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Caso clínico: aplicación del proceso de atención de enfermería en cirugía

Caso clínico: aplicación del proceso de atención de enfermería en cirugía

Autor principal: Sergio Menéndez Hevia

XVI; nº 18; 918

Clinical case: application of the nursing care process in surgery

Fecha de recepción: 11/08/2021

Fecha de aceptación: 15/09/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 18; 918

Autores y centro de trabajo:

·         Sergio Menéndez Hevia. Enfermero 061 Aragón. Zaragoza. España

·         Raquel Rodríguez Castellón. Enfermera Consultas Dermatología CME Inocencio Jiménez. Zaragoza. España.

·         Sonia López Madurga. Enfermera del Bloque Quirúrgica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

·         Sonia Usón Lucea. Enfermera de Medicina Preventiva. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

·         Beatriz Moré Rubio. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

·         María del Mar Ayala Estévez. Enfermera en Consulta de Oftalmología CME Inocencio Jiménez. Zaragoza. España.

Resumen:

El siguiente proceso de atención de enfermería (PAE) se llevará a cabo en la primera planta del Hospital Royo Villanova, correspondiente al servicio de Cirugía General.

En primer lugar, he elegido a este paciente porque me llamó muchísimo la atención que se trata de un paciente muy joven con una patología muy grave, como es el cáncer. Es ingresado en la planta con ingreso programado. Con un diagnóstico de neoplasia de recto se le va a realizar una amputación del mismo y se le colocará una colostomía.

El PAE se elaborará desde el que paciente ingresa procedente de su domicilio hasta el quirófano y se retomará desde el quirófano hasta que finalmente se vaya de alta.

Como objetivo principal del proceso, es que el paciente reciba unos cuidados de calidad en función de unos objetivos que se plantearán según sus necesidades, para desempeñar como futuro enfermero una buena labor asistencial de calidad.

Cabe importancia destacar que los nombres que figuren en el PAE son totalmente inventados para que los datos del paciente queden en el más absoluto anonimato.

Según mi opinión este tipo de procesos de atención de enfermería son muy necesarios para, como he dicho anteriormente, proporcionar unos cuidados de calidad y ajustados realmente a las necesidades de cada paciente. Desgraciadamente este tipo de procesos no se elaboran casi nunca, bien sea por el desconocimiento de algunos profesionales, o bien por la carga excesiva de trabajo.

Palabras clave: caso clínico, proceso de atención de enfermería, cirugía, hospital.

Abstract:

The following nursing care process (PAE) will be carried out on the first floor of the Royo Villanova Hospital, corresponding to the General Surgery service.

First of all, he chose this patient because I chose very much the attention that deals with a very young patient with a very serious pathology, such as cancer. It is entered into the plant with programmed income. With a diagnosis of rectal neoplasia, an amputation of the rectum is performed and a colostomy is placed.

The PAE will be prepared from the admitted patient obtained from his home to the operating room and will be taken from the operating room until he is finally discharged.

As the main objective of the process, it is the patient who receives quality care based on the objectives that are set according to their needs, to perform a good quality healthcare workforce as a future nurse.

It should be noted that the names that appear in the PAE are totally invented so that the patient’s data is completely anonymous.

In my opinion, these types of nursing care processes are very necessary to, as he said previously, provide quality care and truly adjusted to the needs of each patient. Unfortunately, this type of process is hardly ever carried out, either due to the lack of knowledge of some professionals, or due to excessive workload.

Keywords: clinical case, nursing care process, surgery, hospital.

P., varón de 52 años, ingresa en la planta de cirugía para una intervención programada de una amputación abdominoperineal + colostomía debido a una neoplasia de recto el día 26 de Abril.

  • Datos clínicos: NAMC
  • Medicación actual:
    • Paroxetina 10mg (0-0-1)
    • Tamsulosina 0,4mg (0-0-1)

Al realizar su ingreso en la planta, se toman las siguientes constantes:

  • Tensión arterial: 125/82 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 91 lpm.
  • Saturación de oxígeno: 98%.
  • Temperatura: afebril.
  • Electrocardiograma realizado en consulta de anestesia previamente.
  • Anamnesis sobre si ha realizado correctamente las dietas.

