Caso clínico de paciente con estenosis aórtica

Caso clínico de paciente con estenosis aórtica

Autora principal: Marta Gimeno Gómez

Vol. XVII; nº 17; 679

Clinical case of patient with aortic stenosis

Fecha de recepción: 25/07/2022

Fecha de aceptación: 06/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 679

AUTORES

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master Universitario en Enfermedades Tropicales. Master en Atención de enfermería en urgencias y emergencias. Universidad San Jorge. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Experto en atención en neonatología para Enfermería. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en Cuidados Paliativos para Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La estenosis aórtica es una de las valvulopatías más frecuentes en el mundo además de ser una enfermedad que se presenta de forma progresiva y silenciosa; conforme progresa a un estado avanzado existe la presencia de síntomas dejando al paciente que la padece con un pronóstico poco favorable pudiendo desencadenar en la muerte.

La sustitución valvular aórtica es el tratamiento de elección, siendo un procedimiento terapéutico complejo. Se realiza a pacientes con estenosis o insuficiencia valvular para mejorar su supervivencia y calidad de vida.

El trabajo aborda las principales intervenciones de enfermería durante el ingreso del paciente en una planta de cirugía cardiaca desarrollando un PAE según las 14 necesidades de Virginia Henderson, siendo fundamental para unificar las acciones para mejorar la evolución de los pacientes sometidos a esta intervención.

Palabras clave: válvula aórtica, estenosis aórtica, cuidados de enfermería

ABSTRACT

Aortic stenosis is one of the most common valve diseases in the world, as well as being a progressive and silent illness; as it progresses to an advanced stage, there are symptoms, that will let the patient with an unfavorable prognosis that can lead to death.

Aortic valve replacement is the treatment of choice, being a complex therapeutic procedure. It is performed on patients with valvular stenosis or insufficiency to improve their survival and quality of life.

The work addresses the main nursing interventions during the patient’s admission to a cardiac surgery floor, developing a PAE according to the 14 needs of Virginia Henderson, playing a vital role to unify the actions to improve the evolution of patients undergoing this intervention.

Keywords: Aortic-valve, aortic stenosis, nursing care

INTRODUCCIÓN DEL CASO

El caso seleccionado trata de los cuidados de enfermería en un paciente intervenido de prótesis aortica. Las operaciones de corazón son hoy en día muy frecuentes y producen una gran mejoría en las personas que lo necesitan.

Para sustituir la válvula enferma se ha elegido en este caso una válvula mecánica (de dos valvas), que está hecha de metales, cerámicas y plásticos; estas son mucho más duraderas que las válvulas biológicas debido a los materiales con los que están formados. Estos materiales pueden causar coágulos dentro del corazón, por eso los pacientes portadores de estas prótesis mecánicas deben recibir un tratamiento anticoagulante toda la vida (Sintrom).

Antes de la operación:

El ingreso es comunicado con tiempo suficiente, de modo que el paciente y la familia puedan organizarse y se le realicen los estudios previos imprescindibles.

Firmará el consentimiento informado, en el que acepta la intervención y reconoce que se le ha explicado el procedimiento para su caso. Se le tomarán muestras de sangre para preparar sangre para transfusión, si fuese precisa. Y otros exámenes como análisis, electrocardiograma y radiografías de tórax.

Se preparará la zona a intervenir rasurándola, y deberá ducharse con jabón antiséptico.

La fecha programada para la cirugía:

El día de la operación antes de ser trasladado de su cama al quirófano, debe dejar gafas lentillas, dentaduras postizas, relojes, joyas ropa y otros objetos personales a la familia. El paciente recibe medicación para estar más tranquilo desde el día antes de la operación. En quirófano el anestesiólogo procederá a la anestesia antes de la operación que durará de 3 a 5 horas.

¿Cuáles son los riesgos?

Algunos de los riesgos comunes a todas las intervenciones son las infecciones, la hemorragia y las reacciones alérgicas a la anestesia. Otras complicaciones como: hemorragia postoperatoria, alteraciones de la función de los riñones, reaparición de síntomas como la fatiga o angina de pecho, problemas cerebrales, infarto de miocardio y que la cirugía a corazón abierto conlleva porcentajes de mortalidad relacionados con el deterioro de la función cardiaca y con el uso de un sistema de corazón- pulmón artificial (circulación extracorpórea).

Después de la operación:

Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Allí despertará de la anestesia según considere el médico intensivista en función de su evolución y le retirarán la ventilación mecánica. Podrá ver a la familia tan pronto como sea posible.

