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Plan de cuidados enfermeros en paciente con vólvulo de colon

Plan de cuidados enfermeros en paciente con vólvulo de colon

Autora principal: Noemí García López

Vol. XV; nº 20; 1049

Nursing care plan for a patient with bowel volvulus

Fecha de recepción: 09/09/2020

Fecha de aceptación: 12/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1049

Autoras:

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Farmacoterapia para enfermería. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente mujer de 67 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal localizado en hipogastrio, náuseas y estreñimiento de cuatro días de evolución. Presenta febrícula de 37,2ºC a su llegada al hospital, temperatura no termometrada en su domicilio. Ante dicha clínica ayer fue valorada por su médico de atención primaria el cual pauto Duphalac en desayuno, comida y cena, sin embargo, el malestar ha ido en aumento.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson

ABSTRACT

A 67-year-old female patient arrives to accident & emergency department for abdominal pain located in hypogastrium, nausea and constipation for four days. She has a temperature of 37.2ºC on arrival at the hospital, it hasn’t been measured at home. Due to this clinical situation she was assessed by her general practicioner in her health care centre yesterday, who gave her lactulose oral solution (Duphalac) for breakfast, lunch and dinner. However, this discomfort has worsened.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer de 67 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal localizado en hipogastrio, también cursa con náuseas y estreñimiento, desde el inicio de los síntomas refiere no haber ingerido ningún alimento. Dicha sintomatología se presenta hace cuatro días, y aunque el día de ayer acudió a su médico de atención primaria y le recetó Duphalac en desayuno comida y cena, hoy refiere no haber sido efectivo y haber empeorado su sintomatología. Presenta febrícula de 37,2ºC a su llegada al hospital. No existe clínica miccional, pero si alteración en el número de deposiciones, no ha realizado ninguna desde antes del inicio de los síntomas.

La paciente llega acompañada de su marido el cual, preocupado, nos comenta que desde el inicio de los síntomas su mujer se encuentra muy dolorida y bastante decaída, cuando ella siempre ha sido una persona muy activa y bastante tolerante al dolor, dice que no es la misma desde hace unos días y que incluso llegó a pensar que podría derivar en una crisis epiléptica (enfermedad que padece desde su diagnóstico en 2009, pero que no ha presentado ninguna crisis desde el inicio de la medicación).

Datos personales:

Alergias: Ácido clavulánico.

Datos clínicos: HTA, epilepsia (diagnosticada en 2009), prótesis de rodilla izquierda en 2019 (en lista de espera para colocación de prótesis de rodilla derecha).

Medicación actual: Omeprazol 20 mg (1-0-0), Lercanidipino 10 mg (1-0-0), Lisinopril 5 mg (0-0-1), Luminal 100 mg (1/2-0-1), Sinergina 100 mg (1/2-172-1), Nolotil (si dolor cada 8 horas), Paracetamol (si dolor cada 8 horas alternando con Nolotil).

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 158/65 mmHg, Frecuencia cardiaca: 75 lpm, Saturación de oxígeno: 98% basal, Temperatura: 37,2ºC.

Paciente consciente y orientada.

Auscultación cardiaca: No se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Normoventilada, sin ruidos sobreañadidos.

Auscultación abdominal: Abdomen distendido, blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. No se palpan masas ni megalias. No se observa peristaltismo.

EEII: sin edemas, con pulsos pedios normales. Sin signos de TVP.

Pruebas complementarias:

Bioquímica: Glucosa: 90. Creatinina: 0,94. Urea: 38. Sodio: 130. Potasio: 3,6. PCR: 0,60.

Perfil hepático: GGT: 75. GOT: 24. GPT: 7.

Hemograma: Hb: 12,3. Hto: 38%. Leucocitos: 5000. Plaquetas: 248000.

Equilibrio acido-base: pH: 7,36. PCO2: 48,7. Bicarbonato: 27,3.

Rx Abdomen: distensión patológica de marco cólico, con transverso redundante y abundante contenido fecal en ciego y colon descendente. Impresión diagnóstica: vólvulo de sigma.

Tratamiento:

Colonoscopia: Tras valoración radiográfica se avisa a endoscopista para realización de colonoscopia y desvolvulación del mismo. Se explora colon transverso proximal, mucosa de recto y sigma de aspecto normal, sin restos fecales (probablemente por la administración de enemas). Se llega a zona volvulada y se consigue pasar a colon descendente donde aparecen heces sólidas, posteriormente se progresa hasta colon transverso proximal aspirando heces y aire del trayecto.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Paciente totalmente independiente para la alimentación e hidratación. Hace dieta, pero sin muchas restricciones para poder mantenerse en su peso. Desde hace 4 días refiere dolor abdominal y náuseas, y eso le ha impedido realizar sus comidas habituales.

