Caso clínico del paciente diabético en atención primaria
Autora principal: Claudia García Cardenal
Vol. XVI; nº 12; 677
Clinical case of the diabetic patient in primary care
Fecha de recepción: 29/03/2021
Fecha de aceptación: 15/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 677
Autores:
- Claudia García Cardenal
Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.
Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.
Enfermera de quirófano del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Cristina Larrosa Sebastián
Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.
Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.
Enfermera de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Daniela Blasco Alquézar
Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.
Enfermera de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Beatriz Escuder Franco
Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.
Máster oficial en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Zaragoza.
Enfermera en UCI coronaria del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Luis Manuel Gimeno Beltrán
Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.
Máster en Cuidados de enfermería en emergencias y urgencias de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.
Enfermero en Unidad de Cuidados Especiales, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España.
- María Román Melgarejo
Diplomada en Enfermería por la universidad de Sevilla, España.
Experto universitario de urgencias y emergencias por la universidad a distancia de Madrid.
Enfermera en la planta de cirugía general del Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
Resumen:
La diabetes es una enfermedad metabólica crónica que aumenta cada año a nivel mundial.
El aumento de la prevalencia de esta enfermedad puede tener su origen en diferentes causas como pueden ser el envejecimiento de la población debido a una mayor esperanza de vida, o factores de riesgo como son el aumento de la obesidad como resultado de dietas hipercalóricas junto a estilos de vida sedentarios.
Dada la importancia de esta patología se ha realizado un caso clínico que ha consistido en la realización de un proceso de atención de enfermería del paciente diabético tipo 2 en el ámbito de Atención Primaria, sustentando nuestro trabajo en modelos y teorías enfermeros acerca de la promoción de la salud y la prevención de las complicaciones crónicas del paciente diabético.
En primer lugar, se ha realizado una entrevista clínica completa y una valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson, utilizando las Escalas y los Test reconocidos que hemos considerado que son relevantes para la valoración de nuestro paciente. Con toda esta información hemos podido realizar los diagnósticos enfermeros, utilizando el lenguaje estandarizado NANDA-NIC- NOC, fijando unos objetivos y programando unas intervenciones que se han ido evaluando a lo largo del tiempo citando a nuestro paciente con regularidad.
Con este caso se ha podido evidenciar la importancia de una evaluación integral, y el seguimiento periódico de nuestros pacientes, haciendo especial énfasis en la promoción de la salud y la prevención de complicaciones por medio de educación sanitaria individualizada que se ajuste a las necesidades de nuestro paciente. Así en nuestro caso hemos obtenido una notable mejoría en el estado de salud de nuestro paciente gracias a estas intervenciones por lo que consideramos que habría que aumentar los programas de educación para la salud y dar mayor importancia a la responsabilidad e implicación del paciente en su enfermedad.
Palabras clave: diabetes, obesidad, dieta, educación, promoción de la salud.
Abstract:
Diabetes is a chronic metabolic disease that increases worldwide every year.
The increase in the prevalence of this disease may originate from different causes such as the ageing of the population due to a longer life expectancy, or risk factors such as the rise in obesity as a result of high-calorie diets along with sedentary lifestyles.
Given the importance of this pathology, a clinical case has been conducted. It has consisted in undertaking a nursing care process for the type 2 diabetic patient in primary care. To do so, we have underpinned our work in nursing patterns and theories about health promotion and the prevention of chronic complications in diabetic patients.
First of all, a full clinical interview and a comprehensive assessment of Virginia Henderson’s fourteen needs has been conducted. Then, we have used the recognised Scales and Tests that we have considered to be of outstanding importance for the assessment of our patient. Finally, with all this information we have been able to carry out the nursing diagnoses. To that end, we have used the standardized language NANDA-NIC-NOC, we have set specific targets and we have planned a series of interventions—which have been evaluated over time, citing our patient regularly.
With this case, the importance of a comprehensive assessment and the regular follow-up of our patients has been demonstrated—placing special emphasis on health promotion and the prevention of complications through individualized health education tailored to the needs of our patient. In this way, we have obtained a clear improvement in the health status of our patient thanks to these interventions. So, for this reason, we feel that health education programmes should be increased and greater consideration should be given to the patient responsibility and involvement in their disease.
