Caso clínico. Quemadura de paciente pediátrica

Caso clínico. Quemadura de paciente pediátrica

Autora principal: Estefanía Julvez Barranco

Vol. XVII; nº 17; 680

Clinical case. Pediatric patient burn

Fecha de recepción: 25/07/2022

Fecha de aceptación: 06/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 680

AUTORES:

Estefanía Julvez Barranco. Graduada en enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Elena Vicente Modrego. Graduada en enfermería .Experto Universitario en Geriatría y en cuidados en la edad adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología vascular para enfermería, Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Master  en cuidados paliativos de enfermería. Digestivo .Hospital  Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Clara Ansó Jaurate. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Master universitario en enfermedades tropicales. Master en atención de enfermería en urgencias  y emergencias. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España

Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza .Experto universitario en cuidados de anestesia .Experto universitario en asistencia sanitaria  a los accidentes de tráfico. Hospital  de semana, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Javier Laborda. Graduado en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Experto universitario en atención en neonatología para enfermería. Experto universitario en actuaciones y emergencias para enfermería. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza España

Patricia Miñés Fernández, Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Master en cuidados paliativos para enfermería. Hospital de semana, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

DECLARACION BUENAS PRÁCTICAS

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses .La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración  con la Organización Mundial de la salud (OMS).

El manuscrito  no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso  de revisión  en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados

Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN

El 90% de accidentes  por quemaduras ocurren en el hogar (especialmente en la cocina). La mayor parte de las quemaduras  son superficiales  y de poca extensión corporal, aunque este tipo de accidentes pueden ocasionar graves secuelas funcionales, psicológicas y estéticas en el niño  e incluso en algunas ocasiones provocar la muerte.

Dichos accidentes son responsables de la alta morbimortalidad  entre niños y adolescentes, considerados un problema de salud publica

Es recomendable la educación para la salud por parte de los  padres,  para llevar a cabo prácticas preventivas que disminuyan la incidencia de accidentes originados en el hogar, creando un entorno seguro para el niño.

Palabras clave: quemadura, pediatría, enfermería, cuidados

ABSTRACT:

90% of the accidents caused by burns happen at home (especially in the kitchen).The, majority of burns are superficial and of little corporal extensión, although this kind of accidents can cause serious, functional, psychological and aesthetic consequences in the children even in some occasions they can cause death.

These accidents are responsible for the high mortality between children and teenagers , that is why they are considered a public health problem

It is recommended that health education is taught by parents , in orden to take preventive measures to decrease the incidence of the accidents which are developed at home , creating a safe environment for the kid.

Keywords: burn, pediatrics, nursing, care.

Introducción

Las quemaduras son lesiones frecuentes y prevenibles .Causan un gran impacto físico, psicológico, económico y social provocando un gran  problema  de salud Pública .Son muy importantes dado el  dolor, riesgo  y secuelas tanto funcionales como estéticas que conllevan. La población infantil es más vulnerable a las quemaduras debido a que su capacidad física, mental y su juicio no son apropiados para reaccionar rápidamente ante los factores de riesgo presentes en el medio ambiente, es por ello que las quemaduras son lesiones prevenibles y frecuentes en niños menores de cinco años _(1-3)

Para el manejo del paciente quemado, se valorarán: la profundidad, extensión, mecanismo lesional, zonas de afectación, afectación multisistémica, presencia de patologías previa y edad del paciente. _(ANEXO1)

Existen múltiples nomogramas para calcular el tanto por ciento de superficie corporal quemada (SCQ). El más utilizado es la Regla de los nueves o Regla de Wallace. Generalmente la Regla de Wallace no puede utilizarse en niños, ya que sus proporciones corporales van cambiando con la edad, por este motivo en niños se utiliza el Nomograma de Lund y Browder. _{(ANEXO 2)}

El abordaje del niño quemado necesita de un equipo multidisciplinar en el que el pediatra del servicio de urgencias tiene un papel muy  importante en la estabilización e inicio del tratamiento. Gracias a ello puede mejorar el pronóstico y la evaluación posterior del paciente _(2-3)

Generalmente ingresan en UCI  pediátrica, aquellos con una superficie quemada de más del 10% o afectación de las vías respiratorias, cara, manos o genitales. Un tratamiento adecuado  de las perdidas hidroelectrolíticas  y de las infecciones reduce la morbimortalidad  en las quemaduras graves.₃

En el niño la respuesta  frente a las quemaduras  presenta características especiales respecto al adulto, diferenciándose por su labilidad térmica (debido a mayor superficie corporal quemada), hídrica (mayor riesgo de shock hipovolémico), dérmica y respiratoria (precisan con mayor frecuencia ventilación mecánica debido a su menor capacidad pulmonar ₄

En este caso clínico vamos a centrarnos en las quemaduras térmicas por “escaldadura”. Estas quemaduras son las más frecuentes de la infancia.

CASO CLÍNICO

Acude al servicio de urgencias del Hospital Infantil  madre con su hija  de 4 años de edad, por quemadura (escaldadura) de segundo grado (20% aproximadamente). Su madre refiere caída accidental en olla con agua hirviendo.

