Atención en la pérdida gestacional de 3º trimestre. A propósito de un caso
Autora principal: Ángela Carrizosa Moreno
Vol. XV; nº 11; 533
Attention in the gestational loss of 3rd trimester. About a case
Fecha de recepción: 12/04/2020
Fecha de aceptación: 26/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 533
AUTORES:
Ángela Carrizosa Moreno. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
Puy Galdeano Górriz. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
Mª Elena Romero Roy. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia. Centro de Salud de la Milagrosa. Pamplona, España.
José Francisco Jimeno Salgado. Enfermero. Centro de Salud de Irurtzun. Irurtzun. Navarra, España.
Carmela Troyas Visus. Enfermera. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
RESUMEN
La pérdida gestacional es una de las experiencias más devastadoras que pueden sufrir unos padres y para la que no suelen estar preparados. Si a esto se le une la realización de una histerectomía a la gestante por una atonía uterina postparto, nos encontramos con dos pérdidas, la del hijo no nacido más la de la capacidad de gestar. Presentamos el caso de una gestante de 39+4 semanas de gestación con muerte fetal intrauterina a la que, por atonía uterina tras el alumbramiento y fallo de las medidas conservadoras, se le realiza una histerectomía total.
PALABRAS CLAVE
Pérdida gestacional, duelo, recomendaciones, personal sanitario
ABSTRACT
Stillbirth is one of the most devastating experiences that parents can suffer and for which they are not usually prepared. If this is coupled with the performance of a hysterectomy to the pregnant woman due to a postpartum uterine atony, we find two losses, that of the unborn child plus the ability to gestate. We present the case of a pregnant woman with 39 + 4 weeks gestation with intrauterine fetal death to whom, due to uterine atony after delivery and failure of conservative measures, a total hysterectomy was performed.
KEYWORDS
stillbirth, grief, recommendations, health personnel
INTRODUCCION
A lo largo de la vida, el ser humano viaja en un continuo discurrir de vínculos y pérdidas. Pérdidas de objetos, emocionales, evolutivas y pérdidas de la vida. Son estas últimas las que generalmente van a producir un mayor “impacto” en la persona que la experimenta.
La elaboración de la pérdida es inherente a nuestra existencia, convirtiéndose en un hecho natural el tener que afrontarla y aprender a convivir con ella. Puede producir respuestas muy diferentes de unas personas a otras, respuestas que pueden llegar a considerarse naturales y saludables y que nos pueden afectar a nivel físico, emocional, intelectual, relacional, conductual y espiritual.1 Es cuando hacemos referencia al “duelo”.
La palabra duelo, del latín “dolus”, es una respuesta emotiva a la pérdida.
En nuestra cultura, como refleja Cabodevilla, “es un término que hace alusión al conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida de una persona, objeto o circunstancia con la que un sujeto estaba psicosocialmente vinculado”.2
Son numerosos los autores que reflejan el duelo como una experiencia única y personal que cada uno de nosotros afrontará de forma particular con nuestros propios recursos, y que viene acompañado de un sufrimiento psicológico. Es considerado como un proceso, con un principio y un final.1,3,4
La palabra duelo en nuestra sociedad la relacionamos sobre todo con la pérdida de un ser querido. Debemos tener presente que, para el ser humano, la capacidad de entender y manejar la muerte no resulta un proceso fácil, más si cabe cuando ésta se produce de manera impredecible y temprana, como ocurre en la pérdida gestacional.
La muerte perinatal, al ser una situación poco visible y reconocida social y culturalmente, provoca un gran impacto emocional tanto en los padres como en las personas que los rodean, incluidos los profesionales sanitarios.4,5
No debe pasar desapercibido que esta pérdida es una de las experiencias más devastadoras que pueden sufrir unos padres y para la que nadie está preparado, apareciendo la paradoja de que “la vida y la muerte caminan juntas”.3
La actitud de los profesionales sanitarios va a influir directamente en la elaboración del duelo, tanto en sentido positivo como negativo, dejando una huella mayor a la que a priori se le otorga. Acompañar y cuidar a estos padres no es algo que pueda improvisarse, sino que requiere de habilidades de comunicación y de técnicas y estrategias de ayuda que deben trabajarse por todos aquellos profesionales que se encuentren en contacto con estas personas.6
A continuación, presentamos un caso en el que acontecen a primera vista dos pérdidas, la del hijo que está por nacer y la de la capacidad de “gestar” un nuevo hijo ante la pérdida del útero por una histerectomía total ante una hemorragia postparto por atonía uterina.
PRESENTACION DEL CASO
Gestante de 39+4 semanas de gestación (SG) que acude al servicio de urgencias de obstetricia y ginecología por ausencia de movimientos fetales desde hace varias horas.
Gestación de bajo riesgo que ha cursado sin incidencias hasta el momento.
Carece de antecedentes médicos y quirúrgicos de interés. No alergias conocidas.
Cómo antecedentes obstétricos encontramos un parto vaginal anterior hace cuatro años.
