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Caso clínico de EPOC

Caso clínico de EPOC

Autora principal: Naiara Urriza Hualde

XVI; nº 16; 848

COPD clinical case

Fecha de recepción: 04/07/2021

Fecha de aceptación: 18/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 848

Autora:

Naiara Urriza Hualde. Enfermera de enlace de crónico EPOC, Complejo Hospitalario de Navarra. España.

RESUMEN

Plan de cuidados enfermeros a paciente con EPOC que presenta disnea progresiva de 7 días de evolución hasta hacerse de reposo, acompañada de tos poco productiva y expectoración verde oscura. Acude a centro de salud y recibe tratamiento sintomático con broncodilatadores nebulizados y leve mejoría, persiste con disnea, tos y flemas, es valorado por médico de cabecera y es trasladado para valoración.

Palabras clave: insuficiencia respiratoria, EPOC, exacerbación, PAE

ABSTRACT

Nursing care plan for a patient with COPD who presents progressive dyspnea of ​​7 days of evolution until resting, accompanied by unproductive cough and dark green expectoration. He goes to the health center and receives symptomatic treatment with nebulized bronchodilators and slight improvement, persists with dyspnea, cough and phlegm, is evaluated by a GP and is transferred for evaluation. Keywords: respiratory insufficiency, COPD, exacerbation, NCP

INTRODUCCIÓN

Paciente de 76 años de edad que presenta disnea progresiva de 7 días de evolución hasta hacerse de reposo, acompañada de tos poco productiva y expectoración verde oscura. Acude a centro de salud y recibe tratamiento sintomático con broncodilatadores nebulizados y leve mejoría, persiste con disnea, tos y flemas, es valorado por médico de cabecera y es trasladado para valoración.

A la llegada a urgencias está acompañado de su mujer. Actualmente refiere disnea en reposo, también refiere temblor en ambas extremidades superiores, no flapping. Ligera cianosis acra.

Antecedentes personales: HTA. Hipercolesterolemia. No dislipemias. Anafilaxia por anisakis. Lobectomía superior derecha en 1994 por Adenocarcinoma pulmonar. T2N1M0. EPOC moderado fenotipo enfisema agudizador. Múltiples ingresos por exacerbación: 2013, 2015, 2016(2), 2017(4), 2019 (5). Último ingreso por exacerbación en julio del 2019. Aislamiento en esputo de Stenotrophomonas maltophila. Aislamiento de Pseudomona aureginosa en 2016 Laringuectomía supraglotica en 1998 por Carcinoma epidermoide. Insuficiencia respiratoria crónica en tratamiento con OCD. Fibrilación auricular crónica en tratamiento con Eliquis. Hipertensión pulmonar moderada PSAP 54 (abril 2019). Cardiopatía HTA con FVI normal. Insuficiencia mitral y aórtica leves. HTP moderada, PSAP 45 mmHg. Urticaria en 2012  y cuadro febril en abril  valorado por Alergología recomendándose evitar la toma de benzodiazepinas. Hipotiroidismo subclinico. Exfumador de 40 paquetes-año. No ingesta etílica.

Tratamiento habitual: TRIMBOW 2-0-2 con cámara. FOSTER 100/6 MDI al mediodía 0-2-0. ACETILCISTEINA 600mg 0-1-0.

Exploración general en urgencias:

Buen estado general, eupneico en reposo, lúcido y orientado en tiempo espacio y persona, no flapping, ligera cianosis acra.

Auscultación cardiaca: rítmica sin ruidos sobreañadidos ni soplos.

Auscultación pulmonar: normofonética con roncus bilaterales.

Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente.

Extremidades inferiores: sin edemas.

Constantes vitales:

  • TA: 133/75 mm Hg
  • Frecuencia cardíaca: 80 lpm
  • Frecuencia respiratoria: 15 rpm
  • Sat O2: 91%, con gafas nasales a 2 litros por minuto
  • Temperatura corporal: 36,6ºC

EEII: no edemas ni signos de TVP (Trombosis Venosa Profunda).

Pruebas complementarias

AS:

  • Bioquímica: glucosa 179 mg/dL, PCR: 99.83 mg/L,
  • Coagulación: tiempo de protrombina 17 seg, INR 1.47,
  • Hemograma Hb 14,3, leucocitos 8700, linfocitos 17.2%plaquetas 210000.

Rx Tórax: Similar a previas, no condensaciones ni derrames patologicos.

Cultivo esputo: Klebsiella oxytoca.