Al paciente se le va a aplicar el protocolo Fast track (Alta rápida en cirugía de colon y recto) (Anexo 1):

  • Día 8 antes de la cirugía: dieta pobre en residuos, el paciente realiza correctamente esta preparación.
  • Día 1 antes de la cirugía: (Ingreso día 22/04) Canalización de vía periférica en ESI. Se le extraen pruebas cruzadas para la reserva de sangre. Se le administra al paciente un enema casen con resultado positivo. Debido a que tiene un riesgo moderado de ETV se le administra el día 25 de Abril un Hibor 2500U a las 20 horas.
  • Día 0 (Intervención quirúrgica 26/04): En planta, se antes de la intervención quirúrgica se le coloca un Ringer Lactato 500ml, ya en la sala de preanestesia se le administra Cefoxitina 2g como profilaxis antibiótica.

Vuelve de quirófano en el turno de tarde, dolorido, apósitos limpios. Porta colostomía inactiva. JP – 50cc hemático. A las 18 horas se vacía urimeter con 180cc. Comienza con batido y lo tolera bien. Constantes a su llegada de quirófano:

  • Tensión Arterial: 130/70 mmHg.
  • Pulso: 80 lpm.
  • Sat O2: 95 (Gafas nasales a 3 litros)

En las órdenes de tto figura seguir protocolo de dolor moderado (anexo 2) y protocolo riesgo moderado ETV, además del protocolo postoperatorio colon fast track:

  • Glucosalino 2500ml en 24 horas.
  • Paracetamol 1gr IV cada 6 horas.
  • Si dolor Metasedin ½ amp SC/12 horas.
  • Ondansetrón 4mg IV/12 horas
  • Omeprazol 1amp IV cada 24 horas.
  • Profilaxis ETV (moderado – Hibor 2500U a las 20 horas)
  • Día 1: En el pase de visita por parte de cirugía se indica continuar con el protocolo Fast Track día 1:
    • Suspender fluidoterapia.
    • Paracetamol 1g OR cada 6 horas.
    • Omeprazol 1 comprimido cada 24 horas.
    • Profilaxis ETV cada 24 horas
    • Movilización > 6 horas
    • Dieta liquida

Se le realizan curas diarias con SF y betadine de peritoneo y heridas quirúrgicas abdominales.

VALORACIÓN:

El proceso de valoración, se llevará a cabo según las 14 necesidades de Virginia Henderson en el segundo día tras la intervención quirúrgica:

  1. Respiración adecuada:
  • Manifestaciones de independencia: respira con total normalidad, Sat O2: 98%.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: no se observan
  1. Alimentación adecuada:
  • Manifestaciones de independencia: come por sí solo sin necesidad de ayuda.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: al estar en el día 2 del protocolo fast track de cirugía de colon se le pauta para ese día una dieta sin residuos sin plátano ni limón.
  1. Eliminar los desechos corporales:
  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: portador de colostomía en colon descendente, al día dos colostomía no funcionante. Cambio de bolsa diaria y de base cada 3 días.
  • Datos a considerar: educación sanitaria diaria de cara al alta.
  1. Moverse y mantener una postura adecuada:
  • Manifestaciones de independencia: en el día dos de la intervención ya camina por la habitación sin necesidad de ayuda.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan
  • Datos a considerar: no se observan.
  1. Dormir y descansar:
  • Manifestaciones de independencia: descansa sin problemas por las noches.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: no se observan.
  1. Elegir la ropa adecuada:
  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: no se observan.
  1. Mantener la temperatura corporal:
  • Manifestaciones de independencia: afebril.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: no se observan.
  1. Mantener la higiene corporal:
  • Manifestaciones de independencia: a partir de las primeras 6 horas posibilidad de levantarse para asearse. Herida quirúrgica no tocar hasta el día siguiente.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: presenta leve eritema alrededor del estoma.
  1. Evitar los peligros externos:
  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: no se observan.
  1. Comunicarse con los otros:
  • Manifestaciones de independencia: no hay alteraciones en el habla, el paciente se comunica sin problema.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerarse: afrontamiento ineficaz de la enfermedad, se muestra apático y pensativo con la gente.
  1. Necesidad religiosa:
  • Manifestaciones de independencia: se considera ateo.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerarse: no se observan.
  1. Trabajar para sentirse realizado:
  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerarse: no se observan.
  1. Participar en actividades recreativas:
  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerarse: no se observan.
  1. Aprender, descubrir o satisfacer la necesidad:
  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerarse: no se observan.