Keywords: diabetes, obesity, diet, education, health promotion.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos los autores han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
La Asociación Americana de Diabetes define a la diabetes mellitus (DM) como un «grupo de enfermedades metabólicas» caracterizadas por hiperglucemia, resultado de defectos en la secreción de insulina, acción de la misma, o ambos. La diabetes tipo 1 (DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2) son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la progresión de la enfermedad puede variar considerablemente.
En la DM1 el defecto principal es la destrucción de las células β de los islotes de Langerhans que por lo general lleva a la deficiencia absoluta de insulina, mientras que en la DM2 predomina la pérdida progresiva de la secreción de insulina por una resistencia a sus efectos o la combinación de ambas. 1
Mundialmente, el número de personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha duplicado en los últimos 20 años, se estima que en 2025 habrá cerca de 300 millones de personas en el mundo con esta enfermedad. 1,2
El aumento de la prevalencia de esta enfermedad puede tener su origen en diferentes causas como pueden ser el envejecimiento de la población debido a una mayor esperanza de vida, el aumento de la obesidad debido a dietas hipercalóricas junto a estilos de vida sedentarios.
Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85% de los pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia poligénica (en la que participa un número indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que incluyen la obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, historia familiar de diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria. 3
Por todo esto, para conseguir un buen manejo del paciente diabético se debe incluir un control glucémico individualizado precoz (mediante una adecuada educación diabetológica, modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico), el control de los factores de riesgo cardiovascular (CV), la detección y tratamiento precoz de las complicaciones y la evaluación de las comorbilidades asociadas. 4
La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que la diabetes es responsable del 6% de las muertes a nivel mundial, y el 83% de esas muertes ocurren en países con ingresos medios y bajos; además, es una de las diez primeras causas de discapacidad en el mundo, puesto que aproximadamente 10 millones de personas con esta enfermedad sufren complicaciones como arteriosclerosis, retinopatía diabética, nefropatía diabética hiperagregación plaquetaria, hígado graso, neuropatía diabética, alteraciones en la piel, mayor riesgo de infecciones y trastornos del pie diabético. 2
La prevalencia en España de la DM es del 13,8% existiendo disparidad según el área geográfica. En Galicia es del 7,1%, a pesar del elevado porcentaje de individuos con DM no diagnosticada.
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es la primera causa de enfermedad renal terminal, amputación no traumática de miembros inferiores y ceguera en adultos. 5
Es importante destacar que la diabetes y sus múltiples complicaciones generan una gran pérdida económica para las personas que la padecen, sus familias y para los sistemas de salud. 6
La dinámica de las economías de algunos países donde pasan de bajos ingresos a ingresos medios es donde existen las mayores incidencias, no obstante, las estimaciones llevan teniendo incrementos alarmantes durante varias décadas. La diabetes es considerada como un problema de salud pública, ya que su alta incidencia de casos, prevalencia y carga de mortalidad, repercute directamente en los costos de los sistemas de salud en todo el mundo. Esta carga económica mundial se puede medir en forma de gastos médicos directos, pero también en gastos indirectos, como puede ser la pérdida de productividad, muertes prematuras y diversas consecuencias de esta enfermedad. 7
Las estrategias de prevención de la DM2 dan gran responsabilidad al individuo a la hora de transformar su estilo de vida y de adoptar acciones de promoción de salud; en ocasiones esta responsabilidad se comparte con la familia constituyendo una forma de apoyo grupal.
Pese a la existencia de políticas y estrategias de modificación de estilos de vida que han mostrado cierto nivel de efectividad en la disminución del riesgo de la DM2, no se ha reflejado en la disminución de los casos; por el contrario, aumentan constantemente. Frente a esto, los servicios de salud anticipan una incapacidad para enfrentar la situación, manifestando la urgente necesidad de implementar medidas de prevención más efectivas que las utilizadas actualmente. 8
METODOLOGÍA
Este proyecto va a consistir en un proceso de atención de enfermería de un caso clínico del paciente diabético tipo 2 en el ámbito de Atención Primaria, sustentando nuestro trabajo en modelos y teorías enfermeros acerca de la promoción de la salud y la prevención de las complicaciones crónicas del paciente diabético.
En primer lugar, se expondrá el caso y se realizara una entrevista clínica completa, reflejando todos los datos que puedan ser relevantes para nuestra intervención.
Posteriormente, realizara una valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson, utilizando las Escalas y los Test reconocidos que consideremos que son relevantes para la valoración de nuestro paciente. Con toda esta información podremos realizar los diagnósticos enfermeros, utilizando el lenguaje estandarizado NANDA-NIC- NOC, fijando unos objetivos y programando unas intervenciones que pasadas unas semanas evaluaremos concretando una cita con nuestro paciente.
