Resultados
Tras realizar la búsqueda bibliográfica hemos observado la cantidad de aspectos que aumentan o disminuyen el riesgo de cefalea postpunción dural (CPPD), y la cantidad de fármacos o características personales o forma de realizar la técnica que pueden hacer que la cefalea sea más intensa o menos, o que modifiquen las posibilidades de que suceda o no. Así que incluiremos en los resultados los factores de riesgo que han sido estudiados para conocer su implicación en la cefalea postpunción dural (CPPD). La atención adecuada a los factores relacionados con el procedimiento o a los factores de riesgo, puede reducir significativamente su incidencia.
Hemos realizado una selección de los artículos más actuales (a partir del año 2011), excepto tres que son del 2009 y 2010, que hemos considerado importante tenerlos en cuenta.
La gestante se considera que presenta un mayor riesgo de sufrir la cefalea postpunción dural (CPPD) debido a su sexo, ya que el hecho de ser mujer hace que presenten dos veces más probabilidades que los hombres de padecer esta dolencia, y si están en la tercera década de la vida, esto llega a ser hasta tres veces mayor. También la edad se objetiva como factor de riesgo, ya que aparece con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, entre 20 y 40 años. El embarazo provoca un aumento de los niveles de estrógenos, que influyen en el tono de los vasos cerebrales, lo que aumenta la distensión vascular en respuesta a la hipotensión del líquido cefalorraquídeo (LCR). En el caso de que el parto sea vaginal o cesárea no está muy claro acerca de en cual se desarrolla más cefalea postpunción dural (CPPD), estudios dicen que la fuerza de empuje del parto podría aumentar el tamaño del agujero dural y la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), pero otros estudios no han visto aumentada la incidencia y gravedad de la cefalea postpunción dural (CPPD) ni la necesidad de utilizar un parche hemático según el tipo de parto.
Un reciente estudio del 2017 dice que en la cesárea hay menos incidencia de cefalea. Este hecho podría explicarse por el hecho de que en una cesárea electiva (la gestante no está en trabajo de parto y por lo tanto no presenta dolor), la anestesia neuroaxial de elección es la raquídea, cuya aguja es mucho más fina y por lo tanto al atravesar el espacio dural el agujero resulta mucho más pequeño, con la consecuente disminución de la incidencia de la cefalea posterior. (11)(12)(13)(14)
Desde hace años se ha pensado que el índice de masa corporal (IMC) aumentado, disminuye la incidencia de cefalea, pero hay bastante confusión en este punto, ya que muchos no son concluyentes y otros incluso arrojan datos como que no hay diferencia entre los grupos con índice de masa corporal (IMC) más elevado frente a los de IMC inferior. (15)(16)
Ya es sabido desde hace tiempo gracias a diversos estudios, qué factores independientes del paciente influyen en la prevalencia de la cefalea postpunción dural (CPPD). Estos son el calibre de la aguja, (el tamaño de las agujas de bloque epidural debido a su grosor, aumenta hasta en un 70% la incidencia), la dirección del bisel (que sea paralela a las fibras de colágeno ya que estas se separan en vez de cortarse lo cual mejora el cierre del agujero), y también el ángulo de inserción de la aguja (que sea un abordaje paramedial oblicuo). El diseño de agujas no traumáticas y más pequeñas ha disminuido también la incidencia, así como disminuir el número de intentos de punción lumbar o el hecho de que la persona que realice la técnica sea experimentado (se define como experimentado alguien que ha realizado más de 100 bloqueos previos) y que esté descansado.
