Prevención y factores de riesgo
Para poder entender y efectuar una adecuada prevención, primero es necesario saber los factores de riesgo que están involucrados en el desarrollo o, mejor dicho, en la aparición de este proceso patológico. Dependiendo de la fuerza de exposición dichos factores influirán en la aparición, agresividad y evolución clínica del cáncer
Diversos son los factores de riesgo que podemos encontrar a la hora de estudiar cómo se produce el cáncer gástrico o cómo se ve aumentada la probabilidad de padecerlo. Entre estos factores se encuentran:
Factores socioculturales, geográficos y algunas profesiones
Las personas de bajo nivel socioeconómico están más expuestas a padecer cáncer gástrico distal, sin embargo, las personas de alto nivel socioeconómico están más expuestas a padecer cáncer gástrico proximal. Entre los niños de poblaciones pobres, hay una mayor prevalencia de infección por Helicobacter pylori, por lo que aumenta el riesgo de este cáncer. (Sierra, 2005).
La dieta y hábitos alimenticios
Entre los alimentos que predisponen a la persona a padecer este cáncer se encuentran los productos salados y ahumados, aportando hidrocarburos saturados (carcinógenos) y compuestos nitrosos (presentes en fertilizantes, conservas, etc…). El consumo de dietas con alto contenido en sal daña la mucosa del estómago. Las dietas pobres en frutas, verduras y cítricos, el consumo de leche, alimentos muy condimentados y carnes rojas son algunos de los alimentos más propensos a desencadenar este problema.
Tabaco
El riesgo de padecer cáncer gástrico por consumo de tabaco estaba aumentado de 1.5 a 1.6 y es mayor en varones y disminuye el riesgo después de 10 años de haber dejado este hábito. Haciendo una aproximación, el 18% de los casos de cáncer se atribuyen al consumo de tabaco. (Muinelo, 2011).
Helicobacter pylori
Se conoce que los individuos que han sido infectados por esta bacteria tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico, no siendo factor de riesgo para cáncer del cardias. Se conoce que más del 90% de las gastritis en todo el mundo están causadas a una infección por esta bacteria. (NIH, 2015).
Predisposición genética y grupo sanguíneo
Los antecedentes familiares de este cáncer es uno de los factores de riesgo que más importancia tiene, aunque es no modificable. Personas con grupo sanguíneo A sufren cáncer gástrico en un 20% más que os grupos 0, B o AB. (Muinelo, 2011).
Anemia perniciosa
Consiste en un defecto del cuerpo a la hora de absorber la vitamina B12 (necesaria para el desarrollo de glóbulos rojos) del tubo digestivo.
Otros
Edad avanzada, enfermedades del estómago como gastritis crónica, AINES, ingerir agua no potable, alcohol, radiaciones, mala conservación de los alimentos, consumo carbohidratos complejos, metaplasia intestinal (el revestimiento normal del estómago es reemplazado por las células que revisten los intestinos), poliposis adenomatosa familiar, úlceras gástricas, pólipos gástricos y/o ser varón (se presenta a partir de los 50 años y se incrementa con la edad). (NIH, 2015).
A continuación, se detallarán las medidas de prevención que se deben de llevar a cabo para no padecer dicha patología o por lo menos, reducir el riesgo de desarrollarla.
En cuanto a la prevención, es importante destacar que el cáncer gástrico aparece por una sucesión de factores, es decir, es un proceso multifactorial en el que no solo hemos de limitarnos a eliminar un solo factor de riesgo, sino que necesitaremos plantear un programa en el que se tenga en cuenta todos y cada uno de los factores que influyen, así como una colaboración multidisciplinar de personal de investigación y clínicos para abordar el problema de una forma integral.
Para poder ser capaces de hacer llegar a la población las medidas de prevención del cáncer gástrico, primero hemos de conocer cuáles son los factores protectores que actúan en el procedimiento o mejor dicho, cuáles son los factores protectores que nos ayudarán a reducir la probabilidad de padecer este tipo de cáncer. Aunque debemos de centrarnos en el cáncer de estómago, cabe destacar que muchas, si no todas, de las acciones que describiremos a continuación contribuirán a la prevención de otros tipos de cáncer e incluso de otros tipos de patologías como pueden ser enfermedades cardíacas y diabetes, entre otras.
