Presentación del caso clínico.
Mujer de 61 años de edad con sintomatología a nivel de la pared faríngea lateral derecha con molestias a la deglución, sintomatología ótica referida, (otalgia, tinnitus, vértigo, sensación de oído tapado todo ipsilateral y dolor bilateral del cuello).Al examen otorrinolaringológico no se encuentra patología localizada en oído, nariz o garganta. La paciente presenta compromiso al nivel de la articulación temporomandibular (ATM) con manifestaciones musculares locales en áreas de: pterigoideo externo unilateral, temporal derecho, digástrico vientre posterior, esternocleidomastoideo unilateral y esplenis capitis bilateral, se encuentran puntos de gatillo en músculo trapecio derecho. La paciente reporta dolor al tragar alimentos duros y al masticar. También relata odontalgia en región del tercer molar inferior derecho fantasmas sin patología dental evidente al examen. Reporta sabores amargos periódicamente con sensación de quemazón en paladar. Se palpan los procesos Hamulares encontrándose dolor agudo local en el lado derecho referido al oído y área mandibular del mismo lado, se programa infiltración de la zona Hamular derecha con prednisona (suspensión de 60 mg) combinada con lidocaína al 2% (epinefrina 1x 50,000).
La paciente fue también manejada con férula oclusal para la supresión de la actividad muscular como tratamiento de la articulación temporomandibular (ATM) y la sintomatología ótica referida 15 días posteriores a la sintomatología de la Bursitis Hamular. La paciente se ha controlado durante 6 meses sin recurrencia de los síntomas. La presentación clínica del compromiso músculo esquelético, disfunción temporomandibular y ótica, adicionada al dolor en zona del proceso Hamular podría explicarse dentro del contexto de hiperfunción muscular-tensión emocional con origen biopsicosocial.
Discusión
Dolor proveniente del área bucofaríngea puede ser originado en varias estructuras asociadas. Que demandan del cirujano maxilofacial un profundo examen en el proceso diagnóstico con participación multidisciplinario. El diagnóstico es un proceso crítico en el que el error u omisión conlleva a la falla del tratamiento. Es importante por lo tanto un acercamiento en él diagnóstico que debe ser por exclusión, haciendo énfasis en el examen clínico y la historia reportada del problema. El examen físico y visual de las estructuras asociadas en cabeza y cuello como la articulación temporomandibular (ATM), La musculatura cervical y pericraneal, el complejo estilo- hioideo, el ligamento estilo mandibular, el tendón del músculo temporal, el ganglio esfenopalatino y la glándula parótida debe realizarse pues la sintomatología craneofacial es similar en estas patocromías y en la Bursitis Hamular, siendo de vital importancia el diagnostico diferencial con estas estructuras. (18))
La ayuda diagnóstica por imágenes debe dirigirse al hallazgo de posibles osteofitos o fractura del Hámulus pterigoideo que produzca inflamación. Aunque el proceso Hamular es una estructura pequeña se puede visualizar por imagen cefalométrica o por medio de la TAC en la región pterigomaxilar.
El abordaje quirúrgico es raramente indicado gracias al éxito que se logre con el tratamiento conservador. En situaciones poco comunes, de presencia de osteofitos, el agrandamiento fibrótico de la bursa y un proceso Hamular elongado están presentes, se deberá exponer quirúrgicamente el proceso Hamular bajo anestesia local y remover los cambios fibróticos u óseos presentes pero sin interrumpir el funcionamiento de los músculos tensor del velo del paladar y el dilatador de la trompa sobre el proceso Hamular ya que se han reportado Hamulotomías totales, la presencia de disfunción tubárica y auditiva podrían presentarse, además de un sellado palatofaríngeo incompleto al hablar y deglutir. (19)
Como se observó en la sintomatología expresada por nuestra paciente, el componente de síntomas óticos “referidos” de la Bursitis Hamular estaba presente en la patología explicada. La vía fisiopatológica utilizada para esta relación sintomática parece originarse por la concordancia de las condiciones neurológicas somato- motoras entre el sistema masticatorio y el oído medio y que se resumiría en la mayor actividad intratimpánica con sus consecuentes expresiones sintomáticas de vértigo, tinnitus, otalgia y sensación de oído tapado. Aunque el dolor produce mayor actividad protectora muscular que intenta disminuir la estimulación periférica y que al mismo tiempo genera fatiga y espasmo muscular, en el caso clínico presentado en este informe la concomitancia entre dolor agudo y trastorno músculo esquelético no es la que esperábamos de una relación causa efecto.
Es probable que la D.T.M. acompañe al dolor agudo de la Bursitis Hamular, sin una presentación crónica de la disfunción temporomandibular a mecanismos biopsicosociales del dolor y la tensión emocional acompañante de cada persona en la discusión afectiva del dolor con su componente periférico cognitivo- emocional. El empleo de dispositivos intraorales (férulas oclusales) para disminuir la actividad muscular agonista de la masticación ha reportado en este caso buenos resultados como tratamiento complementario a la infiltración con esteroides, lo que vamos a corroborar una vez más la estrecha relación que existe entre el componente ótico referido y las disfunciones temporomandibulares. La zona Hamular es susceptible a ser mecánicamente traumatizada.
La inflamación de la bursa que la separa del tendón del velo del palatino iniciara el dolor en cualquier movimiento velofaríngeo, lo que convierte a este músculo en disfuncional lo que la inhabilitaría para abrir la tuba auditiva y podría hacer más susceptible el equilibrio a las presiones del oído medio.
Concluyendo podemos decir que el área hamular merece especial consideración y atención clínica en la valoración y diagnostico diferencial de la amplia gama de los dolores de la región craneocervicofacial. La sensación del dolor de esta área puede ser tan intensa que se confunde con un dolor neuropático del tipo neurálgico (neuralgia del glosofaríngeo).
Referencias Bibliográficas
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3- Shankland WE. Pterigoid hamular bursitis: one cause of craneofacial pain. J. Prosthet Dent., 1996; 75: 205- 210
4- Salen PC. Bursitis: a factor in the differential diagnosis of orofacial neuralgias and midfacial pain disfuntion sindrome. Oral Surg. 1989; 68: 154- 7
5- Dias G. Pterigoid hamulus bursitis: one cause of craneofacial pain. J. Prothet Dent. 1997 jul; 78 (1): 111- 2
6- Krouman JH. Bursitis of the tensor velopalatino muscle with a osteophite on the