Isquemia arterial aguda en miembro superior izquierdo y TEP. Plan de cuidados. Caso clínico
Autora principal: Marta Polo Ruiz
Vol. XVI; nº 11; 603
Acute arterial ischemia in upper left member. Nursing care plan
Fecha de recepción: 22/04/2021
Fecha de aceptación: 03/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 603
AUTORES:
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Domingo Rúa. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elisa Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Martín Torres Remirez. Licenciado en Medicina. Especializado en Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina de Zaragoza. Master Universitario en Urgencias y Emergencias. Médico de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, España.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN:
La isquemia arterial aguda se define como un cuadro sindrómico debido a una ausencia más o menos súbita de flujo arterial en un territorio concreto.
La etiología de la isquemia aguda se puede resumir en dos procesos fisiopatológicos: embólicas y trombóticas. Una embolia es el resultado de la migración de un material, habitualmente desde el corazón, hasta una arteria en un territorio diferente. La trombosis suele ser secundaria a una obstrucción en una arteria por una alteración basal subyacente en dicha arteria, habitualmente una placa de ateroma.
PALABRAS CLAVE:
Isquemia, arteria, dolor, cuidados de enfermería
ABSTRACT:
Acute arterial ischemia is defined as a syndromic condition due to a more or less sudden absence of arterial flow in a specific territory.
The etiology of acute ischemia can be summarized in two pathophysiological processes: embolic and thrombotic. An embolism is the result of the migration of a material, usually from the heart, to an artery in a different territory. Thrombosis is usually secondary to an obstruction in an artery due to an underlying basal alteration in that artery, usually an atheroma plaque.
KEYWORD:
Ischemia, artery, pain, nursing care
INTRODUCCION:
La isquemia arterial aguda se define como un cuadro sindrómico debido a una ausencia más o menos súbita de flujo arterial en un territorio concreto. La isquemia aguda de extremidades posee una morbilidad y una mortalidad significativas.
El cuadro clínico de la isquemia aguda se resume a las «5 p» clásicas: pain (dolor), palidez, parestesias, parálisis y pulseness (ausencia de pulsos). La arteriografía sigue considerándose el gold standard en el diagnóstico de la isquemia aguda. La angio-TAC está cobrando especial importancia debido a la mayor disponibilidad.
El tratamiento inmediato consiste en la hidratación adecuada del paciente y en la anticoagulación sistémica, que debe instaurarse en cuanto se haya hecho el diagnóstico. El tipo de tratamiento quirúrgico dependerá de la causa de la isquemia.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 82 años que acude a urgencias por aumento de disnea y dolor en miembro superior izquierdo derivada de su MAP.
La paciente fue positiva para COVID en febrero. Actualmente COVID negativa. Tras pasar la enfermedad nota en los últimos días aumento de disnea y un dolor brusco desde el pasado domingo en hombro izquierdo que se irradia a brazo izquierdo, todo ello asociado a dimisnucion de fuerza y motilidad y parestesias.
Se realiza exploración física, y junto con las pruebas complementarias se objetiva diagnóstico de isquemia arterial aguda en miembro superior izquierdo y TEP. Se decide ingreso en cirugía vascular para tratamiento con anticoagulación e intervención quirúrgica de trombectomía en MSI.
Datos personales:
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Datos clínicos:
HTA
Dislipemia
Diabetes Mellitus tipo 2
Reflujo gastroesofágico
IQ: Colecistectomía, prótesis de rodilla izquierda
Hipotiroidismo
Endoftalmitis
Glaucoma
Catarata
Medicación Actual:
Clopidogrel 75mg 0-1-0
Eutirox 25 mcgr 1-0-0
Pantoprazol 20mg 1-0-0
Azarga 10mg/ml colirio en suspensión 1c/25 días
Colirio dexametasona 1c/30 dias
Metformina 850mg 1-0-0
Paracetamol 1G s/p
DESARROLLO:
Valoración en urgencias junto con el resultado de las pruebas complementarias:
- Constantes vitales: TA 118/115, Frecuencia cardiaca 90 lpm, Tª 37.6ºC, Saturación de Oxigeno 92% con reservorio.
- Exploración física: MSD pulsos humeral y distales +. Mano bien perfundida. MSI: pulsos ausentes a todos los niveles. Palidez y frialdad respecto al miembro contralateral. Fuerza conservada. Motilidad y sensibilidad conservadas. Parestesias distales.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.
Auscultación pulmonar: crepita en base derecha y campo medio derecho
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.
Sin edemas en extremidades inferiores.
EEII: No edema ni signos de TVP. Pulsos +
- ECG: Taquicardia sinusal a 120lpm
- RX tórax: Tórax escasamente insuflado. Leve afectación alveolar basal derecha así como periférica en base pulmonar izquierda.
- Analítica sanguínea con indicadores que destacan con un dímero D de 33663. PCR 22.6
- TAC Pulmonar: Ocupación bilateral de ambos troncos principales compatible con trombo embolismo bilateral con moderados signos de sobrecarga sobre ventrículo derecho.
- PCR para COVID-19 : negativa
En primer lugar se canaliza vía venosa al paciente, se extrae analítica sanguínea urgente y se reinicia fluidoterapia. Se trata a la paciente poniéndole reservorio de O2 a 15 litros x’, remontando la saturación a 92%.