En cuanto a Helicobacter Pylori, aquellas personas que tengan úlceras activas de estómago o duodeno (el 25% de los pacientes con cáncer gástrico tienen antecedentes de úlcera gástrica) o antecedentes y personas postquirúrgicas debido a una resección de cáncer gástrico inicial, deberán hacerse pruebas para comprobar si hay o no existencia de la bacteria H. Pylori. Si se comprueba que la persona está infectada por H. Pylori, deberá someterse a tratamiento. En pacientes infectados por la bacteria Helicobacter pylori tendríamos que poner en acción la eliminación de esta, aunque debemos tener en cuenta que el tratamiento combinado con antibióticos tiene un alto costo y puede hacer que la bacteria se haga resistente creando cepas a las que no le afecte este tipo de fármaco. El uso combinado de antibióticos no asegura una prevención completa del cáncer gástrico.
Debemos hacer hincapié en el tipo de dieta que estamos siguiendo. Llevar una dieta saludable, promover el consumo de frutas y verduras frescas, la reducción de la ingesta de alimentos picantes, salados y ahumados. Las frutas y las verduras, gracias a su contenido en vitamina C, disminuyen la concentración de compuestos nitrosos en el cuerpo, por lo que la exposición a este factor de riesgo se verá disminuida. La protección por parte de las verduras no es la misma si están cocinadas o si no lo están. Las vitaminas antioxidantes se consideran también factores protectores, y algunas de ellas están contenidas en frutas como el mango, los cítricos, la papaya, etc… La fibra también es considerada como factor protector. Una dieta saludable en conjunto con un buen ejercicio físico regular, supone dos factores muy protectores.
Se han encontrado relaciones entre la administración de suplementos de micronutrientes como vitamina C y beta-carotenos y el impacto de estos en la prevención, aunque todavía no están muy evidenciadas y se encuentran muy cuestionadas en la actualidad, se afirma que la vitamina C desempeña un papel importante en la prevención del daño causado por Helicobacter Pylori, por tener un efecto antioxidante. (Sierra, 2005).
De las teorías que se plantean para un nuevo avance científico en la erradicación de la bacteria H. Pylori se encuentra la de crear una vacuna contra esta y así prevenir la infección.
Exploración física y valoración clínica
Se procede a examinar el cuerpo en todo su conjunto, no solo nos centramos en el abdomen, sino también buscamos signos generales que nos indiquen si el paciente se encuentra en buen estado de salud. Los más frecuentes son la palidez y caquexia (extrema situación de desnutrición). Más adelante, comprobamos la existencia de bultos o cualquier otro signo significativo inusual. También es importante conocer cuáles son los antecedentes del paciente, tanto familiares como antecedentes en hábitos de salud (tratamientos anteriores, hábitos tóxicos, enfermedades pasadas…). La secuencia de la exploración física es inspección, auscultación, percusión y palpación.
En estadios avanzados, podemos detectar una masa epigástrica y en ocasiones, se podrá sospechar de una diseminación metastásica.
Es difícil detectar la aparición y desarrollo temprano del cáncer gástrico, ya que no están muy acentuados los síntomas en este momento o ni siquiera existen en el 80% de las ocasiones. (Adán, Gómez & Alonso, 2009).
Los signos y los síntomas varían dependiendo del estadio en el que se encuentre y la localización del tumor. El cáncer gástrico tempano es aquel que solo compromete hasta la submucosa del estómago. Tiene buen pronóstico, con una tasa de supervivencia en 5 años del 95%. El cáncer gástrico avanzado es aquel que ya tiene una complicación mayor, se extiende más allá de la submucosa. El pronóstico no es nada bueno, ya que la tasa de supervivencia en 5 años es del 20%. (Blanco et al, 2009).
En los estadios tempranos se pueden presentar síntomas como indigestión e incomodidad estomacal (dispepsia), sensación de hinchazón después de comer, náuseas suaves, pérdida del apetito conllevando pérdida de peso (62%), epigastralgia leve o recurrente (dolor en la boca del estómago), pirosis o acidez estomacal. (Sensación de quemazón por el esófago). En estadios más avanzados, se pueden presentar los siguientes: sangre en heces (melenas 20%), vómitos, hematemesis, pérdida de peso, dolor de estómago, ictericia, ascitis, y disfagia o síndrome pilórico (problemas para tragar). (Adán et al, 2009), (Fuentes et al, 2009).
Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas
Para que sea posible detectar un cáncer gástrico hace falta explorar, mediante una serie de pruebas, el esófago y estómago. A continuación, se detallan estas pruebas en orden cronológico de realización:
Estudios químicos de la sangre: aunque no existen marcadores serológicos específicos para el cáncer gástrico, todos carecen de suficiente sensibilidad y especificidad como para ser utilizados como determinantes. Se extrae una muestra de sangre con el fin de medir las cantidades de algunas sustancias liberadas por órganos y tejidos. Podrían ser indicadores de enfermedad una cantidad anormal (alta o baja) de algunas sustancias. Se verifican los siguientes elementos: cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, la cantidad de hemoglobina en los glóbulos rojos y marcadores tumorales.
Ecografía hidrogástrica: es una técnica que consigue la distensión del estómago con agua. Permite distinguir las capas de la pared del estómago y determinar qué lesiones se asientan en él. (Adán et al, 2009) Se considera como un elemento de diagnóstico preciso para la localización del tumor, esto será fundamental para llevar a cabo un plan de actuación correcto y dar una mejor oportunidad de cura a los pacientes. (Mocellin, Pasquali, 2015). Aunque es útil, su mayor problema está en que hay dificultad para poder diferenciar las capas serosas y subserosa.
Ingesta de bario o serie gastrointestinal superior: se trata de realizar una serie de radiografías del esófago y estómago. Su procedimiento consiste en beber un líquido que lleva en él bario. Este se adhiere a las paredes del esófago y estómago y así, se toman las radiografías.
Exploración por tomografía axial computarizada (TAC) o tomografía computada (TC): consiste en una computadora que está conectada a una máquina de rayos X. Mediante el TAC podemos conocer imágenes del interior del cuerpo desde diferentes ángulos. Antes de someterse a dicha prueba, deberemos de inyectar un tinte por vía intravenosa o bien, el paciente lo beberá con el fin de que los órganos y tejidos se vean destacados de forma más clara y precisa. Nos proporciona datos de la extensión del tumor mediante la localización de la metástasis.
Resonancia magnética: debido al alto coste que supone realizar esta prueba y a la disponibilidad de otras pruebas diagnósticas, no hay muchas evidencias sobre el diagnóstico y la estadificación del cáncer gástrico.
Endoscopia superior: es la mejor prueba para conocer en qué estadio se encuentra el cáncer con un acierto del 90 al 99%. Consiste en la introducción de un endoscopio a través de la boca. Realizamos este procedimiento para observar el interior del esófago, estómago y duodeno. Con esto verificamos si realmente existen zonas anormales.
Biopsia en cáncer de estómago: es la prueba que confirma el diagnóstico. Se procede a una extracción de células o tejidos para estudiar al microscopio cuántos genes HER2 hay y la cantidad de proteína HER2 que se produce. Además, nos confirma el tipo de adenocarcinoma que nos encontramos. Si encontramos más concentración de genes HER2 o más proteína HER2 de lo normal, lo llamaremos cáncer HER2 positivo. Es común que la biopsia sea realizada cuando se somete al paciente a la endoscopia. Se deben tomar varias muestras, tanto de los bordes como del centro del tejido. Muchas veces la biopsia no es una prueba concluyente en temas de malignidad, pero en casos en los que hay una alta sospecha clínica, se puede repetir mediante otras técnicas complementarias como citología, macrobioscopia o colorantes vitales.
A continuación después de realizar las técnicas diagnósticas pasamos a clasificar el cáncer, dependiendo de donde se encuentre y la apariencia que presente. Se clasificará en un estadio u otro siguiendo la escala cáncer avanzado por la clasificación Borrmann o la escala Japanese Gastric Cancer Association para el cáncer temprano. (Adán et al, 2009)
- Clasificación del cáncer gástrico avanzado según Borrmann:
Tipo I: polipoide
Tipo II: ulcerado con bordes elevados
Tipo III: ulcerado con bordes irregulares Tipo IV: difuso.
- Clasificación endoscópica del cáncer gástrico temprano de acuerdo a la Japanese Research Society for Gastric Cancer y porcentaje:
Tipo I: protruyente
Tipo IIa: superficial elevado,
Tipo IIb: superficial plano
Tipo IIc: superficial deprimido
Tipo III: exulcerado.
Principales líneas de tratamiento
Respecto al tratamiento del cáncer gástrico, hay abiertas diferentes líneas de abordaje de la patología. Los factores que influyen en el pronóstico y que son útiles también para decidir qué tipo de tratamiento vamos a seguir serían los siguientes:
El estadío del cáncer, es decir, si se limita solo al estómago o si, además, se ha diseminado a ganglios linfáticos u otros lugares del cuerpo.
