Atención y cuidados de enfermería al paciente con ventilación mecánica no invasiva

Atención y cuidados de enfermería al paciente con ventilación mecánica no invasiva

Autora principal: Verónica Martínez Leache

Vol. XVI; nº 11; 602

Nursing care and care for the patient with non-invasive mechanical ventilation

Fecha de recepción: 23/04/2021

Fecha de aceptación: 03/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 602 

Autora:

Martínez Leache, Verónica (Graduada en enfermería).

Unidad de Cuidados Intensivos (Complejo Hospitalario de Navarra), Pamplona, España.

RESUMEN

La ventilación mecánica no invasiva es una técnica que se lleva a cabo en pacientes con insuficiencia respiratoria que resulta de gran interés ya que evita las complicaciones que produce el método invasivo. El rol que desempeña la enfermera y los cuidados que esta provee a estos pacientes son esenciales para el correcto desarrollo y efectividad del tratamiento. La enfermera debe conocer los cuidados que precisan los pacientes ventilados de forma no invasiva, así como las potenciales complicaciones derivadas de su uso.

PALABRAS CLAVE

Ventilación Mecánica No Invasiva; Insuficiencia Respiratoria; Cuidados de enfermería; Complicaciones.

ABSTRACT

Non-invasive mechanical ventilation is a technique that is carried out in patients with respiratory failure that is of great interest since it avoids the complications that the invasive method produces. The role of the nurse and the care it provides to these patients are essential for the correct development and effectiveness of the treatment. The nurse must be aware of the care required by non-invasively ventilated patients, as well as the potential complications derived from its use.

KEYWORDS

Noninvasive mechanical ventilation; Respiratory insufficiency; Nursing care; Complications.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se trata de una forma de soporte ventilatorio cuya aplicación no precisa invadir la vía aérea mediante intubación endotraqueal. El objetivo que se pretende con su instauración es el de mejorar el intercambio gaseoso mediante presión positiva en las vías respiratorias durante la fase espiratoria, de tal manera que se favorece el reclutamiento alveolar. Esto se consigue sin que sea necesario llevar a cabo técnicas invasivas de tal manera que evitamos al paciente todas las complicaciones potenciales que conlleva el uso de la ventilación mecánica invasiva.

La utilización de la VMNI está cada vez más extendida y ya no se lleva a cabo exclusivamente en las unidades de críticos sino que gracias a los últimos avances es posible su uso en otras unidades de hospitalización e incluso de manera extrahospitalaria. Esta terapia ha demostrado ser beneficiosa tanto en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda como en la crónica. Está indicada en procesos como la reagudización del EPOC, el edema pulmonar cardiogénico o la neumonía entre otros.

Alcanzar el éxito a través de esta terapia dependerá de los recursos de los que dispongamos, y en gran medida, de contar con personal capacitado y entrenado en el uso, el manejo y los cuidados al paciente sometido a VMNI.

Con la realización de esta revisión bibliográfica se pretende describir los cuidados de enfermería al paciente con VMNI y las posibles complicaciones que pueden presentar, así como, unificar los criterios de actuación de enfermería y proporcionar material de formación para profesionales de nueva incorporación fomentando la mejora de la calidad asistencial.

OBJETIVOS

Conocer y describir la actuación y los cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica no invasiva, así como las posibles complicaciones que pueden presentar.

Unificar los criterios de actuación de enfermería y proporcionar material de formación para profesionales de nueva incorporación fomentando la mejora de la calidad asistencial.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos Cinahl y PubMed empleando las palabras clave anteriormente mencionadas. Se excluyeron todos aquellos artículos cuya fecha de publicación fuese superior a 10 años y los que hacían referencia a pacientes pediátricos.

RESULTADOS/DISCUSIÓN

El uso y el correcto manejo de la VMNI requiere de personal formado y entrenado. En este sentido, el papel de la enfermera es esencial y por tanto debe conocer la fundamentación de la técnica, así como las indicaciones y contraindicaciones, la correcta preparación del paciente, el uso adecuado y seguro de los diferentes dispositivos de VMNI y la detección de posibles complicaciones derivadas de su uso.

