Caso clínico: paciente depresivo tras ingreso hospitalario de larga estancia
Autora principal: Marina Allepuz Sanclemente
Vol. XVIII; nº 12; 563
Clinical case: depressed patient after long-stay hospitalization
Fecha de recepción: 11/05/2023
Fecha de aceptación: 19/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 563
AUTORES:
- Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
- Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
Juan es un hombre de 83 años, derivado a tratamiento psicológico el 7 de octubre de 2017, con un trastorno depresivo que surgió tras una estancia en el hospital de larga duración. Juan fue ingresado el 16 de febrero por una operación de cadera, pero durante la intervención, su corazón se debilitó gravemente, por lo que su estancia hospitalaria se alargó hasta el 5 de octubre de 2017.
El problema principal que debemos abordar es la depresión surgida a raíz del estado físico y emocional en el que se encuentra, ya que en diciembre de 2016 también se quedó viudo.
Palabras clave: depresión, duelo, envejecimiento, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
Juan is an 83-year-old man, referred for psychological treatment on October 7, 2017, with a depressive disorder that arose after a long-term hospital stay. Juan was admitted on February 16 for a hip operation, but during the intervention, his heart weakened severely, so his hospital stay was extended until October 5, 2017.
The main problem that we must address is the depression that arose because of the physical and emotional state in which he finds himself, since in December 2016 he also became a widower.
Keywords: depression, duel, aging, NANDA, NOC, NIC.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Juan, hombre de 83 años. Tiene dos hijos de 51 y 55 años, y una hija de 58 años. También tenía una hermana que falleció a los 29 años debido a un cáncer de hígado. Su mujer también falleció recientemente, en diciembre del 2016, debido a un ACV. Juan vive en una casa en el campo con su hijo mediano, su mujer y sus dos hijas.
El 5 de octubre de 2017, Juan recibió el alta médica del hospital, ya que había logrado superar sus 8 meses de hospitalización a causa de múltiples complicaciones tras su operación de cadera en febrero de 2017. Él fue a casa con su familia, aunque no parecía estar contento por seguir vivo. Debido a esto, su hijo decidió pedir consejo médico y fueron a la consulta del psiquiatra.
El paciente muestra tristeza, angustia, cansancio. Además, comenta que le cuesta mucho conciliar el sueño por las noches, y debido a su estado físico, es incapaz de realizar las actividades cotidianas que antes hacía con normalidad. Estos síntomas pueden deberse a los 8 meses que estuvo hospitalizado y además, a la reciente muerte de su mujer dos meses antes.
A Juan no le gusta expresar sus sentimientos, ni hablar con nadie acerca de sus limitaciones físicas, ya que antes era muy independiente. Sin embargo, cuando se estaba recuperando, los últimos meses de hospitalización, dejo ver su agradecimiento hacia su familia por cuidarle y parecía recuperar poco a poco sus ganas de vivir. Pero la combinación de ser una persona dependiente y haber perdido a su mujer provoca en él episodios de insomnio, lloros, miedo a la muerte o a quedarse solo. Valoraremos al paciente en todas sus esferas, además de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Exfumador desde hace 10 años.
- No alcohol.
- Antecedentes patológicos: cardiopatía valvular degenerativa e ictus (2011). Enfermedad arterial de coronaria derecha (2008).
- Antecedentes quirúrgicos: Recambio valvular aórtico (2012). Prostatectomía parcial (1998). Prótesis de cadera izquierda (2017).
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre fallecida por cáncer de mama.
- Padre fallecido por necrosis cardíaca.
MEDICACIÓN ACTUAL
- Plavix 75 mg
- Adiro 100 mg
- Bisoprolol 10 mg
EXPLORACIÓN BÁSICA
– TA: 138/76 mmHg
- FC: 74 lpm
- SatO2 basal: 95%
- FR: 16 rpm
– Tª: 36,2 ºC
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
El envejecimiento conlleva una serie de transformaciones biológicas, mentales, físicas y psicológicas que provocan una disminución de la capacidad de adaptación al entorno. Esto hace que la persona que nota que envejece se sienta más vulnerable y frágil, que es el caso de nuestro paciente.