Tratamiento

  • Mantener TRIMBOW 2-0-2
  • Levofloxacino 500mg IV cada 24h con paso a VO hasta cumplir 7 días
  • Metilprednisolona 40mg IV cada 24 horas con pauta descendente al momento del alta.
  • Nebulizaciones con combiprasal de rescate, si precisa

Ingresa en planta para continuar tratamiento pautado hasta mejoría del paciente y cumplir criterios de alta. No precisa dieta absoluta.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON: 14 NECESIDADES BÁSICAS

Como ya se ha mencionado previamente el paciente es dependiente para las ABVD, pero vamos a realizar una valoración exhaustiva de cada necesidad según el patrón de Virginia Henderson:

1. RESPIRACIÓN
• Dificultad respiratoria: Si.
• TA: 133/75 mm Hg
• Frecuencia cardíaca: 80 lpm
• Frecuencia respiratoria: 15 rpm
• Sat O2: 91%, con gafas nasales a 2 litros por minuto
• Oxigenoterapia: Si, gafas nasales 2 lx’.
• Aerosoles: Si. TRIMBOW 2-0-2.
• Tos: Si.
• Expectoraciones: Si. Aspecto verde-oscuro.
• Frecuencia respiratoria: 18 rpm
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
• Independiente para la alimentación.
3. ELIMINACIÓN
• Patrón urinario: independiente.
• Patrón intestinal: independiente.
4. MOVILIDAD
• Deambula: Si.
• Desplazamientos: independiente.
• Escala J. H. Downton (riesgo de caídas): 0, sin riesgo
5. SUEÑO Y DESCANSO
• Duerme bien: Si. A veces se despierta por la tos, pero en general bien.
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE
• Aspecto físico: limpio.
• Independiente.
• Índice barthel (ABVD): 100, independencia
7. TERMORREGULACIÓN
• Normotermia: 36,5 ºC.
8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
• Piel y mucosas: ligera cianosis acra.
• Independiente para el aseo personal, lavarse y ducharse.
• Estado de la piel: cuidada e hidratada. Ausencia de lesiones por presión.
• Escala Braden-Bergstrom (UPP): 20, sin riesgo
• Índice Barthel (ABVD): 100, independencia
9. SEGURIDAD.

• No presenta caídas en los últimos 12 meses.
10. COMUNICACIÓN:

• Déficit sensorial: no.
• Estado mental: orientado
• Dificultad para la comunicación: no.
• Prótesis: gafas.
• Con quién vive: mujer.

11. CREENCIAS Y VALORES:
• Se desconocen los datos.
12. OCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN:
• Jubilado.
• Autónomo en la toma de decisiones.
13. ACTIVIDADES RECREATIVAS:
• Sedentaria.
14. APRENDIZAJE.
• Precisa información de su enfermedad e ingreso: No
• Precisa educación sanitaria ante su estado de salud: No.

PLAN DE CUIDADOS

(00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio de ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, cianosis

Resultados NOC.

(402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso

(403) Estado respiratorio: ventilación

[0408] Perfusión tisular: pulmonar

Intervenciones NIC.

(3320). Oxigenoterapia

Actividades:

  • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales.
  • Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema humidificado.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  • Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
  • Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.

(3350) Monitorización respiratoria

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
  • Observar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 teleespiratorio y valores de gasometría arterial, según corresponda.
  • Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
  • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
  • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
  • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

 (3140). Manejo de la vía aérea.

Actividades:

  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Enseñar a toser de manera efectiva.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
  • Administrar broncodilatadores.
  • Administrar tratamientos con nebulizador, si procede.
  • Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
  • Administrar aire u oxígeno humidificado.
  • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mucosidad excesiva, retención de secreciones m/p disnea, cantidad excesiva de esputo

 Resultados NOC

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Intervenciones NIC.

(3250) Mejora de la tos

Actividades:

  • Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
  • Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces seguidas.
  • Fomentar el uso de la espirometría de incentivo, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
  • Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la espiración.

[3160] Aspiración de las vías aéreas

Actividades:

  • Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
  • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
  • Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
  • Monitorizar la presencia de dolor.
  • Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
  • Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma, según corresponda.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios, fatiga m/p disnea

Resultados NOC

(403) Estado respiratorio: ventilación

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

 Intervenciones NIC.

(3140). Manejo de la vía aérea.

Actividades:

  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Enseñar a toser de manera efectiva.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
  • Administrar broncodilatadores.
  • Administrar tratamientos con nebulizador, si procede.
  • Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
  • Administrar aire u oxígeno humidificado.
  • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

(6680). Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Observar periódicamente el color, la temperatura y humedad de la piel.
  • Observar si hay cianosis central y periférica.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. 11ª edición. Elsevier, Madrid 2019. North American Nursing Diagnosis Association, NANDA.
  2. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. 7ª edición. Elsevier, Madrid 2018.
  3. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. 6ª edición. Elsevier, Madrid 2018.