Por otro lado, el éxito de la VMNI va a depender en gran medida de la colaboración por parte del paciente siendo, por ejemplo, un paciente con altos niveles de ansiedad o agitación un motivo de contraindicación para instaurar este tipo de ventilación. El personal de enfermería realizará por tanto una valoración del paciente previa a establecer el plan de cuidados. En cada caso debemos individualizar el plan de atención de enfermería en función del paciente con el que vayamos a trabajar y sus circunstancias y favorecer la participación de este a lo largo de todo el proceso. Esto ayudará a conseguir una mayor eficacia en el tratamiento y por tanto a recuperar la salud e independencia del paciente lo antes posible.

Podemos dividir los cuidados de enfermería al paciente con problemas respiratorios sometidos a VMNI en tres etapas diferenciadas: antes de iniciar la VMNI, durante y después de la VMNI. En todas las etapas los cuidados que brindemos tendrán como objetivo lograr el éxito del tratamiento y evitar o disminuir las posibles complicaciones derivadas de su uso.

Cuidados de enfermería previos al inicio de la VMNI

• Establecer una relación enfermera-paciente de confianza y proporcionar un ambiente que transmita seguridad. Es muy importante que el paciente conozca al personal que le va a tratar y sus roles y que seamos capaces de aportarle toda la información que necesita de manera accesible y adaptada a su condición. Debemos mostrarnos accesibles para resolver sus dudas y receptivos para que se sientan acompañados. Tomar el tiempo que sea necesario, no entrar más personas de la cuenta y crear las condiciones ambientales más favorables (intimidad, evitar exceso de ruido…) ayudarán a la que el paciente se sienta más cómodo. Con todo esto logramos disminuir la ansiedad, favorecer la relación del personal con el paciente y aportarle tranquilidad.
• Correcta colocación del paciente: buscaremos siempre colocar al paciente de tal manera que se sienta lo más cómodo posible. Las posiciones indicadas son en fowler o semifowler ya que facilitan la mecánica respiratoria y disminuyen el riesgo de aspiración. La cabeza debe estar relajada evitando tanto la flexión como la hiperextensión.
• Mantendremos al paciente con la oxigenoterapia que lleve en ese momento mientras dure la preparación.
• Asegurarnos de contar con accesos vasculares permeables para administración de fármacos o toma de muestras según indicación médica.
• Registro y control de constantes vitales.
• Encender el ventilador y comprobar que el montaje y el funcionamiento sean correctos. Seguir indicaciones del fabricante según el modelo que vayamos a emplear.
• Elección de la interfase. Una interfase ideal tendrá poco espacio muerto, será transparente, ligera, fácil de asegurar, permitirá un adecuado sellado sin ejercer mucha presión, será desechable o fácil de limpiar, hipoalergénica y barata.

El realizar una buena elección está directamente relacionado con el éxito de la VMNI ya que favorece el confort y la tolerancia por parte del paciente. Existen numerosos tipos por lo que tendremos que individualizar en cada caso. A la hora de hacer la elección tendremos en cuenta los recursos de los que disponemos y los tipos de ventiladores. Además, debemos tener en cuenta las características de nuestro paciente (anatomía facial, si está colaborador, si se trata de un proceso agudo o crónico…). Comúnmente disponemos de los siguientes tipos: nasal (cubren la nariz), nasobucal (cubren boca y nariz), facial, facial completa (cubren toda la cara), y tipo helmet (cubren toda la cabeza).

Previo a la colocación de los distintos dispositivos debemos hidratar las mucosas y proteger las zonas de presión como el arco de la nariz y la frente sirviéndonos de apósitos hidrocoloides y cremas tipo vaselina.

• Colocación de la mascarilla. Una vez tenemos al paciente preparado y hemos resuelto todas sus dudas colocamos la mascarilla para iniciar la VMNI. Este proceso lo llevaremos a cabo entre dos personas siempre que sea posible y con el ventilador encendido y ya programado por parte del médico. En primer lugar, pondremos el arnés en la posición correcta por la parte posterior de la cabeza y posteriormente llevaremos la interfase sobre la cara del paciente. En un primer momento la sujetamos solo con nuestras manos dándole un tiempo al paciente para que vaya adaptándose. Después ajustaremos las correas del arnés con la interfase hasta quedar bien acoplada. A continuación, verificamos la adaptación del paciente, si se encuentra cómodo, revisamos posibles fugas y control de las constantes.
• Una vez iniciada la ventilación continuamos con la vigilancia estrecha al paciente y registramos hora de inicio, duración del tratamiento si lo conocemos y los cuidados llevados a cabo.