La rotación de la aguja dentro del espacio epidural aumenta el riesgo, y la recolocación del estilete antes de retirar la aguja lo disminuye. El hecho de no retirar el antiséptico de la piel tras la técnica, parece ser un factor agravante, que no causa. Otro aspecto que ha cambiado la forma de realizar la técnica es un estudio en la cual se ha demostrado que si se realiza la pérdida de resistencia con salino en vez de con aire, disminuye la incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD), o en caso de que se produzca, es más tardía. Parece ser que puede disminuir la pérdida de líquido reduciendo el gradiente de presión entre el espacio epidural y el subaracnoideo. Un estudio de metaanálisis más reciente ha demostrado que en la población obstétrica no es estadísticamente significativo. (8) (17)(18)(13)(19)(20)(21)(22)(11)
En cuanto a la posición de la gestante en la cual se realiza la punción, estudios explican que no determina la aparición de cefalea, pero un último metaanálisis realizado en 2017 establece que el decúbito lateral parece ser una buena alternativa para la prevención de la cefalea postpunción dural (CPPD). (23)
Diversos estudios hablan acerca de la postura y los fluidos para disminuir la cefalea postpunción dural (CPPD). La revisión Cochrane del 2016 establece que no se encontró evidencia que sugiera que el reposo en cama después de la punción dural aumente el riesgo de cefalea, y sugiere incluso que la movilización podría aumentar el riesgo de dolor de cabeza, aunque no aporta pruebas concluyentes. Por otra parte, una vez establecida la cefalea, el hecho de incorporarse empeora el dolor y el decúbito prono mejora la sintomatología, ya que la presión abdominal disminuye el dolor, y el acostarse lo mejora, es una de las características de esta cefalea. Y además debido al estado de hipercoagulabilidad y éstasis venoso del puerperio, la falta de movilización podría repercutir aumentando este riesgo. Por lo tanto, queda probado con los últimos estudios la falta de beneficio del reposo en cama, así como la postura de la cabeza en reposo. En cuanto a la suplementación de líquidos con la idea de regenerar el líquido amniótico tampoco parece ser útil. No regenera el líquido cefalorraquídeo (LCR), pero aumenta la diuresis, obligando a la gestante a tener que levantarse continuamente para orinar. (17)(24)(25)(26)
Teniendo en cuenta las terapias alternativas, un estudio del 2009 afirma que la acupuntura no mejora la cefalea en el postparto, pero otro estudio más reciente del 2016 comparó en tres grupos de intervención el tacto y la acupuntura y estableció que al grupo que tras la punción dural, se le realizó acupresión le disminuyó el dolor. Por lo tanto, sugiere que se pueden utilizar la acupresión junto con otros tratamientos convencionales para controlar y tratar tales dolores de cabeza. Hay falta de estudios en este campo. (27)(28)(29)
El uso de faja abdominal, relacionado con la compresión abdominal y vendas para aumento de la presión intraabdominal y virtualmente la presión intratecal ha quedado en el pasado, ya que no se ha demostrado desde hace más de dos décadas mejoría por su uso. (6)(14)
Obviamente no es un hábito aconsejable, pero un estudio del 2013, y una revisión realizada para una tesis en el 2016 establecen que el tabaco es un factor protector para no padecer cefalea postpunción dural. Esto se explica ya que el tabaquismo altera la coagulación, haciendo el coágulo más resistente a la lisis, y mejorando así el cierre del agujero dural. (30)(31)(32)
La cefalea postpunción dural (CPPD) sigue siendo una fuente importante de morbilidad e insatisfacción para las parturientas. Aunque el tratamiento estándar definitivo es el parche hemático (PHE), muchos pacientes no son candidatos o rechazan el procedimiento invasivo. Se han ensayado intervenciones farmacológicas múltiples con resultados mixtos, y cualquier conclusión obtenida está limitada por poblaciones pequeñas de pacientes y heterogeneidad en el estudio. Todos los analgésicos intravenosos y orales tienen alguna utilidad, pero generalmente están limitados por su duración de acción. Las inyecciones epidurales que no contienen sangre (salina, hetastarch, pegamento de fibrina) son de valor limitado porque son invasivas y si se está realizando una técnica epidural, la inyección de sangre, que se sabe que funciona, es una mejor opción. Los datos sobre morfina epidural son favorables y debido a su larga duración de acción puede evitar la necesidad de parche hemático (PHE). Finalmente, alternativas como la acupuntura y la anestesia regional son prometedoras, pero el uso clínico todavía se está iniciando. (33)
