Va desde (1) nunca demostrado a (5) siempre demostrado.
NIC:
Regulación hemodinámica:
Actividades:
– Reconocer la presencia de alteraciones en la presión arterial.
– Valorar y registra la frecuencia y el ritmo en los pulsos apical y periféricos.
-Observar el llenado capilar y la temperatura y el color de las extremidades.
– Vigilar la ingesta y pérdida de líquidos.
– Administración de fármacos cardiogénicos, según prescripción.
3º Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica (SNG) m/p rechazo de los alimentos.
NOC:
Estado de la deglución
Indicadores: – Nº apropiados de degluciones.
– Reflujo gástrico
– Acepta la comida.
Media de los indicadores: 2.
Va desde (1) nunca demostrado a (5) siempre demostrado.
NIC:
- Aspiración de las vías aéreas:
Actividades:
– Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
– Observar el estado del oxígeno del paciente (Saturación del oxígeno) y el estado hemodinámica, antes, durante y después de la succión.
– Determinar la necesidad de aspiración oral
– Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
– Precauciones universales: guantes en este caso.
- Alimentación enteral por sonda
Actividades:
– Insertar una sonda nasogástrica (SNG).
– Fijación de la misma.
– Comprobar que esté correctamente colocada usando una jeringa y aspirando para ver que se aspira contenido gástrico, o auscultar con el fonendoscopio la entrada de aire al estómago.
– Observar si hay sensación de plenitud, nauseas o vómitos.
– Elevar el cabecero durante la alimentación.
– Usar técnica higiénica en la administración.
4º Diagnóstico de Enfermería: (00039)- Riesgo de aspiración r/c vómitos
NOC:
- 1. (1918) Control de la aspiración
Indicadores: – Colocación de lado para comer.
– Se evita factores de riesgo.
Media de los indicadores: 2.
Va desde (1) nunca demostrado a (5) siempre demostrado.
NIC:
(1570) Manejo del vómito.
Actividades:
– Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.
– Determinar frecuencia y duración del vómito
– Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso corporal.
– Pesar al paciente con regularidad.
– Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
– Mantener las vías aéreas abiertas.
- (3200) Precauciones para evitar la aspiración
Actividades:
– Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.
– Controlar el estado pulmonar.
– Mantener vías aéreas permeables.
– Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
– Comprobar colocación sonda nasogástrica o de gastrostomía, antes de la alimentación.
5º. Diagnóstico de Enfermería: (00046) – Deterioro de la integridad cutánea r/c factor mecánico (cardioversión) m/p alteración de la epidermis.
NOC.
- (1101). Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Indicadores: – Temperatura ERE.
– Coloración ERE.
– Hidratación ERE.
Media de los indicadores: 3
Va desde (1) nunca demostrado a (5) siempre demostrado.
NIC.
- (3590) Vigilancia de la piel.
Actividades:
– Anotar las características de la herida, (color, temperatura).
– Observar la turgencia de la piel lesionada.
– Anotar las características de cualquier drenaje producido.
– Aplicación de pomadas, cremas, según procede.
– Vendar con gasas de malla apropiada, si es necesario.
– Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.