El problema comienza cuando no envejecen de manera adaptada. El paciente empieza a tener síntomas de alteraciones psicológicas, como pueden ser miedo a un futuro que él puede valorar como incierto, miedo a estar enfermo, a volverse dependiente… También comienza a realizarse preguntas del tipo, ¿qué sería de mi si me ocurriera esto, o aquello? ¿Sería una carga para mis hijos y familiares? Y automáticamente comienza a sentirse desesperanzado, abatido y angustiado por una vida que él cree que ya no podría llevar.
Desde un punto de vista físico, el paciente antes de ser ingresado y de ser operado, comía de manera regular, es decir, sus comidas no eran ni escasas ni abundantes. Tras la operación de cadera y las posteriores dificultades cardíacas, el paciente sufrió una pérdida de peso y apenas comía ya que todo le sentaba mal y no le apetecía comer. Después de estar 8 meses hospitalizado, el paciente ha ido recuperando el apetito poco a poco hasta alcanzar un IMC de 26, el cual es adecuado en rango de su edad.
Además, se le realizó el Índice de Barthel1 (ver Tabla 1) para medir la capacidad del paciente para realizar las actividades básicas de la vida diaria. La puntuación total obtenida es de 50, por lo cual, el paciente padece una dependencia severa.
Desde un punto de vista sociocultural, el paciente se define como una persona cristiana y creyente. Posee mucho apoyo por parte de amigos y familia, lo cual es clave para su recuperación.
Desde el punto de vista emocional, el paciente muestra una depresión severa. Se le realizó la escala de Hamilton2 (ver Tabla 2) para medir su grado de depresión. Juan obtuvo una puntuación de 22, lo que indica que tiene una depresión severa y debemos actuar inmediatamente.
Siempre ha tenido mucho carácter e independencia para hacer todo, por eso, una de las causas de su depresión fueron sus pensamientos acerca de que ya no podría hacer sus actividades cotidianas de forma independiente. Esta triste, decaído, desanimado y muestra pocas ganas de vivir.
Dos días a la semana Juan acude a terapia con un psicólogo de la Asociación de Trastornos Depresivos de Aragón (AFDA). A estas sesiones puede acudir con familiares, pero él prefiere ir solo, ya que no le gusta mostrarse vulnerable ni expresar sus emociones públicamente. Allí aprovecha para desahogarse y en ocasiones, para llorar.
En cuanto al ámbito familiar y amigos, todos ellos son conscientes de la situación en la que se encuentra Juan. El paciente siempre ha tenido muy buena relación con su familia, aunque a veces cause discusiones por su independencia para hacer las cosas. A raíz de la muerte de su mujer, su familia empezó a ver que Juan no era el mismo de antes y que algo le pasaba. El paciente explica que esa pérdida fue muy dura para él. La causa definitiva añadida para tener depresión fue esa larga estancia en el hospital, poco después del fallecimiento de su mujer.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de respirar normalmente: No
El paciente respira adecuadamente. Mantiene buena SatO2 basal. No tos ni trabajo respiratorio. No ruidos respiratorios. Exfumador.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: No
Durante su ingreso hospitalario sufrió una pérdida notable de peso, ya que no tenía apetito y le sentaba todo mal. Actualmente, el paciente ha ido recuperando el apetito hasta alcanzar un peso de 61kg con una altura de 1,59 m. Calculamos un IMC de 24,12 kg/m2, el cual es adecuado en rango.
- Necesidad de eliminación:
Eliminación intestinal de forma adecuada, sin dolor. Es capaz de ir al baño para realizar sus deposiciones. Eliminación urinaria alterada, presenta incontinencia, por lo que precisa llevar pañales.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:
Tras su ingreso hospitalario, Juan ha empeorado notablemente su forma física. Necesita ayuda de un andador para desplazarse por el hogar. Necesita ayuda para levantarse de la cama o del sofá.
- Necesidad de dormir y descansar adecuadamente:
Juan presenta episodios de insomnio debido a sus pensamientos sobre la vida y su futuro. Se siente solo y vulnerable. Además, también está pasando por el duelo de su mujer, ya que la echa mucho de menos.
- Necesidad de vestirse y desvestirse: No
El paciente es capaz de vestirse y desvestirse sin necesidad de ayuda. Únicamente necesita ayuda de un calzador a la hora ponerse los zapatos.
- Necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada: No
El paciente mantiene una temperatura normal y adecuada, sin alteraciones.
- Necesidad de higiene corporal y aseo personal adecuado:
Actualmente el paciente precisa ayuda de su hijo para ducharse. La higiene bucal, manos y cara la realiza de forma autónoma.