Los tubos de drenaje se retiran a las 24-48 horas. Se mantendrán los goteros, la sonda vesical, la sonda nasogástrica y los cables del marcapasos que se irán retirando progresivamente.

Resto de la estancia hospitalaria:

Durará de una a dos semanas antes de volver al domicilio. Durante las cuales se le explicará cómo colaborar para mejorar la respiración, se le tratará para que no tenga dolor, le indicarán como movilizarse y la actividad que puede realizar, le darán una dieta adecuada y le harán curas para su pronta recuperación.

La vuelta a casa:

Le entregan el informe de alta, donde se exponen sus datos clínicos y los estudios y cirugía realizados, así como la dieta, medicación y controles que aconsejan para el conocimiento del paciente y el de su médico de cabecera y cardiólogo. Además de adjuntarle unas normas generales de vida y normas de profilaxis de endocarditis.

PRESENTACIÓN DEL CASO

CR es un hombre de 54 años que ingresó el 21/02/2020 en el servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Miguel Servet procedente del Hospital Royo Villanova para cirugía de sustitución valvular aórtica programada. El 22/02/2020 fue intervenido colocándole una prótesis mecánica Carbomedics no 21. Sin incidencias intraoperatorias.

Diagnóstico: Estenosis aórtica.

Alergias/ intolerancias: Sin alergias conocidas.

Hábitos tóxicos: Ninguno.

Antecedentes personales: HTA, extabaquismo, dislipemia.

Antecedentes cardiológicos: paciente en seguimiento por valvulopatía aórtica y angor de esfuerzo, con disminución progresiva de la clase funcional (NYHA II).

Medicación habitual:

Amlodipino 5 (1-0-0)
Enalapril 20-Hidroclorotiazida 12,5 (1-0-0)
Atorvastatina 40 (0-0-1)
Lormetacepam (23h)

Pasa a planta de Cirugía Cardiovascular el 24/02/2016.

Valoración clínica tras el alta en UCI Post Quirúrgica Cardiaca: Consciente, orientado, nervioso. Afebril. Eupneico, buena ventilación bilateral. Poliuria espontanea. Drenajes retirados. Levantado a sillón con buena tolerancia.

Constantes vitales:

TA 130/80 mmHg
FC 90 lpm
SatO2 96% con gafas a 3 litros.

Exámenes complementarios: Rx de control, ECG y analítica.

Tratamiento:

Dieta blanda.
O2 gafas a 3 lx.
MCP VVI A 60x.
Fisioterapia respiratoria.
Sintrom según Hematología.
Ulceral 1 comprimido en cena.
Capoten 25mg cada 6h si TAS>130.
Nolotil (8-16-24).
Paracetamol 1gr VO (12-20-4).
Atorvastatina 40mg desayuno.
Seguril 40mg desayuno.
Orfidal s/p 23h.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (MODELO V. HENDERSON)

RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestaciones de independencia: Eupneico, buena ventilación bilateral. Saturación O2: 96% con gafas a 3 lx.
Manifestaciones de dependencia: No se observan alteraciones.
Datos que deben considerarse: Se retira el oxígeno y mantiene saturación por encima de 92%.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Manifestaciones de independencia: Dieta normal. Realiza de 4 a 5 comidas al día. Ingesta de líquidos de 1,5 litros. Sin dificultades para la masticación ni deglución.
Manifestaciones de dependencia: No se observan alteraciones.
Datos que deben considerarse: No se observan.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Manifestaciones de independencia: Patrón urinario normal.
Manifestaciones de dependencia: Lleva 4 días sin realizar deposiciones.
Datos que deben considerarse: A veces estreñimiento ocasional pero no precisa de laxantes.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Manifestaciones de independencia: Deambula solo. En la cama se moviliza solo y no necesita ayuda para levantarse.
Manifestaciones de dependencia: No se observan alteraciones.
Datos que deben considerarse: Tras la intervención deambulación disminuida por fatiga en los primeros días.

DORMIR Y DESCANSAR

Manifestaciones de independencia: En su casa tiene dificultades para dormir pero recibe tratamiento con Lormetacepam y descansa bien.
Manifestaciones de dependencia: no se observan alteraciones.
Datos que deben considerarse: No se observan.

ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Manifestaciones de independencia: Autosuficiente, no presenta problemas en vestirse y desvestirse. Aspecto físico limpio.
Manifestaciones de dependencia: No se observan alteraciones.
Datos que deben considerarse: No se observan.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

Manifestaciones de independencia: Temperatura de 36’8ºC. Afebril. Adecua la ropa y modifica el ambiente.
Manifestaciones de dependencia: No se observan alteraciones.
Datos que deben considerarse: No se observan.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestaciones de independencia: Aspecto aseado y cuidado. Escala Norton 20 (riesgo mínimo).
Manifestaciones de dependencia: no se observan alteraciones.
Datos que deben considerarse: antes de la operación se coloca una vía central y posteriormente se colocan los tubos de drenaje y los electrodos temporales; rompiendo la integridad de la piel y aumentando el riesgo de infección, debido a la operación se produce una herida quirúrgica a lo largo del esternón.

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES / SEGURIDAD

Manifestaciones de independencia: consciente y orientado. Tiene una percepción adecuada de su situación, tratamiento y del manejo de la salud. No tiene hábitos tóxicos. Sin alergias conocidas.
Manifestaciones de dependencia: Tras la intervención aunque con la pauta de analgesia se controla el dolor hay momentos en los que se queja de este, escala EVA de 4.
Datos que deben considerarse: No se observan.

COMUNICARSE: EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES

Manifestaciones de independencia: No tiene déficit sensorial ni dificultad para la comunicación. Se expresa correctamente y tiene a su mujer y sus hijos acompañándole estos días, también le visitan familiares.
Manifestaciones de dependencia: Muestra ansiedad ante la situación, al estar todo tan reciente. En momentos refiere malestar y se pone muy nervioso moviéndose mucho.
Datos que deben considerarse: No se observan.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

No se observan alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD DE REALIZACIÓN PERSONAL

No se observan alteraciones en esta necesidad.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

No se observan alteraciones en esta necesidad.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

Manifestaciones de independencia: Muestra atención cuando los explicamos la manera de realizar los ejercicios pautados de fisioterapia respiratoria. Entiende y sigue las recomendaciones y los cuidados postoperatorios.
Manifestaciones de dependencia: No se observan alteraciones.
Datos que deben considerarse: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)

Riesgo de estreñimiento R/C intervención quirúrgica y estancia en la UCI, disminución de la movilidad y actividad en planta.
Deterioro de la integridad cutánea R/C intervención quirúrgica M/P herida quirúrgica.
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos: cirugía, catéter venoso periférico y drenajes.
Dolor agudo R/C intervención quirúrgica M/P verbalización.
Ansiedad R/C intervención quirúrgica, cambio del entorno y evolución del proceso M/P nerviosismo, preocupación y verbalización.
PLAN DE CUIDADOS (NOC, NIC Y ACTIVIDADES)

NECESIDAD 3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

DIAGNÓSTICO: [00015] RIESGO DE ESTREÑIMIENTO

NOC: [0501] ELIMINACIÓN INTESTINAL

Indicadores:

Patrón de eliminación en el rango esperado.
Ausencia de estreñimiento.

NIC: [0450] MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO

Actividades:

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento/impactación fecal.
Vigilar la existencia de peristaltismo.
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser la causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
Vigilar el estado de hidratación y fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
Ajustar la dieta al estilo del paciente, proporcionar alimentos ricos en fibras.

[2300]ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN

Actividades:

Uso de Movicol/Duphalac según precise el paciente.
Consultar al médico y al paciente respecto a la administración de micro-enemas (Micralax) si fuese necesario.
Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración del medicamento.
Explicar la etiología del problema y las razones de las actuaciones.

NECESIDAD 8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

DIAGNÓSTICO: [00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

NOC: [1102] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN

Indicadores:

Aproximación cutánea.
Secreción sanguínea/serosanguinolenta del drenaje.
Formación de cicatriz.
Eritema cutáneo circundante.
Edema perilesional

NIC: [3660] CUIDADOS DE LAS HERIDAS

Actividades:

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Limpiar con solución salina fisiológica, aplicar antiséptico como clorhexidina o Betadine.
Administrar cuidados del sitio de incisión.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

[3440] CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN

Actividades:

Explicar el procedimiento al mediante una preparación sensorial. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación…
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión tras la retirada de grapas, lavarla con jabón suave y aplicar crema hidratante con un ligero masaje.

NECESIDAD 9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES/SEGURIDAD

DIAGNÓSTICO: [00004] RIESGO DE INFECCIÓN

NOC: [1924] CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INECCIOSO

Indicadores:

Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección.
Identifica signos y síntomas de infección.
Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección.