DIAGNÓSTICOS:

  • Problemas de colaboración: son aquellos problemas de salud en el que se requiere que la enfermera haga actividades de tratamiento y control prescritas por otros profesionales.
    • Complicación real: Riesgo de infección debido vía periférica y herida quirúrgica.
  • Diagnósticos enfermeros:
    • (00011) Estreñimiento: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas. (Relacionado con la intervención intestinal, manifestado por los 4 días posteriores a la intervención que no hay defecación).
  • (00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de evacuación. (Relacionado con la portación de una colostomía, manifestado por el desconocimiento del paciente sobre este tipo de cuidados).
  • (00044) Deterioro de la integridad tisular: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento. (Relacionado con la irritación periestomal debido a la bolsa de colostomía, manifestado por pequeño eritema en la zona).
  • (00248) Riesgo de deterioro de la integridad tisular: Vulnerable a una lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento, que puede comprometer la salud. (Relacionado con la herida quirúrgica).
  • (00069) Afrontamiento ineficaz: Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas que se pondrán en práctica y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles. (Relacionado con el proceso de la enfermedad, manifestado por la introspección personal del paciente).

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN:

  • Diagnóstico 00011: Estreñimiento
    • NOC: (1615) Autocuidado de la ostomía.
    • NOC: (0501) Eliminación intestinal.
    • NOC: (2010) Estado de comodidad física.
      • NIC: (430) Control intestinal.
      • NIC: (480) Cuidados de la ostomía.
      • NIC: (5246) Asesoramiento nutricional.
    • Diagnóstico 00110: Déficit de autocuidado: uso del inodoro.
      • NOC: (1615) Autocuidado de la ostomía.
      • NOC: (0310) Autocuidado del inodoro.
      • NOC: (0305) Autocuidados: higiene.
        • NIC: (4420) Acuerdo con el paciente.
        • NIC: (430) Control intestinal.
        • NIC: (1100) Manejo de la nutrición.
      • Diagnóstico 00044: Deterioro de la integridad tisular.
        • NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
        • NOC: (1102) Curación de la herida por 1ª intención.
        • NOC: (1842) Conocimiento: control de la infección.
          • NIC: (3660) Cuidados de las heridas.
          • NIC: (6550) Protección contra las infecciones.
          • NIC: (3590) Vigilancia de la piel.
        • Diagnóstico 00248: Riesgo de deterioro de la integridad tisular.
          • NOC: (1004) estado nutricional.
          • NOC: (0602) hidratación.
          • NOC: (1802) Conocimiento de dieta prescrita.
            • NIC: (3540) Prevención de úlceras por presión.
            • NIC: (3590) Vigilancia de la piel.
            • NIC: (1100) Manejo de la nutrición.
          • Diagnóstico 00069: Afrontamiento ineficaz
            • NOC: (1302) Afrontamiento de problemas.
            • NOC: (1300) Aceptación: estado de salud.
            • NOC: (1212) Nivel de estrés.
              • NIC: (5250) Apoyo en la toma de decisiones.
              • NIC: (5230) Mejorar el afrontamiento.
              • NIC: (5270) Apoyo emocional.

EVALUACIÓN:

  • Diagnóstico 00011: se han cumplido los objetivos.
  • Diagnóstico 00110: se han cumplido los objetivos.
  • Diagnóstico 00044: se han cumplido los objetivos.
  • Diagnóstico 00248: se han cumplido los objetivos.
  • Diagnóstico 00069: se han cumplido los objetivos.

BIBLIOGRAFÍA:

1- Herdman, TH. NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros. Definición y Clasificación, Ed 2012. Barcelona: Elsevier; 2012-2014.

2-NANDA International Nursing Diagnosis: Definitions and Classifications 2012-2014. Consulta [en línea]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/nanda.

3-NANDA International Nursing Diagnosis: Definitions and Classifications 2012-2014. Consulta [en línea]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/noc

4-NANDA International Nursing Diagnosis: Definitions and Classification 2012-2014. Consulta [en línea]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/nic