- Necesidad de seguridad y prevención de peligros ambientales: No
Paciente consciente y orientado. Conoce su situación de salud y los riesgos que tiene. Cuenta con el apoyo de su familia.
- Necesidad de comunicarse: No
Gracias a las sesiones con el psicólogo de la AFDA, el paciente es capaz de expresar mejor sus sentimientos y emociones. Se muestra agradecido con su familia por todos los cuidados y atención que han puesto en él.
- Necesidad de vivir de acuerdo con sus creencias y valores: No
El paciente se define como una persona cristiana y creyente de Dios.
- Necesidad de realización personal:
Antes de pasar por el ingreso, el paciente era capaz de realizar cualquier actividad y era muy independiente. Actualmente, debido a su estado físico, no es capaz de realizar todas estas actividades de la vida diaria, lo cual causa en el un estado de tristeza y frustración por no ser capaz de hacer las cosas sin ayuda.
- Necesidad de ocio y actividades recreativas: No
Juan vive en una casa de campo, tiene su huerto, sus gallinas y sus patos, a los que alimenta todos los días. Puede hacerlo él solo, poco a poco, aunque cuenta con la ayuda de su hijo. También vienen a visitarle dos amigos todos los sábados, pasan tiempo con él y eso le anima. Además, tiene afición por los libros.
- Necesidad de aprender: No
El paciente tiene ilusión por aprender cosas nuevas si surge la ocasión.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA 1: [00257] SÍNDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO
– Código: 00257
– Edición: Aprobado: 2013 Revisado 2017 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Síndrome de fragilidad del anciano
– Definición: Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.
– Foco diagnóstico: síndrome de fragilidad del anciano
– Dominio 1: Promoción de la salud
– Clase 2: Gestión de la salud
– Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
– Patrón 1: Percepción-manejo de la salud
» NOC: [2006] ESTADO DE SALUD PERSONAL
Definición: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adulto de 18 años de edad.
Indicadores:
o (200602) Nivel de movilidad
Puntuación inicial: 1 (Gravemente comprometido)
Puntuación diana: 3 (Moderadamente comprometido)
o (200605) Ejecución de actividades de la vida diaria
Puntuación inicial: 1 (Gravemente comprometido)
Puntuación diana: 3 (Moderadamente comprometido)
o (200622) Capacidad para el afrontamiento
Puntuación inicial: 1 (Gravemente comprometido)
Puntuación diana: 4 (Levemente comprometido)
» NIC: [5230] MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
Actividades:
– Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
– Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
– Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
– Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
– Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
– Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
– Proporcionar un ambiente de aceptación.
– Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
– Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
– Alentar a la familia a verbalizar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
– Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las pérdidas causadas por la enfermedad y/o discapacidad crónica, si es el caso.
NANDA 2: [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
– Código: 00085
– Edición: Aprobado: 1973 Revisado 1998, 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física
– Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
– Foco diagnóstico: movilidad
– Dominio: 4 Actividad/Reposo
– Clase 2: Actividad/Ejercicio
– Necesidad 4: Moverse
– Patrón 4: Actividad-ejercicio
» NOC: [0208] MOVILIDAD
Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Indicadores:
o [20801] Mantenimiento del equilibrio
Puntuación inicial: 2 (Sustancialmente comprometido)
Puntuación diana: 4 (Levemente comprometido)
o [20805] Realización del traslado
Puntuación inicial: 1 (Gravemente comprometido)
Puntuación diana: 4 (Levemente comprometido)
o [20806] Ambulación
Puntuación inicial: 2 (Sustancialmente comprometido)
Puntuación diana: 4 (Levemente comprometido)
» NIC: [0222] TERAPIA DE EJERCICIOS: EQUILIBRIO
Definición: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.
Actividades:
– Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
– Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
– Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
– Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
– Animar a realizar programas de ejercicios de baja intensidad con oportunidades para compartir sentimientos.
– Ayudar con programas de fortalecimiento de tobillos y de caminar.
– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
– Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, mensurables.
– Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.
– Ayudar al paciente a moverse hasta la sedestación, estabilizar el tronco con los brazos colocados al lado de la cama/silla, y balancear el tronco apoyándose en los brazos.
– Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio.
– Realizar una evaluación del domicilio para identificar peligros ambientales y conductuales según corresponda.