Antecedentes personales: Neurofibromatosis controlada en hospital de origen. Retraso psicomotor.

Posterior traslado a UCI pediátrica.

EXPLORACION AL INGRESO:

-Peso: 17 kg,

-Superficie corporal  0,67m2

– Temperatura 36,5,

-Tensión arterial: 95/59,

 -Frecuencia cardiaca  110 x´

-Saturación oxígeno 96%.

La paciente se muestra consciente  y orientada. Escala de coma de Glasgow  con una puntación de: 15 puntos.  No distrés, buena ventilación, sin ruidos patológicos, no soplos .Abdomen blando y depresible  sin masas ni megalias.

Quemaduras de segundo grado en genitales, muslos, glúteos, abdomen y pulgar  de mano derecha. Superficie corporal quemada se estima aproximadamente de un 20%. Manchas de café con leche, estrabismo convergente.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

Necesidad no alterada. No precisa soporte ventilatorio, ni oxigenoterapia. No distrés ni trabajo respiratorio.

Saturación de oxigeno  96%.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Rehidratación  intravenosa  por vía central. Mantiene glucemias e iones normales.

3. NECESIDAD DE ELIMINACION DE DESECHOS CORPORALES:

Portadora de sonda vesical, con urimeter para controlar diuresis, la cual es   mayor a 1cc /kg/ hora en todo momento.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA:

Independiente antes del ingreso, La paciente se encuentra  en reposo y  con supervisión  de su madre, cubriendo siempre sus necesidades .Se realizan cambios posturales cada 2 horas y realizando terapias pasivas, para mejorar elasticidad de la piel.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

La paciente se queja constantemente de dolor en zona afectada. Precisa ketamina  y midazolam durante las curas. Le cuesta conciliar el sueño.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER LA ROPA ADECUADA:

 Se realizan curas diarias  de las  quemaduras que presenta  y a continuación se realiza vendaje estéril con gasas sujetándolas con una malla, sirviéndole de camiseta y pantalón sobre la zona afectada: genitales, muslos, abdomen, y dedo pulgar de la mano.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Necesidad no alterada. Se mantiene  afebril.

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Se realizan aseos y cura diaria de las quemaduras. Antes de realización de curas precisa ketamina y midazolam para reducir dolor. Durante la cura se limpian las quemaduras con clorhexidina, diluida en suero fisiológico, templado mediante una técnica estéril .Finalmente se seca con gasas estériles y se aplica sulfadiazina en pomada.

La paciente es portadora de vía central.

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS:

 No se conoce

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

La paciente refiere dolor y picor en zonas quemadas .Siente temor

11. NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:

 No se conoce

12. NECESIDAD DE RECREARSE:

No se conoce

13. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No se conoce

14. NECESIDAD DE AUTOREALIZACION:

No se conoce

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA _(5-7)

NANDA .DOLOR AGUDO: (00132) Relacionado con agentes lesivos, informe verbal del dolor y observación de evidencias de dolor. Manifestado por observación de evidencias de dolor, conducta expresiva (inquietud, llanto, irritabilidad)

NOC: control del dolor (1605)

• Indicadores : Utilizar analgésicos de forma apropiada (160505)
• Reconocer los síntomas del dolor (160509)
• Reconocer factores causales (160501)
• Reconocer el comienzo del dolor (160502)

NOC: nivel del dolor (2102)

Indicadores:

• Llanto
• Dolor referido (210201)
• Duración de los episodios del dolor (210204)
• Expresiones faciales de dolor (210206)
• Taquicardia

NIC: administración de analgésicos (2300)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA

• Administrar analgésicos y /o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos , especialmente con el dolor severo
• Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica)

NIC: Apoyo emocional (5270)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA

-Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de ansiedad.

NIC: Manejo del dolor (1400)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA:

-Controlar los factores ambientales que puedan influir  en la respuesta del paciente a las molestias que presenta.

-Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida

-Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescrito.

NANDA: DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00027) , relacionado con perdida activa de volumen de líquidos , manifestado por debilidad , disminución de la diuresis , aumento de la frecuencia del pulso , disminución de la presión arterial , disminución del volumen /presión del pulso .