Dada la importancia de la educación sanitaria en esta patología se realizará educación sanitaria con nuestro paciente para conseguir un cambio en sus hábitos de vida que puedan repercutir en su salud.
VALORACIÓN
Contexto de la actividad:
La enfermera recién incorporada a su plaza en el centro de salud va a recibir en su consulta a E.G.M., paciente diagnosticado de DM2 gracias a una analítica de control y una posterior prueba de sobrecarga oral de glucosa de 75g.
Actualmente este paciente acaba de iniciar su tratamiento con antidiabéticos orales y la enfermera en su última cita sospechó que podía no tener buena adherencia al tratamiento, por lo que decidió citarlo en una semana para controlar su evolución.
Este paciente tiene 84 años, vive solo y aunque según el test de Pfeiffer no presenta deterioro cognitivo, el mismo dice no ser el mismo de antes y tener despistes aislados que le preocupan.
El paciente no tiene alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Presenta un aspecto algo descuidado y durante la entrevista muestra desconocimiento sobre algunos aspectos básicos de su enfermedad.
Tratamiento habitual:
| Principio activo Pauta |
| Omeprazol 20mg 1-0-0 |
| Alopurinol 300mg 0-1-0 |
| Simvastatina cinfa 20mg 0-0-1 |
| Lorazepam 1mg 0-0-1 |
| Enalapril 10mg 1-0-0 |
| Metformina 500mg 1-1-0 |
Antecedentes familiares:
-Madre: Cardiopatía (valvulopatía), hipercolesterolemia, HTA, demencia senil
– Padre: fallecido por cáncer de colon estadio IV, DM2, HTA, obesidad mórbida con bypass gástrico
Antecedentes personales:
-Gota
-Hipercolesterolemia
-HTA
-Reciente diabetes mellitus tipo 2
-Operado en 2018 de cataratas A.O.
– I.Q. en 1999 de prótesis de cadera.
Entrevista:
Hemos comenzado la consulta realizando una entrevista cualitativa, utilizando métodos de escucha activa, feedback y baja reactividad para animar a que nuestro paciente se atreva a expresarnos sus dudas e inquietudes con su nueva situación.
Todo esto lo hemos complementado con una exploración básica de tensión arterial, peso, altura, frecuencia cardiaca y perímetro abdominal.
TA: 150/88
Peso: 98Kg
Altura: 178cm
Perímetro abdominal: 110cm
Con todo esto se ha realizado una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos más tarde en los aspectos que hemos encontrado que pueden estar afectados o en riesgo de estarlo.
- RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN
- Manifestación de independencia:
Se le realiza la valoración de pulsos (dorsal del pie, tibial posterior, poplíteo y femoral) estando todos conservados. Al realizar el cuestionario de Edimburgo modificado obtenemos un resultado que nos indica que el paciente no presenta claudicación intermitente por el momento, aunque seguiremos vigilando este aspecto.
La respiración es normal.
- Manifestación de dependencia:
Su perímetro abdominal es de alto riesgo cardiovascular.
Se le calcula el índice tobillo-brazo obteniendo un resultado de 0’89, lo cual significa que tiene enfermedad arterial periférica leve.
También se le realiza la prueba de sensibilidad a la presión con monofilamento de Semmes-Weinstein, obteniendo un punto no sensible (donde presenta zona enrojecida), por lo que existe disminución de la sensibilidad protectora.
Según la clasificación de Wagner el pie de nuestro paciente es de grado 0 (ausencia de úlcera pero pie en riesgo, enrojecido con deformidades que predisponen pero no llega a tener destrucción del espesor de la piel).
- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
- Manifestación de independencia: No presenta problemas de masticación ni de deglución por lo que puede comer de todo. Utiliza una prótesis dental desde hace años.
- Manifestación de dependencia: No realiza una buena hidratación ya que dice beber sobre 1 litro al día. El peso es de 98 Kg, teniendo un IMC según su altura de 30’93, es decir obesidad I. No realiza una dieta adecuada, ya que debido a su peso y a su enfermedad se le recomendó una dieta hipocalórica para perder peso y por lo que nos cuenta el paciente su dieta es hipercalórica y poco equilibrada, también abusa de grasas saturadas, aunque debería restringirlas debido a su DM2, su colesterol y su riesgo cardiovascular.