[1908] DETECCIÓN DEL RIESGO

Indicadores:

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
Obtiene información sobre cambios en recomendaciones sanitarias.
Controla los cambios en el estado general de salud.

NIC: [6540] CONTROL DE INFECCIONES

Actividades:

Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías I.V.
Poner en práctica precauciones universales, como el lavado de manos y el uso de guantes.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano (Betadine)
Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Asegurar la aplicación de los antibióticos tal como se ha prescrito.

[6550] PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES

Actividades

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
Fomentar el descanso.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.

NECESIDAD 9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES/SEGURIDAD

DIAGNÓSTICO: [00132] DOLOR AGUDO

NOC: [1605] CONTROL DEL DOLOR

Indicadores:

Reconoce factores causales, síntomas asociados.
Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
Refiere dolor controlado.
Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.

[2102] NIVEL DEL DOLOR

Indicadores:

Dolor referido.
Expresiones faciales de dolor.
Inquietud, pérdida de apetito, sudoración…
Frecuencia cardíaca.
Gemidos, gritos, lágrimas…

NIC: [2210] ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS

Actividades:

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o familiares sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).

[1400] MANEJO DEL DOLOR

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo…)
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada.
Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

NECESIDAD 10. COMUNICARSE: EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES…

DIAGNÓSTICO: [00146] ANSIEDAD

NOC: [1211] NIVEL DE ANSIEDAD

Indicadores:

Ansiedad verbalizada.

[1402] AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD

Indicadores:

Búsqueda de información para reducir la ansiedad.
Controla la respuesta a la ansiedad.
Obtiene ayuda del personal sanitario.

NIC: [5820] DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD

Actividades:

Proporcionar a la paciente información clara y objetiva respecto su situación, tratamiento y posible pronóstico.
Crear un ambiente tranquilo y confortable que ayude a empatizar más con la paciente.
Ayudar al paciente a identificar y controlar las situaciones que le generan más ansiedad.
Administrar medicación pautada.
Instruir a la paciente en técnicas de relajación, como respiraciones profundas.

[4920] ESCUCHA ACTIVA

Actividades:

Responder a todas las preguntas que tenga la paciente de una forma clara, sencilla y sincera.
Escuchar atentamente a nuestra paciente haciéndole ver que nos importa cómo se siente y que estamos allí para ayudarla.

EJECUCIÓN

24/02/2020 (Día de ingreso)

Paciente ingresa en la planta de Cirugía Cardiovascular procedente de UCI post-cardiaca. Consciente, orientado. Constantes estables y buen aspecto. Apósito limpio. Lleva marcapasos externo a 50x’ y vía venosa periférica que se retira. Pendiente de 1ªmicción tras retirada de sondaje vesical. Sabe trabajar con el espirómetro. Se le explica el control del balance hídrico mediante el recuento de vasos de agua bebidos y el almacenaje de la orina en el bote. Y recomendaciones sobre como movilizarse y toser para evitar molestias en la zona intervenida. Se administra medicación pautada. Se encuentra intranquilo por la tarde, se le da placebo y cede.

Por la noche llama varias veces refiriendo dolor, se adelanta paracetamol del desayuno.

25/02/2020

Toma de constantes y administración de medicación pautada. Por dolor precisa analgesia. Se realiza cura plana; tiene buen aspecto. Curso analítica sanguínea más pauta Sintrom y Rx de tórax.

Durante la tarde se estimula la fisioterapia respiratoria y la deambulación. Pasea. Tiene molestias intestinales y se administra Movicol (POM).

Por la noche se da tratamiento pautado. Duerme poco.

26/02/2020

Constantes estables. Pasea. Se realiza cura plana herida quirúrgica y se retira marcapasos externo.

No refiere dolor y pasa bien la tarde acompañado. No muestra el nerviosismo de los días anteriores.

Por la noche se da tratamiento pautado. A mitad de noche se levanta porque no puede dormir, luego ya duerme bien.

27/02/2020

Constantes estables. Cura plana esternotomía, buen aspecto. Precisa analgesia. Deambula por la unidad.

Por la tarde sin incidencias.

Durante la noche duerme mal y poco rato.

28/02/2020

A primera hora tensión arterial 160/80 doy capoten 25mg según pauta. Realizo cura plana. En la comida TA 133/80.

Pasa la tarde sin incidencias.

Por la noche descansa bien.

29/02/2020

Se da tratamiento pautado. Realizo cura plana. Realizan Ecocardio que muestra derrame

pericárdico severo (ya conocido por cirujano). Se suspende Sintrom. Día 02/03/2016 ayunas para drenaje.