NANDA 3: [00095] INSOMNIO
– Código: 00095
– Edición: Aprobado: 2006 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3
– Diagnóstico: Insomnio
– Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento
– Foco diagnóstico: insomnio
– Dominio: 4 Actividad/Reposo
– Clase 1: Sueño/Reposo
– Necesidad 5: Reposo/sueño
– Patrón 5: Sueño-reposo
» NOC: [1204] EQUILIBRIO EMOCIONAL
Definición: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.
Indicadores:
o (120404) Refiere dormir de forma adecuada
Puntuación inicial: 2 (Raramente demostrado)
Puntuación diana: 5 (Siempre demostrado)
o (120418) Refiere capacidad para realizar las tareas diarias
Puntuación inicial: 1 (Nunca comprometido)
Puntuación diana: 3 (Moderadamente comprometido)
o (120420) Depresión
Puntuación inicial: 1 (Siempre demostrado)
Puntuación diana: 4 (Raramente demostrado)
» NIC [5420] APOYO ESPIRITUAL
Definición: Ayuda al paciente a sentir equilibrio y conexión con un poder sobrenatural.
Actividades:
– Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y una asistencia empática.
– Utilizar herramientas para controlar y evaluar el bienestar espiritual, según corresponda.
– Animar al individuo a revisar la vida pasada y centrarse en hechos y relaciones que proporcionaron fuerza y apoyo espirituales.
– Animar a participar en interacciones con familiares, amigos y otras personas.
– Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales.
– Enseñar métodos de relajación, meditación e imaginación guiada.
– Estar abierto a las expresiones de preocupación del individuo.
– Proporcionar música, literatura o programas de radio o TV espirituales al individuo.
– Estar abierto a las expresiones del individuo de soledad e impotencia.
– Alentar la asistencia a servicios religiosos, si se desea.
– Fomentar el uso de recursos espirituales, si se desea.
– Proporcionar los objetos espirituales deseados, de acuerdo con las preferencias del individuo.
– Estar dispuesto a escuchar los sentimientos del individuo.
– Expresar simpatía con los sentimientos del individuo.
– Asegurar al individuo que el cuidador estará disponible para apoyarle en los momentos de sufrimiento.
– Estar abierto a los sentimientos del individuo acerca de la enfermedad y la muerte.
– Ayudar al individuo a expresar y liberar la ira de forma adecuada.
EVALUACIÓN Y CONCLUSIÓN
El problema principal en este caso es el deterioro del estado del paciente y la fragilidad que va adquiriendo debido al envejecimiento. Además, sufre un deterioro de la movilidad física que deriva en una depresión. A este diagnóstico se le suma el duelo y su pensamiento pesimista acerca de lo que le queda de vida, que provoca en él un estrés y agotamiento mental que no le dejan descansar por la noche.
Para incrementar el estado de salud personal del paciente debemos ayudarle a mejorar su movilidad física y acompañarle en las actividades de la vida diaria. También es importante acompañarle en el proceso de aceptación y afrontamiento de su estado actual, y hacerle ver que necesita ayuda para realizar esas actividades que antes realizaba solo. Para ello, hablaremos con él, invitándole a expresar sus pensamientos y miedos, así como responder a sus preguntas, proporcionándole un ambiente de confianza y aceptación. Todo ello lo llevaremos a cabo con la ayuda del psicólogo al que el paciente ya dedica dos sesiones por semana.
En cuanto al estado físico del paciente, intentaremos mejorarlo siguiendo una serie de ejercicios y pautas con la ayuda de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Además, evaluaremos la distribución de su domicilio para evitar caídas y facilitar la ambulación. Le animaremos a llevar todas las actividades propuestas ya que son por su bienestar.
Por último, para luchar contra el insomnio prepararemos una lista de actividades, centradas sobre todo en el apoyo, tanto espiritual como social y familiar. Entre ellas encontramos la lectura, ya que el paciente disfruta mucho haciéndolo, relajación y meditación, animarle a contar experiencias sobre su vida pasada, reunirse con amigos y familia, y por último, ya que el paciente es muy creyente, intentaremos que acuda a actos religiosos para tener ese apoyo espiritual y también para interactuar con otras personas con su misma devoción a la religión.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. 2023 [citado 17 marzo 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 1º Barcelona: Elsevier, 2021 [citado 26 marzo 2023].
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022 [citado 30 marzo 2023].