Le recibe la matrona que, tras conocer el motivo de su consulta, procede a escuchar la frecuencia cardiaca fetal mediante monitor fetal Doppler (“sonicaid”). Al no localizar latido la gestante pasa directamente a la consulta de ginecología donde se confirma el óbito fetal por ecografía.
Ante la ausencia de factores de riesgo se explican las opciones disponibles y se decide junto a la pareja ingresar para finalizar la gestación mediante administración de prostaglandinas.
Cuatro horas tras la administración de la primera dosis de prostaglandinas, la paciente avisa por presencia de dinámica uterina intensa de media hora de evolución. Se le realiza exploración vaginal, apreciándose un cuello centrado, blando, borrado y dilatado 7 cm. Ingresa en sala de dilatación para continuar parto y administración de analgesia.
La dilatación y el expulsivo suceden sin ninguna complicación. La sala de dilatación es de uso individual y se encuentra los más alejada posible del resto de salas de dilatación ocupadas. Se intenta aportar intimidad durante el proceso, interviniendo el mínimo número de profesionales, todos ellos identificados por su nombre y categoría.
Tras el alumbramiento, se produce atonía uterina que no responde a la administración secuencial y protocolaria de uterotónicos.
Se decide pasar a quirófano, donde tras fracasar la aplicación de medidas conservadoras (colocación de balón de Bakri y plicatura con la técnica B-Lynch) se realiza finalmente una histerectomía total. La mujer ingresa en la sala de despertar una vez estable hemodinámicamente. De allí es trasladada a planta donde ingresa en habitación individual. La evolución clínica se desarrolla sin complicaciones y al 3º día se produce el alta a su domicilio con inhibición de lactancia. No consta en historia que se haya producido despedida del recién nacido ni aportado “caja de recuerdos”.
DISCUSIÓN
Tras el fallecimiento intraútero de un bebé comienza un duelo con unas connotaciones muy especiales y en el que van a influir la actitud y los cuidados aportados por los profesionales sanitarios.
En algunos casos, es posible que no se sepa cómo actuar. Como señala Santos Redondo “El profesional debe usar ante todo el sentido común, sin olvidar la humanización y la empatía hacia los presentes”.6 Pero aparte de ese sentido común, deben tenerse en cuenta aspectos “clave” que van a marcar la experiencia de estos padres e influir en el comienzo del duelo.
El ambiente en el que se dé la noticia, el tono de voz, la cercanía de los profesionales, las palabras que se utilicen …son algunos de estos aspectos.
En el caso que nos acontece, el diagnóstico se produjo rápidamente, en cuanto la mujer indicó que el motivo de su consulta era la ausencia de movimientos fetales, en un ambiente tranquilo y acompañada por la persona deseada (su pareja). Se utilizó un lenguaje cercano, sin tecnicismos y se resolvieron todas las dudas presentadas por ambos progenitores. Todos ellos son aspectos que la bibliografía considera importantes en la atención y acompañamiento a estas personas.
En este caso, a pesar de la ausencia de riesgo materno, no se les ofreció la posibilidad de esperar para finalizar la gestación, sino que se procedió inmediatamente al ingreso y comienzo de la inducción del parto. Hasta el momento, la mayoría de centros sanitarios proceden directamente a la finalización del embarazo, pero cada vez son más los que ante ausencia de factores de riesgo maternos, ofrecen la posibilidad de postponer la finalización hasta que los progenitores se hagan a la idea de la pérdida. Y es que, contar con un tiempo intimo para hacerse a la idea y proceder a una despedida facilita el comienzo del duelo.7,8,
Informar sobre los cuidados que se van a recibir, intervenciones y procedimientos administrativos que posteriormente hay que realizar es fundamental, pero en estas situaciones tan importante es informar como” Normalizar”. Con este término se hace referencia a la capacidad de “asegurar” a los dolientes que todo lo que sienten, piensan, hacen …es natural en el momento que están viviendo, lo que facilita la expresión del dolor.
Aunque la pérdida gestacional cada vez tiene más visibilidad en la sociedad, aún se encuentra en una esfera un tanto invisible, rodeada en muchas ocasiones de cierto “tabú”. Este hecho dificulta la expresión del dolor por la pérdida tanto de los progenitores como de familiares y amigos cercanos, pudiendo contribuir a una minimización del duelo y a una “desautorización” del mismo.9
Tras el ingreso en una sala de dilatación, se les ofreció la posibilidad de ver a su hijo una vez nacido y la creación de recuerdos, con lo que estuvieron de acuerdo.
Existe un consenso general en la importancia de la creación de recuerdos para la correcta elaboración del duelo. Autores recomiendan dar a elegir entre varias opciones para que los progenitores tengan capacidad de decisión. Huellas de manos o pies, pulsera de identificación, gorrito colocado al bebé, mechón de pelo, fotografía… son ejemplos que pueden formar parte de la llamada “caja de recuerdos”.6,10,11
Finalmente, por la situación de urgencia que aconteció tras el alumbramiento no se posibilitó la despedida dentro del área de partos. Se desconoce si se produjo en la planta de hospitalización. Para evitar que los “deseos” e intenciones de los padres puedan quedar en el olvido deberían registrarse en algún apartado de la historia clínica a la vista de todos los profesionales en contacto con ellos. De esta manera, aspectos que pueden aumentar el dolor no se abordarían repetidamente.