Resto del día sin incidencias.

1/03/2020

Tomo constantes, se administra tratamiento pautado. Cura plana. Visto por anestesia para drenaje derrame pericárdico. Se añade tratamiento antibiótico.

Le entrego consentimiento informado.

Por la noche ayunas por intervención mañana.

2/03/2020

Sube de quirófano consciente y orientado. Apósito limpio. Vía periférica no 18 ESD con 500 cc de suero fisiológico. Sin dolor. Inicia tolerancia. Se conecta a aspiración Pleur-Evac. Curso Ecocardio.

Se levanta para ir al baño y se queda sentado para cenar. Tras cena TA 60/40 pongo Fisiológico a chorro y aviso médico de guardia. Con fisiológico remonta TA 80/50. Se hace ECG y sale normal. Suspende Capoten y Enalapril, solo si TAS>130.

Por la noche se da tratamiento pautado. Dolorido, precisa toda la analgesia, adelanto ibuprofeno. Apósito de drenaje limpio. Pleur- Evac a aspiración drena en la noche 5 ml. Constantes a las 23:00h TA 95/58 FC 80x’ Sat 97% (O2 GN). Duerme poco. Se levanta al baño pero no puede realizar deposición. No se marea.

3/03/2020

Constantes: TA 115/60, FC 74x’, Sat. 96% (O2 GN). Cura plana esternotomía.

Resto del día sin incidencias. Descansa. Afebril.

4/03/2020

A primera hora se retira Pleur-Evac. Pasa la mañana sin incidencias. Se retira vía periférica.

Por la tarde comenta que hace sangre al intentar hacer deposición. Se cursa coagulación y hemograma urgente. El paciente refiere encontrarse bien.

Dice por la noche que tiene diarreas desde hace dos días, pero no se lo había ni al médico ni la enfermera. Cambio dieta y pongo astringente le doy un Fortasec.

5/03/2020

Tomo constantes y doy medicación pautada. Retiro mitad de grapas. Sin molestias.

Tarde sin incidencias.

Por la noche ha descansado. Al igual que ayer se despierta con 37,2ºC.

6/03/2020

Tratamiento pautado. A primera hora refiere deposición pastosa, oscura y “rara”. Le pedimos que la siguiente deposición la haga en la torva y nos avise. Se retira el resto de grapas y cura plana HQ.

Tarde pasea y sin incidencias.

No hace deposición. Descansa.

7/03/2020

Tratamiento pautado. Toma de constantes. Vista analítica y control de Sintrom. Se realiza cura plana y retirada de cables de marcapasos. Se da el alta.

EVALUACIÓN

Respecto al riesgo de estreñimiento, el paciente tras llevar al principio 4 días sin defecar preciso Duphalac y posteriormente un microenema para conseguir la deposición. En los días siguientes le dieron sobres de Movicol para que pudiera ir al baño sin tanto esfuerzo; ya que no es recomendable tras su operación de corazón, llevando un ritmo más regular.

Deterioro de la integridad cutánea: la herida quirúrgica va cicatrizando adecuadamente y no presenta signos ni síntomas de infección. Los cuidados de enfermería se han realizado hasta la retirada de grapas y su completa cura.

Para el diagnóstico de riesgo de infección tras la intervención y la hospitalización los puntos de punción del catéter venoso no se infectaron ni los drenajes. Pero tuvo una complicación; un derrame pericárdico severo que se tuvo que drenar y recibió tratamiento antibiótico. Tras la recuperación y comprobación de que la analítica estaba correcta se procedió al alta.

Durante la estancia aunque recibió una pauta analgésica refirió dolor agudo en alguna ocasión, adelantándole la administración de la medicación; remitiendo enseguida.

Disminuyó considerablemente el nivel de ansiedad que le generaba su situación actual nada más subir de la UCI Post-Cardiaca. Las tres primeras tardes se empezaba a poner nervioso, intranquilo por el ambiente nuevo y la evolución del proceso. Por las noches se le daba un Orfidal para descansar ya que de antes él tenía tratamiento habitual. La noche y la mañana antes de la intervención, le dieron para estar más tranquilo la medicación ansiolítica pautada.

BIBLIOGRAFIA

Luis Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 7a ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2008
NNNConsult [Base de Datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER [Actualizada en 2015; Acceso el 8 de marzo de 2020]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
Luis Rodrigo M.T, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez M.V. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3a ed. Barcelona: Masson; 2005