encontró una razón de probabilidades o odds ratio (OR) agrupado para la asociación entre psoriasis e hipertensión de 1,58 (IC 95%, 1,42-1,76). Es importante destacar que los estudios de pacientes con hipertensión sugieren hipertensión más severa y peor controlada entre pacientes con psoriasis, comparados con pacientes libres de enfermedad. (5)

4.4 Síndrome metabólico

El síndrome metabólico se define por la presencia de una combinación de obesidad central, hipertensión, resistencia a la insulina y dislipidemia. Estudios han encontrado que el síndrome metabólico y sus componentes individuales (como algunos de los discutidos previamente) son más frecuentes entre pacientes con, que sin psoriasis tanto en adultos como e poblaciones pediátricas. (5) (16).

4.5 Enfermedad gastrointestinal

Vías genéticas e inflamatorias comunes han sido implicadas en la psoriasis y la Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la cual incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). La epidemiología de esta relación permanece mal definida. En varios estudios se observó una mayor prevalencia e incidencia de EII entre pacientes con psoriasis y viceversa, con diversos grados de asociación. La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés) es una enfermedad hepática crónica común en los países occidentales; asociaciones entre psoriasis y NAFLD se han reportado en la literatura. (4)(5).

4.6 Enfermedad renal

El término «nefropatía psoriásica» fue introducido en base a informes de casos de glomerulonefritis en pacientes con psoriasis. La mayoría de los estudios que evalúan la asociación entre psoriasis y la enfermedad renal han sido pequeños y transversales, con resultados variables. (5).

4.7 Infección

La infección es la segunda causa de exceso de muerte entre pacientes que reciben terapias para psoriasis severa, y los pacientes con psoriasis severa tienen un 65% más de riesgo de morir por infección que pacientes sin psoriasis. Se ha encontrado que infecciones del tracto respiratorio, abdominal y de la piel son las infecciones más comunes entre estos

Pacientes. Del mismo modo, un estudio de cohorte en Taiwán informó un mayor riesgo de hospitalización por neumonía en pacientes con psoriasis, independientemente de otros posibles factores de riesgo de neumonía. (5).

4.8 Trastornos del ánimo

La psoriasis tiene un gran impacto en la salud física y en la calidad de vida relacionada con la salud emocional. Esto puede predisponer al desarrollo de trastornos del estado de ánimo, tales como depresión, ansiedad y tendencias suicidas. La depresión en particular suele ser más frecuente en pacientes con psoriasis, que en la población general (prevalencia de hasta 62%) (5). Las personas con psoriasis pueden desarrollar procesos de pensamiento disfuncionales, y preocupación patológica y miedo a estigmatización que puede resultar en un comportamiento maladaptativo. (2).

4.9 Neoplasias

Dado que la psoriasis es una enfermedad asociada con un sistema inmunitario desregulado, se ha postulado un riesgo aumentado de malignidad en estos pacientes. Específicamente, el cáncer de tipo linfoma se ha propuesto como uno de los más preocupantes ya que estudios han demostrado que los pacientes con psoriasis tienen un mayor riesgo de este tipo de cáncer. La asociación más fuerte se encontró en el linfoma de Hodgkin y el linfoma cutáneo de células T. Otro cáncer que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis es el carcinoma de células escamosas (SCC) de la piel. (7).

5. Diagnóstico

El diagnóstico de psoriasis se realiza clínicamente utilizando la historia y los hallazgos del examen físico. Sintomáticamente, estos pacientes pueden quejarse de prurito, irritación, ardor, sensibilidad, dolor, sangrado o cualquier combinación de los anteriores. El prurito es, con mucho, la queja más común con un estudio que informa el síntoma en el 63.8% de los casos. El examen físico de todo el tegumento (incluido el cuero cabelludo, las regiones intertriginosas y anogenitales) y las uñas, además debe incluir un examen de las articulaciones, en busca de cualquier evidencia adicional de enfermedad. Actualmente no hay marcadores biológicos para diagnosticar la condición o para dar seguimiento a la actividad de la enfermedad. (7).

La evaluación de un médico y la autoevaluación del individuo pueden usarse para evaluar la severidad de la patología.