- ELIMINACIÓN
- Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia. Deambula sin problemas y no tiene dificultad para ir al wc sin ayuda incluso por la noche. Las deposiciones son de consistencia y aspecto normal, no refiere problemas de estreñimiento realizando una deposición diaria o cada dos días.
- Manifestación de dependencia: Realiza 3-4 micciones al día, refiere ser concentrada.
- MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA
- Manifestación de independencia: Deambula sin ninguna dificultad y sin bastón, suele pasear todos los días.
- Manifestación de dependencia: El calzado no es el adecuado.
- DESCANSO/SUEÑO
- Manifestación de independencia: El paciente lleva 10 años tomando orfidal 1mg antes de acostarse y refiere no tener ningún problema para conciliar el sueño, ni tampoco se despierta durante la noche, salvo alguna vez para ir al baño. Refiere despertarse por la mañana descansado y con energía.
- USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
- Manifestación de independencia: El paciente no presenta dificultad para vestirse y desvestirse, lleva ropa limpia y adecuada exceptuando el calzado.
- Manifestación de dependencia: El calzado, aunque es el adecuado para la estación del año, no es el más conveniente para el cuidado de sus pies debito a la diabetes mellitus y las posibles complicaciones asociadas.
- TERMORREGULACIÓN
- Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la estación del año y la temperatura ambiente y no presenta ninguna dificultad física ni cognitiva para utilizar el termómetro en caso de necesitarlo.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
- Manifestación de dependencia: El paciente se encarga él mismo de su higiene diaria siendo esta algo deficiente, al revisarle los pies observamos un cuidado inadecuado de sus uñas, así como varias rojeces en la planta del pie. El paciente refiere no secarse los pies al salir de la ducha ni hidratarse la piel de ninguna forma presentando la piel y las membranas mucosas secas.
- EVITAR PELIGROS
- Manifestación de independencia: El paciente es consciente de la gravedad del nuevo virus COVID-19 y realiza todas las recomendaciones de salud con respecto al nuevo virus.
- Manifestación de dependencia: El paciente no le da la importancia adecuada a su implicación en su nueva enfermedad, y no ha realizado ningún cambio en su vida desde que le diagnosticaron diabetes mellitus tipo 2.
Valoración de la medicación:
Al ser un paciente polimedicado (más de 5 fármacos), la enfermera le abre el protocolo de “Revisión estructurada de la medicación” que se encuentra en el programada OMI del centro de salud tanto para el personal de enfermería como para el de medicina en el Protocolo del anciano.
Al realizarle el Test de Morisky-Green obtenemos una respuesta afirmativa, ya que el paciente nos dice que algún día como él se encuentra bien no se ha tomado la medicación. El resultado del test es una mala adherencia al tratamiento.
- COMUNICARSE
- Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún problema de audición ni tiene problemas a la hora de expresarse. En la consulta nos comunica sus dudas en relación con su nueva enfermedad y comprende lo que se le explica.
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES
- Manifestación de independencia:
A pesar de la difícil situación por la pandemia, el paciente mantiene una actitud optimista, se le realiza el Test de Yesavage y de Golberg no presentando ansiedad ni depresión. El paciente refiere ser creyente no practicante.
- OCUPARSE Y REALIZARSE
- Manifestación de independencia:
El paciente refiere sentirse realizado en su vida diaria, y aunque no puede hacer las mismas actividades que antes de la pandemia, suele ir a pasear con mascarilla con su vecino y amigo por el parque cerca de su casa.
En el Test de Lowton y Brody de las actividades instrumentales de la vida diaria obtiene una puntación de 5 por lo que, aunque continúa siendo independiente, está en el límite y continuaremos estando pendientes por si en algún momento necesitara ayuda sobre todo para las actividades de la casa.
El paciente cuenta que se entretiene haciendo sudokus y leyendo las noticias diariamente en el periódico.
- Manifestación de dependencia: Se mantiene ocupado realizando las actividades básicas de la vida diaria, aunque en el Test d Barthel su puntuación es de 97 por lo que tiene una dependencia leve que vigilaremos.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
- Manifestación de independencia: De lunes a viernes solía ir al hogar del jubilado, aunque debido a la situación COVID-19 en estos momentos no puede ir.