NOC: equilibrio hídrico (0601)

Indicadores: – hidratación cutánea (060116)

NIC: Manejo de líquidos (4120)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA

• Distribuir ingesta de líquidos en 24 horas , si procede
• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado…)

 NIC: Terapia intravenosa (4200)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA

• Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente
• Realizar una técnica aséptica estricta
• Verificar la orden de terapia intravenosa
• Observar si presentan signos y síntomas asociados a la flebitis e infecciones locales

NANDA: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00046) Relacionado con alteración del estado metabólico, alteración del estado nutricional e inmovilización física, manifestado por destrucción de las capas de la piel e invasión de las estructuras corporales.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

          -indicadores: – Hidratación (110104)

NOC: curación de la herida (1103)

Indicadores:

• Disminución del tamaño de la herida (110321)
• Resolución de la piel macerada (110311)

NOC: curación de quemaduras (1106)

NIC: cuidado de las  heridas: quemaduras (10003)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA

• Controlar las características de las quemaduras: extensión /profundidad, localización, dolor, exudación, granulación.
• Consultar medicación que precise ( incluyendo vacuna antitetánica )
• Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de extremidades y articulaciones para evitar la retracción.
• Limpieza de las quemaduras con clorhexidina diluida en suero fisiológico templado
• Aplicar una crema adecuada a la piel /lesión y apósitos adecuados
• Mantener la técnica estéril al realizar los cuidados de la herida
• Inspeccionar la quemadura cada vez que se realice cambio de apósito
• Documentar la localización , tamaño y grado de la quemadura
• Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir infecciones (mascarilla , bata, guantes estériles)

NIC: Manejo de presiones (3500)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFEMRERIA

• Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada
• Aplicar protectores de talones , si lo precisa
• Colocar al paciente sobre un colchón /cama terapéutica
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas , de acuerdo con el programa especifico

 NIC: VIGILANCIA DE LA PIEL (3590)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA

• Instaurar medidas para evitar el mayor deterioro , si es necesario
• Observar si hay fuentes de presión o fricción
• Vigilar el color de la piel

NANDA: DEPRIVACION DEL SUEÑO (00096) relacionado con malestar prolongado

NOC: descanso (0003)

           -Indicadores: calidad de descanso (000303)

NIC; manejo del dolor (1400)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA

• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a las quemaduras a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo
• Observar comunicación no verbal, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes al dolor.

NIC: mejorar el sueño (1850)

ACTIVIDADES A REALIZAR ENFERMERIA

• Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente
• Proporcionar un ambiente que facilite confianza
• Proporcionar objetos que simbolicen seguridad ( juguetes , televisión , chupetes …)

EJECUCCION

Se lleva a cabo el  plan de cuidados para cumplir necesidades identificadas de la  paciente.

EVALUACION 

La paciente  ha permanecido ingresada en la unidad de Cuidados intensivos pediátrica.

Ha precisado injertos en algunas zonas quemadas, obligando a la paciente a guardar reposo tras cirugía.

Pasados unos días  de la cirugía  se prioriza  la recuperación motora   realizando cambios posturales  y terapias pasivas para movilizar la elasticidad de la piel.

Se realizan curas diarias, notando mejoría y se llevan a cabo todas las actividades por parte de enfermería cubriendo las necesidades de la paciente en todo momento de su ingreso.

CONCLUSION

Es de gran importancia llevar a cabo actividades de educación para la salud dirigidas a la población (padres) para disminuir el impacto físico y emocional que puede provocar en el niño este tipo de accidentes. Así como tomar medidas de prevención oportunas y educación sobre la seguridad doméstica para reducir la frecuentación de accidentes.

Hay que tener en cuenta que la mortalidad y morbilidad  por accidentes domésticos son  prevenibles. Por ello es recomendable aconsejar a los padres sobre la adopción de los cuidados o precauciones para convertir su casa en un hogar seguro y no sufrir  o evitar los accidentes domésticos infantiles. ₍₈₎

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

1. Fernández I, De Diego EM, Trugeda MS. Valoración y tratamiento inicial de las quemaduras .En: Casado Flores J, Castellanos A, Serrano A , Teja JI. El niño politraumatizado. Evaluación y tratamiento. 1º ed. Madrid .Ergon2004. 2. López –Herce J, Calvo C. Manual de cuidados intensivos pediátricos .3ºed, Madrid: 2009.
2. Fernandez I, De Diego EM, Trugeda MS. Valoración y tratamiento inicial de las quemaduras. En: Casado Flores J, Castellanos A, Serrano A, Teja JI. El niño politraumatizado. Evaluación y tratamiento .1º Ed .Madrid .Ergon2004.
3. Carazo Me, Lluna J, Vila JJ, Domenech AB. Guía para padres sobre la prevención de lesiones no intencionadas. Asociación Española de Pediatría; 2016.
4. Silvestre Ma, Matoses Ms, Peiró MC, Lopez AM, Tomas J. Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51:253-267.
5. Herdman T, Kamitsuru S, Takao C, Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023 España, Elsevier; 2021
6. Luis Rodrigo T, Los diagnósticos enfermeros, 9º Ed. Barcelona, Elvier Masson; 2013.
7. .Bulechek G, Dochterman J, Butcher H, Wagner C. Clasificacion de las intervenciones de enfermería ( NIC) 7ºed , 2018 , Elsevier , España, 2018.
8. De Lima RP, Barbosa Ximenes L., Silva Joventino E., Vieira L.J.E. de S., Oriá M.O.B.. Accidentes en la infancia: el lugar de ocurrencia y la conducta de los familiares en el ámbito domiciliario. Enferm. glob.  [Internet]. 2009  Feb [citado  2022  Jul  25] ;  ( 15). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000100011&lng=es