Caso clínico: histerectomía completa
Autora principal: Ana Romanos Visiedo
Vol. XV; nº 20; 1034
Clinical case: total hysterectomy
Fecha de recepción: 12/09/2020
Fecha de aceptación: 15/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1034
Autores:
Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 49 años que acude a revisiones anuales de ginecología por extirpación de mioma hace 10 años. En la revisión de hace 7 años observan la recidiva del mioma extirpado. Tras evaluación del caso, deciden realizar histerectomía completa.
Durante la intervención quirúrgica la paciente presenta cuadro hipertensivo, que es controlado por el anestesista y siguen con el proceso sin incidencias. En su ingreso en planta la paciente es portadora de sonda vesical y tienen que retirársela por infección de orina. Además la herida quirúrgica le supura, por lo que se infecta y deciden curas para cierre de la herida por segunda intención.
A la semana la paciente es dada de alta con tratamiento analgésico y con curas cada 48 horas por su enfermera del centro de salud.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros, histerectomía, sonda vesical, herida quirúrgica.
ABSTRACT
Woman, 49 years old, which goes to annual gynecology exams for myoma removal 10 years ago. In the review of 7 years ago, doctors observe the recurrence of myoma removed. After evaluating the case, they decide to perform a complete hysterectomy.
During the surgical intervention the patient presents arterial hypertension This episode is controlled by the anesthesiologist and thegynecologists continue the process without incident. When the patient enters the plant, she is a carrier of a bladder catheter and the nurses have to remove it due to urine infection. In addition, the surgical wound suppurates her, so the wound becomes infected and the doctors decide to perform cures to close the wound for a second intention.
At one week the patient is discharged with analgesic treatment and with cures every 48 hours by her nurse from the health center.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, nurse care, hysterectomy,urinary catheter,surgical wound.
PRESENTACIÓN DEL CASO
M.V.G. mujer de 49 años acude a consultas de ginecología anualmente para revisión. Hace 10 años aproximadamente, le extirparon un mioma, 3 años después de dicha intervención en la revisión pudieron observar que se había vuelto a reproducir. En la revisión de este año le realizaron una ecografía vaginal y observaron que había aumentado de tamaño. La paciente refiere en la consulta que “se encuentra más cansada de lo normal” y que sufre amenorreas. Además de que la paciente se sentía cansada y sufría amenorreas. Tras valorarla le proponen a la paciente la realización de una histerectomía.
Durante la espera de la intervención la ginecóloga le mandó decapeptyl inyectable mensualmente, que se la puso durante dos meses.
Ingresa en la planta de ginecología para ser intervenida al día siguiente de histerectomía completa por diagnóstico de mioma uterino de 83 mm, anemia y metrorragia. El preoperatorio se realizó correctamente, sin problemas al respecto.
Durante el ingreso en quirófano se realiza histerectomía abdominal y salpingooferectomía bilateral (SOB) en abierto, no por laparoscopia; con anestesia general. Se le monitoriza mediante el pulxiosímetro, el manguito de la TA y monitorización cardiaca. Además se le coloca una sonda vesical que será retirada en el postoperatorio.
En el curso de la cirugía se objetiva la tensión arterial elevada de 200/100 – 180/88. Por lo que se apunta en observaciones para que lo controlen durante el postoperatorio.
Tras la cirugía se le lleva a la sala del despertar, donde se le controla las constantes vitales y la eliminación de la anestesia. Tras 2 horas en dicho servicio, la paciente está estable hemodinamicamente y despierta por lo que se le lleva a la habitación.
Las recomendaciones terapéuticas que se le imponen son:
- Dieta absoluta.
- Reposo relativo.
- Control de constantes por turno.
- Control de diuresis por turno.
- 2000 Suero glucosalino cada 24 horas.
- Nolotil IV cada 8 horas.
- PerfalganIV, si dolor.
CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
- Respiración y Circulación:
La paciente está con anestesia general y no presenta ninguna apnea durante la cirugía, satura correctamente.
En cuanto a la circulación se objetiva tensiones arteriales elevadas durante la intervención, pero en su historia clínica no refiere problemas de hipertensión.
- Alimentación e Hidratación:
El estado que presenta corresponde a una paciente hidrata correctamente y con una alimentación saludable ya que no refiere problemas de peso ni de malnutrición.
Tras la intervención es hidratada durante 2 días con sueros glucosalino ya que está a dieta absoluta. A partir del tercer día comienza con sorbos de agua y al ser tolerados adecuadamente se alimenta con dieta baja en sal.
- Eliminación:
La eliminación urinaria necesita la utilización de sonda vesical debido a la intervención. Los balances hídricos son estables. Pero la paciente comenta que cree que tiene infección de orina porque tiene escozor.
Observando la eliminación intestinal no toma ningún laxante y cubre las necesidades de excreciones semanales, aunque está molesta con gases.
- Movimiento:
La paciente no sufre ningún deterioro de la movilidad, lo único que los primeros días de postoperatorio se nota que “le cuelga la barriga”.
- Reposo-sueño:
La paciente antes de ser intervenida nos comenta que no descansa bien, que tiene problemas para conciliar el sueño y algunas noches se ha toma medio lorazepam.
El segundo día de postoperatorio le comenta al médico que si puede ponerle en el tratamiento lorazepam para poder descansar por la noche, ya que está molesta por la herida quirúrgica y con gases.
- Vestirse y desvestirse:
Es una mujer totalmente independiente pero en su tiempo de estancia ha sido medio-dependiente debido a su estado.