- APRENDIZAJE
- Manifestación de dependencia:
Tiene conocimientos erróneos sobre la dieta básica que debería llevar para bajar de peso y mejorar su diabetes y los riesgos asociados a la obesidad.
No comprende la importancia de una buena higiene y cuidado de los pies, así como de utilizar un calzado adecuado.
PROCESO DIAGNÓSTICO, RESULTADOS E INTERVENCIONES
Una vez realizada una valoración completa, hemos analizado todos los datos obtenidos y hemos podido detectar los problemas de nuestro paciente, siendo algunos de ellos diagnósticos enfermeros de riesgo.
Diagnóstico 1:
- Dominio 1: Promoción de la salud
- Clase 2: Gestión de la salud
- Etiqueta diagnóstica: Gestión ineficaz de la salud (00078)
- Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.
- Características definitorias:
- Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
- Fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria.
- Factores relacionados: Insuficiente conocimiento del régimen terapéutico.
NOC: 1813-Conocimiento: régimen terapéutico
NIC: 4480-Facilitar la autorresponsabilidad
Al inicio de la consulta la enfermera confirma que el paciente no sigue las recomendaciones que se le dio en el momento del diagnóstico, continua con un IMC de obesidad tipo I, ya que no ha realizado cambios en su dieta ni posee los conocimientos sobre técnicas de preparación de los alimentos más saludables.
También se han detectado en la valoración inicial mala adherencia al tratamiento farmacológico y falta de cuidados específicos en los pies. Debido a todo esto el primer objetivo será dar información y educar al paciente acerca de estos temas, que se verá más detalladamente en los siguientes diagnósticos, abordando cada problema de forma independiente.
Diagnóstico 2:
- Dominio 2: Nutrición
- Clase 1: Toma de conciencia de la salud
- Etiqueta diagnóstica: Obesidad (00232)
- Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede de los niveles de sobrepeso.
- Características definitorias: Adulto: índice de masa corporal (IMC)> 30kg.
- Factores relacionados:
- Tamaño de las raciones mayor del recomendado.
- Comer alimentos fritos habitualmente.
- Picoteo frecuente.
NOC: 1627-Conducta de pérdida de peso
NIC: 5246-Asesoramiento nutricional
NIC: 1280-Ayuda para disminuir el peso
En primer lugar, se hará especial énfasis en que el paciente entienda la importancia de la pérdida de peso tanto para reducir su riesgo cardiovascular (IMC: 30’93 y perímetro abdominal: 110cm), como para mejorar su enfermedad de diabetes tipo 2, controlando sus cifras de glucemia y previniendo las posibles complicaciones asociadas a estas enfermedad.
Se realizará una educación sanitaria individualizada, teniendo en cuenta sus gustos y costumbres para asegurarnos que se adapte a sus necesidades.
Para comenzar, se le recordara la importancia de fraccionar las comidas en 5-6 diarias. Nuestro objetivo será reducir el 7% del peso corporal. Al principio intentaremos que siga una dieta hipocalórica para reducir el peso de nuestro paciente.
El aporte de colesterol recomendado será de 200mg/día y el aporte de fibra estará entre 20-40g/día.
Debido a que el aporte de proteínas tiene un efecto saciante, se puede aumentar hasta un 20-30%. En las personas ancianas está recomendado un aumentar la cantidad a 1-1’2g/kg/día. Se le informará que las proteínas con mayor valor biológico son las del huevo y la leche, después las de carne y pescado y las que menos las de origen vegetal.
Al paciente se le explicará que debe optar por HC de absorción lenta para controlar sus cifras de glucemia, evitando productos azucarados de absorción rápida.
El consumo de grasas será similar al del resto de personas (30-35%), intentando dar preferencia a las grasas monoinsaturadas (15%) y reduciendo al máximo posible las grasas de origen animal o saturadas, las grasas trans (presentes en muchos alimentos industrializados y precocinados) serán menos del 1%.
Intentaremos que el paciente cambie sus técnicas de preparación de alimentos ya que come muchos fritos y rebozados. Se le aconsejará alimentos a la plancha a poder ser de carne blanca, y comidas hervidas, al vapor o al horno. Debe reducir la cantidad de alimentos sobre todo en la comida y en la cena, haciendo platos menos abundantes, pero más repartidos a lo largo del día.
Se informará que el alcohol no está recomendado y que puede tener efectos hipoglucemiantes.
Sobre el ejercicio físico no realizaremos recomendaciones concretas ya que el paciente nos ha contado que suele pasear una hora con su vecino todos los días.