La escala de severidad más utilizada tanto en clínica como en el área de investigación es el Área de Psoriasis y el Índice de Severidad (PASI por sus siglas en inglés). Esta combina la evaluación del área involucrada (%), la gravedad de la descamación, el grosor de la placa y eritema usando una escala de 1 a 4. (2).

Cuando las lesiones estereotípicas están ausentes, la psoriasis puede ser más difícil de diagnosticar. El diagnóstico diferencial amplio de otros trastornos papuloescamosos debe aplicarse de manera rutinaria y puede ayudar en el diagnóstico de estos casos más difíciles. (7).

En casos atípicos de psoriasis, puede ser necesaria una biopsia para confirmar el diagnóstico. En las primeras etapas, los hallazgos pueden ser mínimos y consisten principalmente en cambios dérmicos con un infiltrado linfocítico perivascular escaso de células T. Con el tiempo, los vasos sanguíneos subepidérmicos se vuelven más tortuosos y dilatados (7).

Una lesión psoriásica madura tiene las siguientes características: marcada hiperplasia epidérmica, crestas rete alargadas, dilatación significativa y tortuosidad de los vasos sanguíneos en la papila dérmica y adelgazamiento epidérmico por encima de las papilas dérmicas. A menudo, la hiperqueratosis marcada está presente. En aproximadamente el 75% de los casos, se pueden identificar los micro abscesos de Munro (colecciones de neutrófilos en la epidermis). (7).

6. Manejo y terapias emergentes

Los médicos tienen una multitud de opciones para elegir en el tratamiento de pacientes con psoriasis. Estos tratamientos incluyen numerosos agentes tópicos, medicamentos sistémicos no biológicos, productos biológicos y fototerapia. Se debe considerar una variedad de factores al elegir qué medicamento es mejor para un paciente. Esto incluye la evaluación de la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades y la seguridad. (7).

6.1 Terapias tópicas

Las terapias tópicas son un pilar en el manejo de la enfermedad leve. Desventajas de las mismas incluyen el tiempo requerido para la aplicación, reacciones adversas locales y aclaramiento incompleto de la lesión. Los corticosteroides tópicos se consideran terapia de primera línea para enfermedades menos extensas debido a sus propiedades antiinflamatorias. El tratamiento inicial a menudo implica el uso de formulaciones superpotentes que están disponibles como cremas, ungüentos, geles o lociones. Ejemplos incluyen clobetasona, betametasona y halobetasol. El uso por períodos de tiempo extensos en la cara, axilas y áreas crurales puede inducir atrofia, telangiectasias y estrías. Esteroides tópicos de mediana potencia, como la triamcinolona, o la fluticasona se usan comúnmente como terapia de mantenimiento. (13).

Los análogos de la vitamina D, calcipotrieno, calcipotriol y calcitriol, son otros agentes tópicos de primera línea con probada eficacia en el tratamiento de la psoriasis. Estos medicamentos afectan la diferenciación y proliferación celular. El tazaroteno es un derivado de la vitamina A aprobado para tratar la psoriasis. Este medicamento disminuye el recambio epidérmico y la inflamación, sin embargo, efectos secundarios pueden limitar su uso. (13).

Las formulaciones tópicas comercializadas convencionales exhiben una mala penetración a través de la piel, lo que conduce a una reducción de la eficacia. Nuevos sistemas de administración de fármacos, como las nanopartículas para el tratamiento tópico en el tratamiento de la psoriasis están bajo investigación y ganando atención masiva. (3).

6.2 Fototerapia

La terapia con luz UV basada se ha utilizado durante décadas para tratar la enfermedad que es refractaria a las terapias tópicas. La modalidad preferida es de longitud de onda estrecha, y es seguro tanto en niños como mujeres embarazadas. El tratamiento se realiza idealmente 3 veces por semana durante un período de varios meses. (13).

6.3 Terapia sistémica no biológica

Acitretina es un retinoide oral: estos modulan la proliferación y diferenciación epidérmica y exhiben propiedades antinflamatorias. La sequedad en piel y labios y la caída del cabello son los eventos adversos más comunes. Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 4 aprobado en 2014 para el tratamiento de psoriasis moderada a severa y PsA. En estudios clínicos, se observó una respuesta igual o mayor que el 75% en 29% a 33% de los pacientes. Los estudios de laboratorio de rutina no son necesario. Los eventos adversos más comunes son diarrea y náuseas. (13).

