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Bocio multinodular eutiroideo en adolescente

Bocio multinodular eutiroideo en adolescente

El bocio multinodular es una patología muy prevalente en el adulto, y sin embargo, muy poco común en la infancia.

Autores:

Lastra Martínez LA. Pediatra centro de salud Cudeyo-Cantabria.

Rubín de la Vega E. Pediatra centro de salud Cudeyo-Cantabria.

Monsalve Saiz M. Pediatra centro de salud Cudeyo-Cantabria.

Pavía Lafuente M. Pediatra centro de salud Torrelavega-Cantabria.

Naranjo González C. Endocrinóloga infantil  Hospital Marqués de Valdecilla-Cantabria

Casanova Rituerto D. Cirujano general Hospital Marqués de Valdecilla-Cantabria

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Palabras clave:

Bocio multinodular eutiroideo, bocio multinodular tóxico, tiroidectomía total, ecografía, gammagrafía, adolescente.

Key words:

Multinodular non-toxic goiter, multinodular toxic goiter, total thyroidectomy, ultrasound, scintigraphy, teenager.

Resumen:

Funcionalmente suele comportarse como eutiroideo en el momento del diagnóstico, pero tras años de evolución puede dar lugar a un bocio hiperfuncionante, también denominado “tóxico”. Aportamos el caso clínico de una adolescente de 15 años con bocio multinodular eutiroideo, su comportamiento clínico, caracterización ecográfica y gammagráfica, sus implicaciones pronósticas, así como su tratamiento mediante tiroidectomía total.

Abstract:

Multinodular goiter is very prevalent  in adults, and yet, very rare in childhood . It usually acts in a euthyroid or non-toxic way at the time of diagnosis, but after years of evolution it can give place to a hyperfunctioning or toxic goiter. We provide the clinical case of a 15 year old girl with multinodular non toxic goiter, her clinical behavior, ultrasound and scintigraphic characterization, its prognostic implications, as well as his treatment by means of total thyroidectomy.

Introducción:

El bocio multinodular es un agrandamiento tiroideo con estructura nodular y función tiroidea generalmente normal en el momento del diagnóstico. Suele aparecer en el adulto a partir de la tercera o cuarta décadas de la vida, con diferente prevalencia según el área geográfica en función del aporte de yodo. Su frecuencia puede ser del 10-15% de la población en áreas deficitarias y del 4% en las que presentan suficiente aporte de yodo, aunque la utilización generalizada de sal yodada en las primeras, ha disminuido este porcentaje de forma notable. No existen prácticamente datos sobre la frecuencia del bocio multinodular en población infantil, si bien la prevalencia de nódulo tiroideo (solitario o múltiple) en niños y adolescentes es escasa y se estima en 0,05-1,8%. Es por tanto una patología muy poco común durante la infancia y los casos descritos hasta el momento son en su mayoría en adolescentes. Por otra parte, afecta  fundamentalmente a mujeres. Presentamos un caso clínico de dicho bocio en una adolescente.

Caso clínico:

Adolescente mujer de 15 años de edad que presenta desde hace 1 mes abultamiento en el cuello que ha aumentado en las últimas 48 horas y varía de tamaño durante el día, con menos hinchazón durante la mañana. Refiere astenia, odinofagia, cefalea, disfonía con pérdida de voz en alguna ocasión, molestias con opresión de vías respiratorias cuando gira la cabeza con sensación de disnea y estreñimiento ligero. No presenta taquicardia ni nerviosismo asociados, tampoco disfagia. No tiene sensación de frío ni pérdida o ganancia de peso apreciable durante el último mes. En su historia clínica destaca el antecedente familiar de enfermedad de Graves-Basedow en madre y abuela materna. Tuvo menarquia a los 13 años, sus ciclos menstruales son regulares y su pubertad es completa.

Exploración física: Bocio visible a distancia (grado 3 de la OMS) con aumento irregular, de consistencia blanda y nódulo de mayor tamaño ligeramente doloroso a la palpación en istmo y lóbulo izquierdo. No se palpan adenopatías. Ausencia de exoftalmos. La auscultación cardiaca es rítmica y sin soplos, existiendo buena ventilación pulmonar bilateral sin signos de dificultad respiratoria. El resto de exploración por aparatos es normal.