Diagnóstico 3:
- Dominio 2: Nutrición
- Clase 4: Metabolismo
- Etiqueta diagnóstica: Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)
- Definición: Vulnerable a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa fuera de los rangos normales, que puede comprometer la salud.
- Factores de riesgo:
- Aumento de peso excesivo.
- Conocimiento insuficiente del manejo de la enfermedad.
- Gestión ineficaz de la medicación
- Manejo ineficiente de la diabetes
- No adherencia al plan de gestión de la diabetes.
NOC: 1622-Conducta de cumplimiento: dieta prescrita
NIC: 5614-Enseñanza: dieta prescrita
NOC: 1623-Conducta de cumplimiento: medicación prescrita
NIC: 5616-Enseñanza: medicamentos prescritos
Una vez realizada la educación sanitaria dietética anterior, nuestro plan irá encaminado a conseguir una adherencia al tratamiento tanto dietético como farmacológico.
Citaremos al paciente cada dos semanas controlando su peso y valorando la integración efectiva de los cambios a realizar en la dieta.
Se le entregará también una hoja con los alimentos recomendados y los alimentos a evitar y si el paciente lo solicitara, se le facilitará una dieta ajustada a sus necesidades.
Con respecto al tratamiento farmacológico, al realizarle al comienzo de la valoración el test de Morisky-Green, el paciente no presenta mala adherencia al tratamiento, ya que confiesa que alguna vez si se encuentra bien no se toma el antidiabético oral.
Se le explicará al paciente la importancia de no saltarse ninguna toma de su medicación antidiabética. El paciente debe saber que la medicación que está tomando (Metformina), al ser una biguanida es el tratamiento más seguro a la hora de evitar hipoglucemias y por eso es el fármaco de elección, por lo que no debe tener miedo a una bajada de glucemia. Sin embargo, la hiperglucemia aunque puede no presentar ningún síntoma durante mucho tiempo, a la larga le puede causar complicaciones crónicas por lo que es importante mantener sus cifras de glucemia dentro de los valores establecidos.
Diagnóstico 4:
- Dominio 2: Nutrición
- Clase 5: Hidratación
- Etiqueta diagnóstica: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida sólo de agua, sin cambios en el sodio.
- Características definitorias:
- Alteración de la turgencia de la piel.
- Aumento de la concentración de la orina.
- Disminución de la diuresis.
- Membranas mucosas secas.
- Piel seca.
- Factores relacionados:
- Conocimiento insuficiente acerca de las necesidades de líquidos.
- Insuficiente ingesta de líquidos.
NOC: 0602-Hidratación
NIC: 4140-Reposición de líquidos
NOC: 1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC: 3584-Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Al informarnos el paciente de orinas concentradas y micciones escasas a lo largo del día, unido a una valoración clínica en la que observamos membranas y mucosas secas, decidimos realizar una intervención para corregir la deshidratación producida en este caso por una escasa ingesta de líquidos.
Se le insistirá al paciente en la importancia de beber 2 litros de agua al día, porque, aunque en el anciano la sensación de sed está disminuida, las necesidades siguen siendo las mismas o incluso mayores en algunos casos.
También debe usar lociones hidratantes a nivel tópico por toda la superficie corporal, sin olvidar los pies.
Diagnóstico 5:
- Dominio 4: Actividad/ Reposo
- Clase 4: Metabolismo
- Etiqueta diagnóstica: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00228)
- Definición: Vulnerable a una disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.
- Factores de riesgo:
- Conocimiento insuficiente de los factores agravantes.
- Conocimiento insuficiente del proceso de la enfermedad.
NOC: 3111-Autocontrol: enfermedad arterial periférica
NIC: 1680-Cuidados de las uñas
NIC: 5603-Enseñanza: cuidados de los pies.
NIC: 2660-Manejo de la sensibilidad periférica alterada
Decidimos abrir este diagnóstico ya que al calcular el índice tobillo-brazo, el paciente presenta una enfermedad arterial periférica leve, aunque todavía no manifiesta claudicación intermitente ni úlceras en los pies, es importante tratar y prevenir estas complicaciones a tiempo ya que se trata de un problema frecuente e incapacitante en los enfermos de DM2.
Aunque según la clasificación de Wagner el pie de nuestro paciente es de grado 0 ya que no llega a tener destrucción del espesor de la piel, sí que presenta una zona enrojecida y de riesgo.