- Termorregulación:
No presenta grandes variaciones respecto a su temperatura corporal habitual.
- Higiene y estado de la piel:
Higiene adecuada y piel hidrata.
- Seguridad:
El riesgo de infección es el punto que podemos destacar en este apartado debido a la obtención de la sonda vesical y por la herida quirúrgica. Que tras 3, 4 días de postoperatorio la herida quirúrgica supura.
- Comunicación:
Al despertar se encuentra algo desorientada aunque reacciona correctamente. Su comunicación es correcta y se puede dialogar perfectamente con ella.
- Creencias y valores:
No tenemos datos para valorar esta necesidad.
12: Realización personal y autoestima:
La paciente está activa en su vida laboral y personal. Refiere que además de trabajar aprovecha su tiempo libre realizando sus hobbies.
- Actividades recreativas:
Durante su estancia en la planta de hospitalización no realiza muchas actividades pero se le observa paseando y leyendo.
- Aprendizaje:
La paciente si muestra interés por todos los cuidados que le hacemos y por el tratamiento que se le administra.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA-N0C-NIC.
- Riesgo de infección (00004). Relacionado con obtención de sonda vesical y herida quirúrgica.
NOC:
- Conocimiento control de la infección.
- 180704 Descripción de signos y síntomas.
- 180709 Descripción del seguimiento de la infección diagnosticada.
- 180708 Descripción del tratamiento de la infección diagnosticada.
NIC:
- 1876 Cuidados del catéter urinario.
- 187608 Extraer el catéter lo antes posible.
- 187610Anotar las características del líquido drenado.
- 187611Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
- 187616 Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
- 187617 Observar si hay distensión de la vejiga.
- 187618 Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.
- 3360 Cuidados de las heridas.
- 336001 Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- 336003 Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- 336004 Anotar las características de la herida.
- Deterioro de la integridad cutánea (00046). Relacionado con herida quirúrgica manifestado por supuración en drenaje e inflamación.
NOC:
- 1102 Curación de la herida: por primera intención.
- 110202 Resolución de la supuración purulenta.
- 110206 Resolución de la secreción sanguínea del drenaje.
- 110208 Resolución del eritema cutáneo circundante.
NIC:
- 3440 Cuidados del sitio de incisión.
- 344002 Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- 344003 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- 344004 Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
- 344007 Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- 344013 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- 3660 Cuidados de las heridas.
- 366001 Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- 366003 Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- 366004 Anotar las características de la herida.
- Deterioro del patrón de sueño (00095). Relacionado con ansiedad y miedo a la intervención y postoperatorio manifestado por comunicación verbal de la paciente.
NOC:
- 0003 Descanso.
- 000303 Calidad del descanso.
- 000301 Tiempo del descanso.
- 000305 Descansado mentalmente.
- 000304 Descansado físicamente.
- 0004 Sueño.
- 000404 Calidad del sueño.
- 000401 Horas de sueño.
- 000405 Eficiencia de sueño.
NIC:
- 1850 Fomentar el sueño.
- 185004 Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
- 185020 Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores de la fase REM.
- Dolor agudo (00132). Relacionado con incisión en la intervención quirúrgica manifestado por comunicación oral de la paciente.
NOC:
- 1605 Control del dolor.
- 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
- 160503 Utiliza medidas preventivas.
- 160501 Reconoce factores causales.
NIC:
- 1400 Manejo del dolor.
- 140003Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- 140016 Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
- 140017 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
- Ansiedad (00146). Relacionado con miedo a lo desconocido manifestado por hipertensión, insomnio y nerviosismo.
NOC:
- 14002 Control ansiedad.
- 140202 Elimina precursores de la ansiedad.
- 140203 Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso.
NIC:
- 5820 Disminución de la ansiedad.
- 582004 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- 582005 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- 582012Escuchar con atención.
- 582023Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- 5880 Técnica de relajación.
- 588008 Sentarse y hablar con el paciente.
- 588009 Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
- 588021 Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
EVALUACIÓN.
Tras la intervención quirúrgica la trasladaron a la sala del despertar donde estuvo dos horas hasta que la llevaron a su habitación, hemodinámicamente estable. Una vez en la planta comprobaron constantes vitales, vía periférica y sonda vesical, que ambas funcionaban correctamente, y apósitos de herida quirúrgica, estaban limpios. La paciente refería dolor que controlaron con la analgesia pautada.
Los dos primeros días, la paciente estaba en dieta absoluta con fluidoterapia, continúo con sorbos de agua los cuales fueron bien tolerados y así paso a dieta blanda progresando hasta dieta baja basal hiposódica. Durante el postoperatorio ingresada en planta controlaron su tensión arterial, sin incidencias y sin colaboración de otras especialidades.
En cuanto a las curas, si hubo incidencias, ya que la herida quirúrgica supuraba y había que realizar dos curas cada 24 horas. Retiraron una grapa, limpiaron bien la zona y realizaron curas con cierre por segunda intención.
Además la paciente refería escozor y prurito en la zona vaginal, por lo que se le retiró la sonda y se hizo un urocultivo, con resultado positivo por lo que le trataron con antibiótico endovenoso.
Tras una semana de postoperatorio, los médicos evaluaron a la paciente y observaron que todo estaba correctamente le por lo que le dieron el alta médica. Con tratamiento analgésico para su domicilio (ibuprofeno 600mg/8h y perfalgan si dolor) y con curas cada 48 horas en la consulta de enfermería de su centro de salud.
BIBLIOGRAFÍA.
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Instrumentación quirúrgica. Teoría, técnicas y procedimientos. 4ª edición. Panamericana, 2007. Madrid.