Pruebas complementarias: El tiroides se  muestra normofuncionante con TSH de 1,19 mIU/ml y T4L 1,01 ng/dl, Ac anti-tiroglobulina  y anti-peroxidasa negativos, Ac anti-receptor TSI 0,74 U/L (normal hasta 0,70), tiroglobulina: 1811 ng/ml (normal hasta 43,5). La FSH, LH, 17 beta-estradiol y prolactina fueron normales. La anti-transglutaminasa Ig A, factores de crecimiento (IGFBP-3, IGFI) y hemoglobina glicosilada fueron también normales. Se realizó valoración otorrinolaringológica mediante fibroscopia, que apreció cuerdas vocales lisas y móviles  sin lesiones inflamatorias. En la ecografía de cuello -ver imagen 1: ecografía tiroidea (al final del artículo)- el tiroides está aumentado difusamente de tamaño, observándose múltiples nódulos en su interior, el mayor de ellos en lóbulo derecho presenta un diámetro máximo de 25 mm, hipoecogénico, con áreas hiperecogénicas  internas y degeneración quística. Asimismo se objetiva otro nódulo en istmo tiroideo y otros de menor tamaño en lóbulo tiroideo izquierdo de 11 mm de diámetro máximo. El tiroides muestra discreto aumento de su vascularización. Los hallazgos ecográficos son compatibles con bocio multinodular. El lóbulo tiroideo derecho está aumentado de  tamaño y podría condicionar discreta compresión traqueal, por lo que se completa el estudio con radiografía anteroposterior y lateral de tórax -ver imagen 2: radiografía de tórax (al final del artículo)- que confirma la existencia de moderada compresión de la pared lateral derecha de la tráquea en relación con la existencia de nódulo tiroideo. El estudio gammagráfico -ver imagen 3: gammagrafía de tiroides (al final del artículo)- distingue un tiroides en posición anatómica con un aumento de tamaño de ambos lóbulos y captación irregular del radiotrazador, predominando un aumento del tamaño del lóbulo derecho con zonas hipercaptadoras en sus dos polos y en el tercio medio un área de morfología nodular hipocaptadora (fría). Patrón similar en el lóbulo tiroideo izquierdo, el cual también se encuentra incrementado de tamaño con bordes nodulares y presenta un área hipocaptadora de pequeño tamaño en su tercio medio. Se concluye que los hallazgos son compatibles con bocio multinodular con áreas frías de morfología nodular sin evidencia de extensión intratorácica de la glándula tiroides. No se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) mediante control ecográfico dado que el bocio ya presentaba criterios quirúrgicos.

Diagnóstico y evolución: Con el diagnóstico de bocio multinodular eutiroideo y dada la sintomatología compresiva que presenta y su gran tamaño se decide intervenirle mediante tiroidectomía total. En espera de la misma y a pesar de la normalidad analítica, se inicia tratamiento con levo-tiroxina a dosis de 50 mcg  al día dado que la paciente presentaba astenia y cefalea con dificultades para la concentración. Durante la espera hasta el tratamiento definitivo no se apreció disminución de tamaño del bocio como consecuencia del tratamiento hormonal. El informe anatomopatológico aprecia tiroides de 35 gramos de peso y medidas 9 x 6 x 2´8 cm, con aspecto nodular tanto externo como al corte (macroscopía) e hiperplasia nodular tiroidea con ausencia de signos de malignidad. Tras la tiroidectomía se produjo descenso en la concentración de calcio sanguíneo (cifras de  Calcio 7,6 mg/dl) con disminución de hormona paratiroidea (7,4 pg/ml), requiriendo la paciente suplementos de calcio (500mg cada 8h) y calcitriol (0,5 mcg cada 12h) hasta normalización de cifras y recuperación de función de glándulas paratiroides dos meses después. Se inició tratamiento con levo-tiroxina a dosis de 100 mcg por día y actualmente se mantiene con 125 mcg diarios con cifras normales de TSH. No se objetivó durante este tiempo alteraciones mantenidas de voz que indicasen parálisis del nervio recurrente laríngeo.

Discusión:

El bocio multinodular  presenta una estructura de múltiples nódulos no neoplásicos con frecuente  función tiroidea normal en el momento del diagnóstico, si bien, su evolución a lo largo de años puede dar lugar a un bocio hiperfuncionante, también denominado “tóxico”. Su etiología es desconocida en la mayor parte de los casos, postulándose factores genéticos y ambientales como potenciales causantes, siendo el déficit de yodo el más importante entre los últimos. Se han descrito en la literatura científica alteraciones de genes que lo provocan y asociaciones de casos familiares con herencia autosómica dominante y mayor penetrancia en mujeres. Desde los años 80 son muy pocos los casos publicados en edad pediátrica, y la mayor parte de ellos, como el caso que nos ocupa se producen en adolescentes. El pronóstico es excelente dada la baja prevalencia de cáncer o malignización en este tipo de bocio. En el manejo de esta patología se prefiere de inicio una postura conservadora siempre y cuando se mantenga estable el tamaño del bocio y la función tiroidea sea normal. Un tratamiento con bajas dosis de levotiroxina de forma permanente puede ser eficaz en el sentido de frenar la TSH que según las teorías fisiopatológicas pudiera ser la causante de la hiperplasia nodular.

Siempre que existan síntomas compresivos, penetración intratorácica, inadecuado control endocrinológico, rechazo a la realización  de punciones evaluadoras (PAAF), o bien por motivos estéticos se podrá realizar cirugía reparadora del bocio. Nuestra paciente manifestaba frecuente disfonía asociada a disnea en determinadas posiciones de la cabeza por lo que se decidió el tratamiento quirúrgico. En las dos últimas décadas, en base a guías actualizadas y revisiones basadas en evidencia, se recomienda realizar tiroidectomía total en vez de subtotal, puesto que en manos de cirujanos expertos reduce de forma importante la posibilidad de recurrencia a un 0,3% en los siguientes años y no aumenta de forma significativa las complicaciones asociadas a estas técnicas: hipoparatiroidismo y parálisis de nervio recurrente. En nuestro caso, el resultado hasta la actualidad es excelente, con recuperación de las paratiroides y ausencia de parálisis de cuerdas vocales. Quedaría pendiente para el futuro el estudio genético que permita relacionar la asociación de enfermedad de Graves-Basedow (abuela materna y madre) y bocio multinodular (paciente) en las tres últimas generaciones de esta familia.

BOCIO-MULTINODULAR-EUTIROIDEO

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