Informaremos al paciente de la importancia de reconocer su enfermedad, ya que la neuropatía somática o vasculopatía favorecen la aparición de lesiones o infecciones que pueden progresar a gangrena y amputación.
El calzado debe ser del tamaño adecuado, que no produzca rozaduras, a poder ser de piel y siempre cerrado. No debe tener costuras que rocen en alguna zona del pie. Se debe comprobar el interior del calzado con frecuencia.
Al realizarle la prueba de Semmes-Weinstein, obtuvo un punto no sensible (donde presenta zona enrojecida), por lo que también existe disminución de la sensibilidad protectora.
Como vamos a citar a nuestro paciente cada 2 semanas, realizaremos una valoración integral del pie en cada consulta. En la inspección de hoy se observan deformidades que predisponen a futuras úlceras, una zona enrojecida y unas uñas poco cuidadas y con riesgo de producir heridas e incluso infección.
Recomendaremos a nuestro paciente un lavado diario de los pies con agua tibia y jabón neutro de no más de cinco minutos para evitar la maceración.
El secando los pies debe ser cuidadoso, sin fricciones, con una toalla suavemente y vigilando los espacios interdigitales. El paciente debe vigilar posibles lesiones y en caso de detectarlas deberá ir al podólogo.
Las uñas se deben cortar con tijeras de punta roma, dejándolas rectas sin apurar el corte y limando posteriormente los ángulos. No se deben emplear utensilios afilados para evitar producir lesiones.
CONCLUSIONES
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica crónica cada vez más frecuente, con muchas complicaciones tanto agudas como crónicas que producen gran impacto en la salud de estos pacientes. La mayoría de las complicaciones crónicas son consecuencia de lesiones a nivel vascular.
Por este motivo es importante realizar un diagnóstico precoz, y realizar educación sanitaria con seguimiento para prevenir o retrasar lo máximo posible estas complicaciones.
Nuestro paciente presentaba falta de conocimientos en varios aspectos que afectaban al control de su enfermedad, no porque no se le hubiera explicado en el momento del diagnóstico si no porque el paciente no presentaba una implicación a la hora de realizar cambios en su vida diaria y no le daba la importancia necesaria al seguimiento del tratamiento prescrito.
Como su enfermera del centro de salud realizamos una valoración completa para detectar los problemas de nuestra paciente, así pudimos fijarnos unos objetivos que conseguiríamos realizando unas actividades.
Sobre todo, realizamos educación sanitaria para promover estos cambios en los hábitos de nuestro paciente y valoramos los cambios con un seguimiento a lo largo de varias semanas.
Fuimos citando a nuestro paciente cada dos semanas, fijando objetivos pequeños a corto plazo. A los tres meses nuestro paciente había cambiado sustancialmente sus hábitos alimenticios y había aumentado la ingesta de líquidos mejorando la turgencia de la piel y mucosas.
Gracias a un entrenamiento en el cuidado de los pies, al realizar nuestra inspección en la consulta pudimos observar que el paciente se hace cargo de su propio bienestar y ha aprendido a realizar unos cuidados específicos desapareciendo la zona enrojecida, y manteniendo una higiene adecuada y un buen cuidado de las uñas.
En cuanto al tratamiento farmacológico, el paciente entiende la importancia de una buena adherencia y refiere tomarse la medicación antidiabética oral todos los días a la hora prescrita.
Pasados los 2 primeros meses al paciente se le cita mensualmente. A los 6 meses las cifras de glucemia en los controles han mejorado y se mantienen estables dentro de su rango y los niveles de LDL también han bajado con respecto a analíticas anteriores.
Con todo esto queda reflejado que instaurar precozmente un tratamiento tanto farmacológico como dietético y la realización de ejercicio físico, es clave para evitar la clínica de hiperglucemia, pero también para prevenir las complicaciones de la diabetes, tanto agudas como crónicas.
Con este caso se ha podido evidenciar la importancia de una evaluación integral, y el seguimiento periódico de nuestros pacientes, haciendo especial énfasis en la promoción de la salud y la prevención de complicaciones por medio de educación sanitaria individualizada que se ajuste a las necesidades de nuestro paciente. Así en nuestro caso hemos obtenido una notable mejoría gracias a estas intervenciones por lo que consideramos que habría que aumentar los programas de educación para la salud y dar mayor importancia a la responsabilidad e implicación del paciente en su enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA:
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