Aneurisma abdominal infrarrenal roto

Aneurisma abdominal infrarrenal roto

Autora principal: Stela Josanu Josanu

Vol. XVIII; nº 5; 267

Ruptured infrarenal abdominal aneurism

Fecha de recepción: 19/01/2023

Fecha de aceptación: 27/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 267

Autores: (1) Stela Josanu Josanu, Médico de Familia y MC c.s.Beasain, Gipuzkoa. (Osakidetza), España. (2) Lilia Vizitiu Vizitiu, Médico de Familia y MC c.s. Polanco, Cantabria, España. (SCS), (3) Alcibíades Segundo Díaz Vera, Médico de Familia y MC Pamplona (Osasunbidea), España. (4)Yagoba Andoni Berloso Leunda,  R4 Medicina de Familia UD MFYC Gipuzkoa (Osakidetza), España.

Resumen: Paciente de edad avanzada que acude por dolor en zona lumbar, que no tiene carácter inflamatorio ni mecánico  y síndrome miccional, atendido en distintos ámbitos de la atención primaria (urgencias y consulta) con exploración física y complementaria sin determinar la causa exacta del dolor que venía aquejando desde hace diez días.

La sospecha de aneurisma abdominal aparece tras sufrir hipotensión severa, síncope y dolor abdominal. Estabilizado por el equipo de UVI móvil , llega al hospital para diagnóstico y tratamiento.

Se diagnostica un aneurisma abdominal infrarenal >8cm con imagen de extravasación en base de ecografía abdominal urgente, angio TAC que confirma la presencia de ésta, sus medidas exactas y la  gravedad de su alcance.

Se realiza la intervención quirúrgica colocando endoprótesis en la porción de vaso arterial afectado con  buena evolución clínica.

La exploración física no deja de ser una herramienta muy útil a nuestra disposición que debe incluir la inspección, la palpación detenida en la zona lumbar y abdominal en busca de masas pulsátiles, auscultación en busca de turbulencias en el trayecto arterial.

Palabras clave: lumbalgia, lumbalgia, tratamiento quirúrgico

Abstract:

Elderly patient who comes for pain in the lumbar area that does not have an inflammatory or mechanical character and voiding syndrome ,treated in different areas of primary care ( emergency and consultation) with physical and complementary examination without determining the exact cause  of the pain that had been afflicting for ten days .

The suspicion of abdominal aneurysm appears after suffering severe hypotension ,syncope and abdominal pain .Stabilized by the mobile ICU  team , arrives at the hospital for diagnostic and treatment .An infrarenal abdominal aneurysm > 8cm was diagnosed whit extravasation image based on urgent abdominal ultrasonid, CT angiography confirming its presence ,its measurements and the severity of its extent .

Surgical intervention is performed by placing endoprosthesis en the portion of the affected arterial  vessel with good clinical evolution .

Physical examination continues to be a very useful tool at our disposal which should include inspection careful palpation in the lumbar and abdominal areas in search of pulsatile masses auscultation in search of turbulence in the arterial path.

Keywords: low back pain, abdominal aneurysm, surgical treatment

CASO CLÍNICO

Paciente 74 años que es atendio en su domilicio tras aviso de  los familiares al servicio de emergencias por síncope

ANTECEDENTES PERSONALES

-HTA

 – Fumador de 1 cigarillo diario

Tratamiento habitual: valsartan 80/ día

ENFERMEDAD ACTUAL:

El paciente refiere desde hace diez días dolor lumbar continuo  de características no mecánicas asociado de  polaquiuria. Valorado al inicio del  proceso en servicio de urgencias AP sin detectar patologia grave  tras la exploración y  tira de orina  negativa – pautada analgesia.

Refiere persistencia del dolor con interferencia en el sueño, polaquiuria más acusada y dolor en  el hemiabdomen  izquierdo e  hipogastrio.