  1. Necesidad de eliminación.

La paciente refiere tener un poco de estreñimiento de forma habitual, puede pasar un día sin realizar deposiciones. Sin embargo, desde el inicio de los síntomas no ha realizado ninguna, lo cual le ha generado aumento del dolor y malestar general.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

La paciente es independiente para realizar las actividades de la vida diaria. Tras la colocación de la prótesis de rodilla izquierda su actividad ha mejorado, a pesar de que el dolor en la otra pierna ha ido en aumento (se encuentra en lista de espera para intervención quirúrgica). Refiere que ha reducido sus periodos de descanso y que intenta salir a pasear un rato todos los días.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Refiere no descansar lo suficiente, duerme menos horas que hace algún tiempo. No toma ningún tipo de medicación para ello.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para vestirse y desvestirse, usa prendas adecuadas a la temperatura ambiental. Sin alteración observada.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

En los últimos días no se ha termometrado la temperatura a pesar de haber percibido que estaba un poco caliente. A su llegada al hospital febrícula de 37,2ºC.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Presenta buena hidratación. Sin alteraciones en la piel.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

La paciente es muy cuidadosa con su salud, desde que le han colocado la prótesis se siente más segura ya que el dolor de su rodilla izquierda ha desaparecido, sin embargo, todavía no camina con total seguridad debido a que su rodilla derecha ha empeorado. Refiere no haber tenido ninguna crisis epiléptica desde que en 2009 le pusieron medicación para ello.

  1. Necesidad de comunicarse.

Vive con su marido (actualmente jubilado) y su único hijo, con los cuales mantiene una buena relación. Realizan muchas actividades en familia y se reúnen semanalmente con otros miembros.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteraciones observadas.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Jubilada desde hace un par de años de una empresa de logística, mantiene buena relación con sus ex compañeros de trabajo con los que queda de manera habitual para tomar un café.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

La paciente tiene su grupo de amigas del barrio con las cuales realiza distintas actividades recreativas.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Siempre intenta seguir las recomendaciones médicas tanto a nivel dietético como con las medicaciones. No tiene hábitos tóxicos.

PLAN DE CUIDADOS

Dolor agudo (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave.

NOC:

  • Control del dolor (01605): acciones personales para controlar el dolor.
  • Dolor: efectos nocivos (02101): efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta.
  • Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

  • Manejo del dolor (1400): alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  • Administración de analgésicos (2210): utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
  • Manejo ambiental: confort (6482): manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones, trabajo).
  • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor.
  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
  • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

Náuseas (00134): Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC:

  • Hidratación (00602): cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008): cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
  • Nivel de comodidad (02100): grado de comodidad físico y psicológico.
  • Gravedad del síntoma (02103): medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico, emocional y social.

NIC:

  • Manejo de las náuseas (1450): prevención y alivio de las náuseas.
  • Manejo del vómito (1570): prevención y alivio del vómito.
  • Manejo de líquidos / electrolitos (2080): regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.

Actividades:

  • Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes.
  • Identificar factores que puedan causar o contribuir a las náuseas.
  • Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten los vómitos (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
  • Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
  • Mantener las vías aéreas abiertas.
  • Proporcionar apoyo físico durante el vómito (p. ej. ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).
  • Proporcionar alivio (p. ej. toallas frías en la frente, lavar cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el vómito
  • Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
  • Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
  • Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia del suplemento de electrolitos.

Estreñimiento (00011): Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

NOC:

  • Nivel de movilidad (00208): capacidad para moverse con resolución.
  • Eliminación intestinal (00501): capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.

NIC:

  • Manejo intestinal (430): establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema regular.
  • Entrenamiento intestinal (440): ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinados.
  • Manejo del estreñimiento / impactación (450): prevención y alivio del estreñimiento / impactación.

Actividades:

  • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color
  • Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
  • Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
  • Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
  • Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
  • Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
  • Disponer intimidad.
  • Consultar con el médico acerca de aumento / disminución de la frecuencia de sonidos intestinales.

Desequilibrio Nutricional por defecto (00002): Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

  • Estado nutricional: determinaciones bioquímicas (01005): componentes de los líquidos corporales e índices bioquímicos del estado nutricional.
  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008): cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
  • Estado nutricional: ingestión de nutrientes (01009): idoneidad de los nutrientes ingeridos.

NIC:

  • Manejo de la nutrición (1100): proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
  • Manejo de líquidos / electrolitos (2080): regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.

Actividades:

  • Determinar las preferencias de comidas del paciente.
  • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
  • Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales.
  • Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados.
  • Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina).

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.