Caso clínico paciente con demencia por Cuerpos de Lewy

Caso clínico paciente con demencia por Cuerpos de Lewy

Autora principal: Alejandra María Laia Betato Araguás

Vol. XV; nº 20; 1050

Clinical case of a patient with Lewy Body dementia

Fecha de recepción: 18/09/2020

Fecha de aceptación: 09/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1050

Autores:

1. Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital San Jorge de Huesca, España.
2. Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital de Barbastro, España.
3. María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital de Barbastro, España.
   

Resumen:

Hombre de 74 años que acude al centro de salud, acompañado por su hija, por pérdida progresiva de memoria. Su hija comenta que desde que falleció su madre hace un año, su padre ha empeorado. Tiene pérdida de memoria, temblor en reposo, se olvida de recoger a su nieto, come muy poco, y vive sólo.

Se realiza valoración y plan de cuidados basándose en el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson.

Palabras clave: demencia cuerpos de lewy, deterioro cognitivo, parkinson, ancianos, NANDA, NIC, NOC.

Abstract:

A 74 year old man who goes to the clinic, accompanied by his daughter, due to progressive memory los. Her daughter says thaht since her mother died away a year ago, her father has gotten worse. He has memory los, tremors al rest, forgets to pick up his grandson, eats very little and he lives alone.

Assessment and care plan is made based on the Virginia Henderson’s basic needs model.

Keywords: lewy body dementia, cognitive impairment, parkinson, elderly, NANDA, NIC, NOC.

Desarrollo del caso;

Realizamos una revisión de la historia clínica del paciente, entrevista con familiares, en concreto con su hija, la cual está muy preocupada pues su padre, ya que vive sólo, no quiere irse a vivir con ella y tampoco institucionalizarse.

Valoramos al paciente, mediante un examen físico, entrevista a su hija, diversas escalas de valoración del deterioro cognitivo y realizamos un análisis de las necesidades básicas de Virginia Henderson. Finalmente se ha llevado a cabo el Plan de Cuidados Estandarizado de Enfermería (PAE).

– Alergias: intolerancia a la lactosa.

– Antecedentes personales: hipertensión arterial, hipercolesterolemia y déficit de vitamina D.

– Hábitos tóxicos: Exfumador (hace 15 años). No bebedor.

– Medicación actual: paracetamol si precisa, vitamina D.

 – Signos vitales:

• Tensión arterial: 155/70
• Frecuencia cardíaca: 82 ppm
• Temperatura: 36,2ºC
• Saturación oxígeno: 95%.

– Exploración física:

• Estado confuso, desorientado en tiempo y espacio.
• Piel íntegra, leve deshidratación.
• Test Pfeiffer: 4 errores, se procede a realizar más test.
• Test Mini Mental Cognoscitivo de Lobo: 17.
• Escala Reisberg: 4.
• Barthel: 90. Autónomo en movilidad, parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, precisa supervisión, puede comer sólo, pero en ocasiones no recuerda si ya ha comido, y escasa elaboración de comida.
• Lawton y Brody: moderadamente dependiente para las actividades instrumentales de la vida diaria.
• Incontinencia urinaria ocasional.
• Presenta nerviosismo, intranquilidad, temblor en reposo.
• Se valoran diferentes reflejos, tono muscular, fuerza, equilibrio.
• Petición de analítica de sangre.
• Se solicita resonancia magnética: donde se aprecia atrofia asimétrica de los lóbulos frontales y temporales.

– Solicitamos ayuda de trabajador social para valorar situación actual del paciente.

Valoración de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson:

1. Necesidad de oxigenación: No precisa oxigenoterapia.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: precisa supervisión de las ingestas, tanto hídricas como alimenticias, pues no recuerda si ha comido o tiene que hacerlo. Presenta leve deshidratación hídrica.
3. Necesidad de eliminación: Presenta incontinencia urinaria ocasional, mayormente nocturna.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: independiente en movilidad.
5. Necesidad de descanso y sueño: alterada, presenta intranquilidad, nerviosismo y trastorno del comportamiento del sueño MOR (movimientos oculares rápidos).
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: precisa supervisión.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: afebril.
8. Necesidad de higiene y protección para la piel: precisa supervisión en la higiene. No presenta úlceras por presión, ni riesgo.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: estado confuso, desorientado en tiempo y espacio. Su hija refiere que en diversas ocasiones los vecinos lo han tenido que reconducir al domicilio. No refiere dolores.
10. Necesidad de comunicarse: afasia progresiva.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: católico.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: el paciente vive sólo, tras jubilación el paciente fue perdiendo relaciones sociales, actividades que realizaba, más apático, y desde hace un año que falleció su mujer ha empeorado bruscamente.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: alterada.
14. Necesidad de aprendizaje: necesidad alterada.

Plan de cuidados (NANDA, NIC, NOC):

Diagnóstico 1: [00168] Estilo de vida sedentario r/c motivación insuficiente para realizar la actividad física, m/p la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según su edad y sexo.

• NIC:
  • [200] Fomento del ejercicio.
    • Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
    • Incluir a la familia del paciente en la planificación y mantenimiento.
  • [1801] Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.
    • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
    • Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente a la hora de irse a la cama.
    • Proporcionar los objetos deseados.
  • [1802] Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.
    • Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
    • Disponer las prendas del paciente en una zona accesible.
    • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
    • Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
    • Ayudar con los cordones, cremalleras, botones, si es necesario.
    • Reafirmar los esfuerzos por vestirse.