Solicitada ecografía abdominal preferente, estudio de muestra de orina (eys , urocultivo) . A la espera de realizar las pruebas complementarias, durante la noche anterior al ingreso varias veces se había levantado con polaquiuria, dolor en el hemiabdomen izquierdo y  en  hipogastrio . Por la mañana sufre mareo con perdida de conciencia al levantarse de la cama, aquejado de dolor muy fuerte.  Valorado en el domicilio por equipo de ambulancia medicalizada que constata PA 81/56 , FC- 115/MIN , Sat O2- 90 % , t- 36.6 c. Se canalizan dos vías  de gran calibre, monitorizacion cardiaca continua que determina taquicardia sinusal  y se traslada a urgencias hospitalarias.

EXPLORACIÓN GENERAL

Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, normocoloreado, eupneico.

AC: taquicardia rítmica

AP: murmullo conservado.

Abdomen: Blando y depresible y fosa iliaca izquierda con defensa sin signos de irritación. Masa pulsátil abdominal, no soplo.  PPRB- negativa. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en urgencias

ECO  abdominal   : Aneurisma abdominal de mas de 8 cm  con imagen de extravasación.

ECG- RS a 118/min, taquicardia sinusal sin otras alteraciones

Analítica: Creat-1.18, glucosa 229, Hb 11,8, hematíes- 3,9; plaquetas-245.000. Leucocitos  15,9; neutrof 85% , PCR- 38mg/L; Lactato 29 mg/dl ;PCR- 38,4: eys ( sangre-25er/campo, 26leuc/campo, prot 25/campo)

I Protrombina-79%; APTT26,5 seg, Ratio APTT- 0,91

Pruebas cruzadas: 3 concentrados de hematíes de reserva médica.

 ANGIO- TC ABDOMINAL:

Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 10 cm de diámetro máximo, roto con presencia de hematoma retroperitoneal periaórtico de predominio izquierdo. No se identifica sangrado activo en el estudio actual. Se observa un cuello de unos 20mm de longitud con una marcada elongación anterior y un diámetro máximo de 30 mm. Ambos ejes iliacos permeables con ectasia de 22mm de la arteria iliaca primitiva derecha.

DIAGNÓSTICO: AAA infrarenal roto. Cuello angulado de 20mm de longitud y 30mm diámetro. Ectasia iliaca primitiva derecha.

Tratamiento recibido en urgencias: SF 500CC+500CC

EVOLUCIÓN:

En urgencias se mantiene la  TA  en torno a 95/50 , FC- 110/min .Valorado por Cirugía vascular ,se decide tratamiento urgente endovascular

Bajo anestesia general, se realiza punción femoral bilateral con colocación de endoprotesis bifurcada Endurant de 32 mm de cuello proximal terminando en ambas iliacas  con 20 mm en el lado derecho y 16 mm en el lado izquierdo. En el control, exclusión del saco sin presencia de fugas. Durante el ingreso estable hemodinámicamente. El postoperatorio sin complicaciones.

TRATAMIENTO AL ALTA

– Continuar con su medicación habitual

– Curas de la herida y retirada de los puntos en 8-10 días

– Acido acetilsalicílico 100mg 0-1-0

-Se recomienda estudio familiar con ECO abdominal para valoración de aneurisma abdominal

CONCLUSIÓN:

El aneurisma de aorta abdominal  es una dilatacion patológica de la aorta infrarrenal con un diametro anteroposterior mayor o igual a 3 cm. La población  de más riesgo son los varones fumadores de edad avanzada y con historia familiar aneurismática.

La prevalencia estimada en la población general es del 1 al 1,5 % ,en varones mayores de 65 años – entre el 3,9y 5,1% .

Los factores de riesgo para desarollar AAA son el sexo y la edad; la prevalencia aumenta con la edad .En hombres de 65 a 74 años pasa al 4%, siendo en mujeres 4-6 veces menor. Factores de riesgo mayores para el desarrollo de AAA:

– Edad >65 años

– Sexo masculino

 -Tabaquismo

– Historia familiar

El tabaco es unos de  los factores independentes de riesgo a desarrollar un AAA, determina un crecimiento mas rápido y aumenta el riesgo de rotura.