La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina que inhibe la activación de las células T. La droga se administra diariamente, funciona rápidamente y tiene la mayor eficacia de todas las terapias sistémicas (13).

El metotrexato se ha utilizado para tratar la psoriasis durante más de 50 años. La droga inhibe la división celular epidérmica y generalmente se administra una vez por semana. El medicamento es inmunosupresor y no debe usarse en pacientes con infecciones activas. La hepatotoxicidad es el efecto secundario grave más común (13).

6.4 Agentes Biológicos

Los agentes biológicos son compuestos a base de proteínas hechos de células vivas que funcionan como mitigantes contra agentes inflamatorios implicados en la patogénesis de las placas psoriásicas y de la artritis. Estos se clasifican de acuerdo al elemento que inhiben (13).

Los productos biológicos dirigidos contra TNF-α, IL-23 y la señalización de IL-17 son altamente eficaces en pacientes con lesiones cutáneas moderadas a graves, artritis o calidad de vida alterada.  Estos productos son aplicables en pacientes de edad avanzada, embarazadas, pacientes sometidos a hemodiálisis y pacientes en circunstancias perioperatorias. El cambio a productos biológicos está recomendado para pacientes con falla primaria, falla secundaria y reacciones de infusión (17).

Entre los inhibidores de TNF-α se encuentran

Adalimumab, etanercept, certolizumab pegol e infliximab. Adalimumab es un anticuerpo IgG1 recombinante que se une específicamente a TNF-a y bloquea su interacción con receptores de TNF en la superficie celular. Etanercept tiene un mecanismo de acción similar, y ambos se administran de manera subcutánea. (13) (18).

La IL-23 es una citoquina heterodimérica compuesta de una subunidad p19 y un receptor alfa soluble (subunidad p40), que también se encuentra en IL-12. La IL-23 juega un papel importante en la patogénesis de la autoinmunidad mediada por Th17 y la formación de lesiones psoriásicas, por lo que esta citoquina se ha vuelto el objetivo de múltiples medicamentos. (18). Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal IgG1k humano que se une a la subunidad  p40 utilizada por las citocinas IL-12 e IL-23. Guselkumab, tildrakizumab y risankizumab se unen a la subunidad p19 de IL-23. (13)(19).

Como fue discutido previamente las células Th17 son un subconjunto de células T que se ha demostrado, juegan un papel clave en la psoriasis, principalmente basado en su capacidad para producir IL-17. Ixekizumab y Secukinumab son anticuerpos monoclonales que  se unen a IL-17A y han mostrado actividad en psoriasis moderadas a severa. (18). Brodalumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor A de IL-17. (7).

El alto costo de los agentes biológicos limita el acceso a estos medicamentos; sin embargo, productos biosimilares más económicos están avanzando rápidamente hacia el mercado mundial. En cuanto a los efectos adversos se encuentran infección grave, reactivación del virus de la hepatitis B y C, y neumonía intersticial. La aparición de  anticuerpos contra estos anticuerpos monoclonales es otro tema importante que reduce la respuesta al tratamiento y promueve el fracaso del tratamiento. (17)

Conclusiones

La psoriasis es una enfermedad compleja que afecta a millones de pacientes alrededor del mundo, e impacta todos los aspectos de sus vidas.  Recientemente, nuestra comprensión de la patogénesis de la psoriasis se ha profundizado sustancialmente en respuesta a la nueva información generada a partir de estudios clínicos sobre su genética, patogenética, e inmunopatología. Esto ha permitido orientar la búsqueda de terapias hacia estos nuevos conocimientos, para así crear medicamentos mucho más específicos. Los resultados de estas terapias innovadoras han sido incomparables en el tratamiento de la psoriasis.

En los últimos años, ha aumentado la conciencia pública acerca de esta enfermedad, sin embargo, es importante dar educación continua a la población general, y de esta manera reducir el impacto social y el estigma que conlleva la psoriasis. Otros desafíos que están presentes todavía son la comprensión a fondo entre psoriasis y sus muchas comorbilidades, y el abordaje multidisciplinario de los pacientes.  Tanto los médicos como los pacientes deben entender la naturaleza de la psoriasis y sus múltiples asociaciones para trabajar conjuntamente en el óptimo manejo y control de la enfermedad.

Bibliografía

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