Cuidados de enfermería durante la VMNI

• Mantener al paciente en una postura en la que se encuentre cómodo.
• Asegurarnos del correcto funcionamiento del ventilador.
• Ajustar la mascarilla del paciente cuando sea preciso y evitar las posibles fugas.
• Supervisar el correcto funcionamiento de la humidificación activa y asegurarnos de que tiene agua suficiente.
• Garantizar el correcto mantenimiento de la mascarilla y el arnés: limpieza periódica, recambio de filtros, comprobación de la válvula antiasfixia.
• Establecer una comunicación eficaz con el paciente facilitándole, por ejemplo, una pizarra para que pueda escribirnos lo que necesite.
• Valoración frecuente de las constantes vitales, signos y síntomas de dificultad respiratoria, posible distensión abdominal, otras molestias e intolerancia y otro tipo de alteraciones relacionadas con la conducta.
• Administrar la nutrición más adecuada en cada caso. Desconectar la VMNI durante el momento de comer. En caso de que la situación del paciente no permita desconexiones está indicada la colocación de una sonda nasogástrica para alimentarle mediante nutrición enteral.
• Favorecer el descanso durante la noche.
• Control de la piel valorando los puntos de apoyo de la mascarilla y el estado de los apósitos cambiándolos cuando sea preciso.
• Asegurar la correcta higiene de la boca y fosas nasales. Aprovecharemos los momentos de desconexión para limpiar e hidratar las mucosas mediante colutorios, vaselina y gasas con suero.
• Valoración y cuidado de los ojos, sobre todo en el caso de los pacientes que lleven mascarilla facial completa. Usaremos lágrimas artificiales y ajustaremos bien la mascarilla para evitar que la sequedad se produzca debido a posibles fugas.
• Instruir al paciente sobre lo que debe hacer en caso de que presente secreciones abundantes o vómitos.
• Control del ventilador y las alarmas que aparezcan resolviendo los motivos que las hayan producido y solicitar intervención médica si fuera necesario.

Cuidados de enfermería tras la retirada de la VMNI

• Informar al paciente sobre qué vamos a hacer y cómo. Explicaremos que la retirada del tratamiento suele hacerse de manera gradual y que posiblemente comenzaremos alternando periodos de desconexión con otros en los que volveremos a colocarle la VMNI y que todo ello dependerá de su evolución.
• Favorecer la comunicación con el paciente animándole a expresar como se ha sentido durante la terapia y en el momento de la retirada. Todo esto ayudará a disminuir sentimientos negativos como el miedo o la ansiedad.
• Colocarle la oxigenoterapia indicada en cada caso.
• Comprobar el estado de la vía respiratoria y animarle a toser y expectorar. Realizar fisioterapia respiratoria si fuese necesario.
• Valorar el estado respiratorio y hemodinámico del paciente. Controles gasométricos según indicación médica.

Durante el tratamiento con VMNI pueden aparecer complicaciones que el personal de enfermería debe conocer. El instaurar un adecuado plan de cuidados a estos pacientes puede favorecer la disminución en la aparición de complicaciones o que éstas sean más leves.

Las complicaciones descritas en la bibliografía aparecen agrupadas según el mecanismo que las origina y son las siguientes:

• Mascarilla:
• Úlceras por presión: Pueden aparecer debido a la selección de una mascarilla de tamaño no adecuado, protección incorrecta o deficiente de las zonas de presión de la mascarilla o al ajuste demasiado fuerte del arnés. Para evitarlas por tanto es necesario hacer una correcta elección de la mascarilla, proteger bien las zonas de presión con apósitos e hidratar la piel.
• Dermatitis irritativa: Podemos prevenirla con una correcta higiene y aplicando tratamiento tópico si hay indicación médica.
• Conjuntivitis irritativa: La causa más frecuente son las fugas de aire sobre la conjuntiva y por el éxtasis del líquido lacrimal. La prevención consiste en la higiene e hidratación de los ojos con solución salina, lágrimas artificiales o pomada epitelizante, y mediante la vigilancia y control de las fugas de aire.
• Obstrucción de la vía aérea: Puede aparecer al usar mascarillas nasales o nasobucales cuya membrana interna puede taponar las fosas nasales en inspiración. Lo evitamos eliminando dicha membrana interna.
• Hipercapnia: Es provocada por la existencia de espacio muerto en la interfase, de manera que aquellas que tienen menos espacio muerto serán las de elección.
• Incomodidad: La podemos prevenir y corregir ayudando al paciente a encontrar la posición en la que se encuentre más confortable y buscando la manera en la que le sea más cómodo llevar la interfase.
• Ansiedad y/o agitación: Pueden aparecer debido al miedo, el dolor, la claustrofobia y la dificultad para comunicarse. Mostrarnos abiertos al diálogo y la escucha, explicar e informar al paciente, buscar alternativas a la comunicación verbal, crear un ambiente lo más tranquilo y confortable posible serán cuidados que nos ayudarán a mejorarlas.
• Fijación o arnés:
• Desconexión accidental: Puede deberse a una mala colocación del arnés o a que el paciente sea poco colaborador. La manera de prevenirlo será colocando bien el arnés de manera que la presión no sea excesiva y no produzca dolor. Por otro lado, acompañar y tranquilizar al paciente en la medida de lo posible.
• Trombosis de la vena axilar: Esta complicación puede darse en aquellos pacientes en los que usamos el Helmet debido a que el arnés se sitúa bajo las axilas. Puede llegar a ocasionar dolor, edema en la extremidad e ingurgitación yugular. Para evitarlo podemos alternar el Helmet con otras interfases de modo que haya periodos de descanso.
• Por la presión generada:
• Distensión abdominal: Puede aparecer cuando las presiones inspiratorias que ponemos son superiores a 25 cmH2O sobrepasando la presión del esfínter esofágico, complicándose con la entrada de aire al tragar el paciente las secreciones. En este caso debemos colocar un sondaje nasogástrico. Es muy importante vigilar la presencia de distensión abdominal.
• Náuseas y vómitos.
• Broncoaspiración alimenticia: Esta complicación puede aparecer en aquellos pacientes que usan interfase facial. Podemos evitarlo dejando pasar una o dos horas tras la ingesta de alimentos y colocando al paciente en posición de fowler.
• Cefaleas por sinusitis u otitis: Es ocasionada por la entrada de aire a presión en la vía aérea. Lo podemos prevenir hidratando las fosas nasales y aspirando las secreciones si lo precisa el paciente.
• Neumotórax y neumomediastino.
• Alteraciones hemodinámicas.
• Grado de humidificación:
• Por exceso: dificultad para la ventilación con mala tolerancia a la técnica.
• Por defecto: sequedad faríngea y nasal: Para evitar ambas complicaciones debemos controlar el grado de humidificación e incidir en la higiene. En el caso de la mascarilla facial completa y en el Helmet no debemos utilizar sistemas de humidificación activa ya que se empañan las interfases y podemos lesionar la mucosa de los ojos.
• Indicación de la técnica:
• Dehiscencia de suturas.
• Herniación orbitaria.
• Otras:
• Dolor.
• Acumulación de secreciones.

CONCLUSIONES

El papel de la enfermera dentro del equipo resulta fundamental a la hora de tratar e instaurar de manera exitosa la técnica de la ventilación mecánica no invasiva como hemos podido ver. La calidad asistencial y de los cuidados depende del grado de formación y de la experiencia del personal. Debemos basar los cuidados de enfermería al paciente sometido a VMNI en la mejor evidencia disponible ya que de esa manera prestaremos los cuidados y atenciones de la forma más adecuada.

Por otro lado, es necesario conocer las posibles complicaciones derivadas del uso de la VMNI. A través de la unificación de criterios, cuidados y actuaciones preventivas es posible evitarlas o disminuir su gravedad. Para ello debemos llevar a cabo, dentro del proceso de atención de enfermería, una valoración y plan de cuidados individualizados y adaptados a nuestro paciente.

Es importante formar al personal de nueva incorporación en el manejo de esta técnica ya que, en buena parte, de ello depende el éxito del tratamiento. Para ello pueden organizarse acciones formativas prácticas, así como facilitar la evidencia disponible.

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