• [1804] Ayuda con los autocuidados: Aseo.
  • Ayudar al paciente en el aseo.
  • Disponer de intimidad durante la eliminación.
  • Instaurar idas al baño, si procede y es necesario.
• [1850] Fomentar el sueño.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
  • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
  • Establecer una rutia a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al del sueño.
  • Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
  • Comentar con el paciente y la familia, medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
• NOC:
  • [00208] Nivel de actividad.
  • [00300] Cuidados personales: actividades de la vida diaria: come, se viste, usa inodoro, se baña, se peina, higiene corporal, higiene bucal. Deambulación.
  • [00306] Cuidados personales: actividades instrumentales de la vida diaria: compra comestibles, prepara las comidas bajo supervisión, utiliza el teléfono, abre envases, realiza tareas del hogar bajo supervisión.

Diagnóstico 2: [00198] Trastorno del patrón del sueño r/c patrón del sueño no renovador y factores ambientales m/p despertarse sin querer, dificultad en el funcionamiento diario e insatisfacción con el sueño.

• NIC:
  • [1850] Fomentar el sueño.
    • Incluir el ciclo regular de sueño del paciente en la planificación de cuidados.
    • Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
    • Comentar con el paciente y la familia, medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
  • [6482] Manejo ambiental: confort.
    • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
    • Ajustar la iluminación de forma que se adapte al paciente.
  • NOC:
    • [00003] Descanso.
    • [21000] Nivel de comodidad: bienestar psicológico y físico referido, satisfacción expresada en el entorno físico.

Diagnóstico 3: [00129] Confusión crónica r/c enfermedad de demencia por cuerpos de lewy, m/p alteración de la memoria, deterioro cognitivo crónico y alteración de la respuesta a estímulos.

• NIC:
  • [6460] Manejo de la demencia.
    • Incluir a os miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados en el grado deseado.
    • Identificar el tipo y grado de déficit cognitivo.
    • Condiciones ambientales estables y adecuadas.
    • Dar órdenes simples hablando con tono de voz claro, bajo y respetuoso.
  • NOC:
    • [00900] Capacidad cognitiva: comunicación, orientación, memoria reciente, inmediata y remota, procesa la información.
    • [01403] Control del pensamiento distorsionado.

Diagnostico 4. [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c demencia, m/p desorientación en tiempo y espacio, dificultad para expresar pensamientos verbalmente (afasia) y dificultad para prestar atención selectiva.

• NIC:
  • [4976] Fomento de la comunicación: déficit del habla.
    • Permitir que el paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia.
    • Escuchar con atención.
    • Usar palabras simples y frases cortas.
    • Abstenerse de gritar al paciente.
  • NOC:
    • [00900] Capacidad cognitiva: comunicación, orientación, memoria reciente, inmediata y remota, procesa la información.
    • [00903] Comunicación: capacidad expresiva. Utilizar el lenguaje escrito y hablado, dirigir los mensajes de forma apropiada.
    • [00904] Comunicación: capacidad receptiva. Reconocimiento de mensajes recibidos.

Diagnóstico 5. [00135] Duelo complicado r/c muerte de persona significativa, m/p no aceptación de la muerte, persistentes recuerdos y sufrimiento por la separación.

• NIC:
  • [5290] Facilitar el duelo.
    • Identificar la pérdida.
    • Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida.
    • Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.
    • Fomentar la identificación de los miedos.
  • NOC:
    • [1305] Adaptación psicosocial: cambio de vida: mantenimiento de la autoestima, expresiones de optimismo, expresiones de apoyo social adecuado.
    • [0260] Ambiente de la familia: interno. Se apoyan unos a otros, comparte sentimientos y problemas con los miembros de la familia.

Evolución:

El paciente siguió viviendo en su vivienda, con ayuda a domicilio 10 horas semanales, pero enseguida fue insuficiente y se trasladó a un centro de día y al salir dormía en casa de su hija, de esta manera el paciente reinició actividades recreativas, estaba supervisado y el deterioro se ralentizó. Se inició tratamiento con rivastigmina 4,6 y carbidopa-levadopa para los temblores. Se realizó educación para la salud junto a la hija, haciendo especial hincapié en las terapias de conducta, modificaciones del entorno, evitando el desorden, los altos ruidos, con respuestas tranquilizadoras, no corregir continuamente al paciente, ni interrogar, aplicando unas rutinas diarias y tareas simples.

Bibliografía:

1. Rojo Sebastián, A., Ayuso Peralta, L., García Soldevilla, M.A., González Robles, C. Otras demencias generativas. Demencia con cuerpos de lewy, demencia en la enfermedad de parkinson, demencia frontotemporal y demencia vascular. Elsevier. 2019; 12 (74): 4347-56.
2. Faggioni Sánchez, G., Herbozo Alvarado, G., Campoverde Guerrero, P., Rodríguez, R., Acuña, G. Demencia por cuerpos de lewy, un reto diagnóstico. Rev Ecuat Neurol. 2018; 27 (3): 69-73.
3. Olazarán Rodríguez, J., Agüera Ortiz, L. F., Muñiz Schwochert, R. Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol. 2012; 55(10): 598-608.
4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015-2017.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.