Otros factores de riesgo son: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, ateroesclerosis, presencia de otros aneurismas grandes vasos periféricos, obesidad, raza caucásica.

La mayoría de los AAA  son asintomáticos y su hallazgo es casual en  aneurismas de tamaño < a 4-5 cm. En caso contrario sus manifestaciones comprenden : lumbalgia a veces irradiada a región escrotal simulando cólico nefrítico; las algias abdominales inespecíficas o la presencia de una masa abdominal pulsátil .Hasta 91% de los casos se acompaña de dolor lumbar( en dimensiones >5cm), por lo que es importante  incluirlo como diagnóstico diferencial de la lumbalgia , especialmente en aquellos pacientes que presenten factores de riesgo para desarrollar un aneurisma. Por otro lado la rotura es la primera manifestación clínica en el 25%  de los casos .El riesgo es menor de 2% si son dimensiones inferiores a 5 cm del  5-10% si tienen entre 5-6 cm y del 20% si supera los 7 cm . En caso de rotura de un aneurisma los signos de alarma son: hipotensión, lumbalgia (91%)y masa abdominal pulsátil ( 50% ).  La rotura sin embrago se asocia a una elevada mortalidad (80-90%).

La ecografía abdominal (especificidad cercana al 100% y sensibilidad del 95% es idónea para el depistaje del AAA en pacientes asintomáticos y de riesgo. Es coste-efectiva, no invasiva, fácilmente disponible y repetible . Ha demostrado ser una herramienta útil de cribado y de seguimiento de AAA pequeños.

La TC y la RM puede usarse  en pacientes seleccionados en los que la exploración ecográfica se vea dificultada (por ejemplo en pacientes con obesidad abdominal )

Un dolor lumbar rebelde, que no responde al tratamiento médico ,debe hacernos sospechar AAA  sobre todo en pacientes con factores de riesgo asociados  al ser una enfermedad potencialmente mortal.

La causa del dolor  lumbar viene producida por erosión del cuerpo vertebral con el saco aneurismático.

 La exploracion física no deja de ser una  herramienta  muy buena que tenemos a nuestra disposición, debe incluir la inspección, la palpación detenida de la zona lumbar y abdominal en busca de masas pulsátiles, auscultación en busca de presencia de turbulencias en el trayecto arterial .

Tras la sospecha clínica de masa pulsátil las exploraciones deben seguir el siguiente  orden:

ECOGRAFIA –TAC-  RMN y  ANGIOGRAFIA

Los aneurismas >4cm deberián derivarse a una unidad cardiovascular por vía preferente en acaso asíntomáticos, y urgentes si se acompañan de síntomas.

Requerirán tratamiento quirúrgico los aneurismas con tamaño > 5,5 cm. En los aneurismas con tamaño comprendio entre 3 y 4 cm el  seguimiento puede realizarse de forma ambulartoria mediante ecografia abdominal periodica, interconsulta a  cirugía vascular por vía ordinaria.

 Bibliografía:

  1. ELSEVIER .Vol 43 . Num 1 pag 13-19 ( enero febrero 2017 ).(Depistaje de aneurisma de aorta abdominal en Atención  Primaria) .
  2. ELSEVIER .Vol 39 .Num 7 Paginas 47-49( octubre 2013) (Lumbalgia crónica y aneurisma de aorta abdominal)
  3. EUROECO.Revista digital de Ecografia clinica (Dolor lumbar de larga evolución y hallazgo de aneurisma de aorta abdominal )2020; 9/4 ; pag .21-24
  4. MarkA.Farber, MD , FACS , University of North , Carolina ;Federico E.Parodi, MD , University of North Carolina School of Medicine