El estado general de salud del paciente. Como lo más común es diagnosticar este tipo de cáncer en estadíos muy avanzados, habría que valorar qué tratamiento es adecuado y cuál realmente va a responder a su problema de salud. Con esto nos referimos a si el tratamiento va a ir más enfocado a la curación y recuperación o si es más razonable darle una perspectiva más paliativa o incluso plantearse la participación en uno de los ensayos clínicos que se realizan para mejorar el tratamiento. (Adán et al, 2009).
A continuación, se expondrán las diferentes líneas de tratamiento en función de si el cáncer es de tipo rescatable o no rescatable:
Tumores rescatables:
- Fundamentalmente se centra en la cirugía (las tasas de respuesta no superan el 50% y suelen ser de corta duración) que siempre se debería de poner en marcha, salvo que no se tenga un conocimiento concreto de si la enfermedad se ha diseminado o no o si esta está estrictamente contraindicada. La cirugía en este tipo de cáncer tiene un enfoque curativo. Consiste en la resección del tumor con márgenes de seguridad suficientes, la disección de los ganglios a los que drena el tumor según su localización y si fuera preciso, se procedería a la extirpación de los órganos cercanos. A la hora de elegir qué tipo de cirugía vamos a emplear, se tendrán en cuenta los siguientes factores: localización del tumor, el estadío clínico y/o el tipo histológico.
En los tumores distales (los dos tercios inferiores) se puede llevar a cabo la gastrectomía subtotal, ya que la gastrectomía total tiene un aumento de la mortalidad de los pacientes sometidos a ésta.
En lesiones mediogástricas de gran tamaño o infiltrativas (linitis plástica) se procedería a la gastrectomía total.
En los tumores proximales (tercio proximal) y de la unión esofagogástrica la gastrectomía total es la más utilizada e indicada, puesto que el número de complicaciones funcionales es menor y la supervivencia a los 5 años es igual a la intervención de gastrectomía subtotal.
En el momento que un ganglio se ve afectado, la supervivencia con resección curativa cae de un 75% a un 30%. Se procedería a una linfadenectomía. La gastrectomía laparoscópica asociada a cualquier tipo de linfadenectomía es una intervención segura, con tasas de morbi-mortalidad dentro de los límites. Es necesario conocer más sobre este abordaje, incluyendo estudios sobre los beneficios a corto y largo plazo. (Molina, Navarro & Arroyo et al, 2009)
- Resección endoscópica de la mucosa, para tratar lesiones restringidas a la mucosa gástrica.
- Como tratamiento de apoyo a la cirugía encontraremos:
Quimiorradioterapia o Quimiorradioterapia. Dentro de la quimioterapia (leucovorina + 5-fluorouracilo modulado, entre otros) hay dos vertientes elegidas por diferentes países por la comprobación de eficacia de esta. Estados Unidos sostiene que quimioterapia complementada con radioterapia es el tratamiento adyuvante más eficaz, sin embargo, España y otros países como Japón apuestan más por la utilización de quimioterapia aislada antes y después de la cirugía. El principal inconveniente de la quimiorradioterapia es la dificultad para la administración de todos los ciclos.
Tumores no rescatables:
La gran parte de estos pacientes van a precisar de un tratamiento paliativo en algún momento del proceso evolutivo del cáncer. Algunas de las técnicas paliativas locales son: resección quirúrgica paliativa (alivio dolor, cesa hemorragias u obstrucción), prótesis endoscópica (paliar obstrucción), radioterapia (control hemorragia y obstrucción), terapia endoscópica láser (efectiva en disfagia) y fotocoagulación con plasma de argón (en hemorragia difusa tumoral)
Quimioterapia citotóxica: se utiliza en enfermedad metastásica. Mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia aunque no es muy adecuada para tratar o paliar síntomas como disfagia, náuseas, dolor, hemorragias… (Ibañez, Goergen & Bordas,et al 2005).
Algunas complicaciones que pueden derivarse del tratamiento según el tipo son:
- Cirugía:
- La gastroparesia (forma de lesión de los nervios estomacales), el síndrome de dumping, infección de la herida y desnutrición.
- Complicaciones cardiacas y pulmonares postoperatorias, como el infarto de miocardio y la neumonía.
- Quimioterapia:
- La neutropenia febril, trombocitopenia, naúseas y fatigas.
- Radiación
- Anorexia, trombocitopenia y náuseas. (Blum, Reed, 2015)