En este caso, a la pérdida del hijo que estaba por nacer se sumó la expectativa truncada de ser padres de nuevo, al tener que realizar una histerectomía por la atonía uterina.
Se ofreció a los padres ayuda psicológica. Cabe destacar que no existe atención especializada en este aspecto (en lo que a psicólogo perinatal se refiere).
La atención estuvo principalmente centrada en la mujer gestante. Es una constante que suele repetirse por parte del personal sanitario al identificar a “ésta” como la que sufre físicamente la pérdida. Sin embargo, si queremos realizar unos cuidados de calidad deberemos incluir dentro de los mismos al resto de la familia.
Cada miembro de la familia va a vivir la pérdida de forma diferente. Siguiendo los planteamientos de Santos Redondo y cols, informar a otros miembros de la familia (como padres y madres de los progenitores, hermanos…) sobre aspectos generales que puedan ayudarles a entender y afrontar la situación, puede constituir un recurso que les facilite el acompañar y ayudar a los progenitores en casa.6
Por otra parte, deberían ofrecerse previo al alta recursos sobre grupos de apoyo a la pérdida gestacional. En ellos, los dolientes pueden encontrar un espacio donde compartir sus sentimientos y necesidades, más allá de los que encuentran en familiares y amigos. 10,11
CONCLUSIONES
La intervención de los profesionales sanitarios en la pérdida gestacional, aunque limitada en el tiempo (que dura el ingreso), no elimina el dolor, pero sí que facilita el comienzo del duelo.
Debemos tener presente que los padres no van a recordar todos nuestros cuidados, pero sí la compresión, el respeto y el calor que recibieron de nosotros en esos momentos.
Para los profesionales no siempre es fácil acompañar a estas parejas, por lo que la formación para desenvolvernos en estas situaciones se convierte en un recurso necesario para nosotros.
El saber estar, cómo escuchar, que hacer y sobre todo que no hacer debería formar parte de nuestro programa formativo. Contar con herramientas que nos faciliten la comunicación y el acompañamiento a las parejas y familiares que están pasando por una pérdida gestacional simplifica nuestra labor y evita en cierta manera que se puedan cometer “errores” que dificulten el comienzo del duelo.
Es una realidad que la pérdida gestacional es hoy en día un acontecimiento públicamente no reconocido ni socialmente expresado, lo que lo convierte en un “duelo desautorizado”. Deberíamos contribuir a dar visibilidad al mismo para posibilitar el desarrollo de un duelo normalizado.
BIBLIOGRAFIA
1- Payás, A. (2014). El mensaje de las lágrimas: una guía para superar la pérdida de un ser querido. Barcelona,España: Paidós Ibérica.
2- Cabodevilla, I. (2007). Las pérdidas y sus duelos. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 30(Supl. 3), 163-176.
3- López García de Madinabeitia, A. P. (2011). Duelo perinatal: un secreto dentro de un misterio. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 31(1), 53-70.
4- Martos-López, I., Sánchez-Guisado, M., & Guedes-Arbelo, C. (2016). Duelo por muerte perinatal, un duelo desautorizado = Bereavement for perinatal death, unauthorized bereavement. REVISTA ESPAÑOLA DE COMUNICACIÓN EN SALUD, 0, 300-309.
5- Pastor MS, Romero SJ, Hueso MC, Lillo CM, Vacas J, Rodríguez TM. La vivencia de la pérdida perinatal desde la perspectiva de los profesionales de la salud. Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(6):1405-1412.
6- Santos P, Yáñez A, Al-Adib M. Atención profesional a la pérdida y el duelo durante la maternidad. Servicio Extremeño de Salud. España. 2015.
7- Álvarez, M., Claramunt, M. A., Carrascosa, L. G. y Silvente, C. (2012). Las voces olvidadas. Pérdidas gestacionales tempranas. Santa Cruz de Tenerife, España: OB STARE.
8- Pastor Montero, S. M. (2016). Abordaje de la pérdida perinatal. Un enfoque desde la investigación acción participativa (Tesis doctoral). Universidad de Alicante, España. Recuperada de http://hdl.handle.net/10045/54551
9- López Fuentetaja, A.M.,Iriondo Villaverde, O. Sentir y pensar el duelo perinatal: Acompañamiento emocional de un grupo de padres.(2018 ) Revista Clínica Contemporánea, 9, e25, 1-24 https://doi.org/10.5093/cc2018a21
10- Umamanita. Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal. Umamanita; 2009.
11- Asociación Krisalida de apoyo al duelo. Pautas para una mejor intervención en duelo perinatal, guía para el personal sanitario. 2011.