Tras la exploración física del paciente y las pruebas complementarias se decide tratamiento con anticoagulación intravenosa e ingreso en cirugía vascular. Esa misma madrugada es operada de trombectomia de MSI, recuperando pulsos de dicho miembro, fuerza y motilidad. Continua con anticoagulación unos días más, el dolor se controla con analgesia y se realizan curas planas de la incisión quirúrgica retirándose los puntos a los 10 días.
VALORACION ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- OXIGENACIÓN:
La paciente refiere disnea de días de evolución A su llegada saturación 84% basal, remontando a 92% con reservorio de oxígeno a 15 litros por minuto.
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
La paciente es diabética, controla bien su glucemia. Lleva un buen control de los horarios de comidas así como de las raciones de hidratos de carbono que debe tomar en cada ingesta.
- ELIMINACIÓN:
Sin alteraciones.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Tras la operación quirúrgica de trombectomia la paciente tiene dolor en el brazo y molestias por la inflamación del hematoma post quirúrgico y se encuentra muy incómoda ya que se mueve con dificultad.
- SUEÑO Y DESCANSO:
La paciente no duerme bien ya que tiene dolor y molestias en la extremidad afectada por el trombo.
- VESTIMENTA:
Sin alteraciones. La paciente es capaz de elegir y ponerse ropa adecuada.
- TERMORREGULACIÓN:
Temperatura estable durante su ingreso.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
El brazo izquierdo presenta palidez y frialdad respecto al miembro contralateral, recuperándose el color y la temperatura tras la intervención quirúrgica. Se realiza a diario cura plana con betadine en la zona de inserción quirúrgica.
- EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Consciente y orientada. Colaboradora. Atiende a las recomendaciones del médico y de la enfermera.
- COMUNICARSE:
La paciente refiere ligera hipoacusia senil, el hijo está muy pendiente de ella y siempre le traduce todo lo que la paciente no entiende.
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
La paciente es católica, tiene una virgen del pilar en su mesilla que le trajo al ingreso su hija.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Se desconocen los datos.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Se desconocen los datos
- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Está preocupada por lo que le ha ocurrido. El hematoma postintervencion le preocupa que no se reabsorba y que el miembro se le quede inflamado siempre. Siempre pregunta por la medicación que se le administra, por el tipo de curas y el material, y por como deberá seguir cuidándose tras el alta.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC
Diagnóstico NANDA:
00030 Deterioro del Intercambio gaseoso
Objetivos NOC:
402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso
403 Estado respiratorio: Ventilación
Intervenciones NIC:
3320 Oxigenoterapia
Actividades:
– Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
– Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
– Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
– Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
– Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
– Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
– Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.
– Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
– Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.
– Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
– Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
3350 Monitorización respiratoria
Actividades:
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
– Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
– Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
– Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Bior y esquemas atáxicos.
– Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitaciones o roncus en vías aéreas principales.
– Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.
– Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
– Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangré arterial, si procede.
– Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
– Anotar aparición, características y duración de la tos.
– Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.
– Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
Diagnóstico NANDA:
00040 Riesgo síndrome de desuso
Objetivos NOC:
208 Nivel de movilidad
1902 Control del dolor
207 Movimiento articular pasivo
204 Consecuencias de la movilidad: fisiológicas
Intervenciones NIC:
226 Terapia de ejercicios: control muscular
Actividades:
-Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
– Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente / familia.
– Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.
– Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así mejorar la capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.
– Vestir al paciente con prendas cómodas.
– Ayudara al paciente a colocarse en las posiciones de sentado / de pie para el protocolo de ejercicios, si procede.
– Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia.
– Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
– Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mensurables.
– Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos costados del cuerpo.
– Animar al paciente a realizar ejercicios de forma independiente, si está indicado.
– Ayudar al paciente / cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en casa, si está indicado.
840 Cambio de posición
Actividades:
-Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos.
– Proporcionar un colchón firme.
– Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
– Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
– Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
– Elevar la parte afectada, si está indicado.
– Colocar en posición para el alivio de disnea (posición de semi Fowler), cuando corresponda.
– Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto), si procede.
– Colocar en una posición que facilite la ventilación / perfusión (pulmones abajo), si resulta apropiado.
– Fomentar la realización de ejercicios activos de margen de movimientos.
– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
– Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
1400 Manejo del dolor
Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
DIAGNOSTICO NANDA
00046 Deterioro de la integridad cutánea
Objetivos NOC:
1102 Curación de la herida: por primera intención
3003 Satisfacción del paciente/usuario: continuidad de los cuidados
Intervenciones NIC
3660 Cuidados de las heridas
Actividades:
– Retirada de apósitos y material adhesivo.
-Valoración de las características de la herida (drenaje, color, tamaño, olor, signos de infección)
-Limpieza con solución salina.
-Aplicación de antisépticos según proceda.
-Aplicación de soluciones tópicas (cicatrizantes, antibióticas, antiinflamatorias, desbridantes, etc.), según proceda. Colocación de apósito.
-Educar al paciente/familia en la vigilancia de signos de infección y en el mantenimiento de cuidados mínimos.
-Registro en historia clínica de las características de la herida y cuidados aplicados.
3620 Sutura
Actividades:
-Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave.
-Utilizar una técnica estéril.
-Administrar un anestésico tópico o inyectable a la zona, si procede.
-Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluyendo los signos y síntomas de infección.
-Explicar al paciente cuándo deben quitarse las suturas.
BIBLIOGRAFIA:
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018