Un estudio del 2015 acerca de las drogas utilizadas para mejorar o prevenir la sintomatología, evaluó la cafeína oral e intravenosa, sumatriptán subcutáneo, gabapentina oral, pregabalina oral, teofilina oral, hidrocortisona intravenosa, cosyntropina intravenosa y hormona adrenocorticotrópica intramuscular (ACTH). (34)
Analgésicos tipo AINES, no opiodes (paracetamol) y opioides, producen mejora sintomática pero el hecho de que produzcan un estado antiinflamatorio choca contra una de las premisas del tratamiento que es lograr la inflamación a nivel de la lesión de la duramadre. En tal caso a nivel alivio síntomas está más recomendando el paracetamol por no tener este efecto. Los opioides intravenosos como la codeína, tramadol o morfina parecen aliviar los síntomas, este ha de ser su único uso debido a la asociación con las náuseas y vómitos. (35)
Acerca de la ACTH sintética (cosyntropina) usado como tratamiento profiláctico disminuye la incidencia de CPPD y la necesidad de parche hemático (PHE). Parece mejorar la puntuación del dolor. Escasa evidencia. (36)
La hidrocortisona en algunos estudios parece mejorar las puntuaciones en la escala del dolor, pero no se encontró diferencia en la necesidad de realizar un parche hemático (PHE). No hay datos acerca del paso a la leche materna. (37)
En los últimos estudios con la gabapentina, parece aumentar la síntesis de GABA a nivel cerebral y se están obteniendo resultados alentadores, ya que parece disminuir los valores de EVA y la necesidad de parche hemático, pero se necesitan más estudios para comprobar su eficacia y para recomendarlo. Debido a que se excreta a leche materna, en algunos estudios se excluyen a madres lactantes. La pregabalina resulta más eficaz que la gabapentina, pero faltan estudios para recomendar su uso. (38)(39)
El sumatriptán, aunque parece que produzca algo de alivio, no está aprobado durante la lactancia y tiene el riesgo de provocar convulsiones, así que debido al riesgo-beneficio está desaconsejado. (34)
La cafeína resultó en comparación con el placebo que aliviaba el dolor, pero resultó ser transitorio, no sostenido y no redujo la necesidad de realizar un parche hemático (PHE). La teofilina tiene escasa evidencia, hay resultados contradictorios. Tampoco hay evidencia acerca de ofrecer cafés o tés a la gestante para mejorar la cefalea postpunción dural (CPPD). (40)
La dexametasona no es efectiva para prevenir la cefalea, aunque parece disminuir ligeramente el dolor.
La morfina podría aliviar la cefalea establecida. No se recomienda utilizar con la lactancia.
En cuanto a la indometacina, hay falta de resultados concluyentes.
Las inyecciones epidurales de solución salina, pueden disminuir la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) reduciendo el gradiente de presión entre los espacios epidural y subaracnoideo. El efecto es inminente, pero los estudios no demostraron una disminución de la incidencia de la cefalea, por lo que no se ha demostrado eficacia para la mejoría de la cefalea postpunción dural (CPPD). (41)
En el caso de bloqueo de nervios occipitales, hay estudios escasos. No se puede recomendar esta técnica.
La colocación intratecal del catéter, con la idea de que selle el orificio dural y manteniéndolo hasta 24h resulta en una respuesta inflamatoria localizada que estimula el cierre del agujero. Se ha visto que no reduce significativamente la incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD), aunque si lo hace con la severidad general y la necesidad de utilizar un parche hemático (PHE). (18)
Actualmente, la medida terapéutica más eficaz es el parche hemático (PHE). Es un procedimiento invasivo que consiste en sellar el sitio de la punción dural. La inyección de sangre autóloga en el espacio epidural forma un coágulo que se adhiere a la duramadre y directamente parchea el hueco, también se sugiere que el volumen de sangre inyectada en el espacio epidural incremente la presión del LCR y de esta manera reduce la tracción de las estructuras sensitivas dolorosas del cerebro, aliviando así los síntomas. El momento óptimo para hacerlo es a partir de las 24-48 horas, a una gestante con dolor moderado a severo resistente a tratamiento conservador. El alivio a menudo es rápido tras el parche. El volumen óptimo de sangra oscila entre 5 y 30ml. En caso de que no fuera efectivo, puede repetirse a las 24 horas, y si éste no resolviera, hay que pensar en alguna causa alternativa a la cefalea.(4) (3) Si después de tres parche hemático (PHE) no se logra el control de la cefalea, deberá realizarse un cierre quirúrgico de la duramadre manteniendo esta técnica siempre como última opción terapéutica cuando todas las demás han fracasado siendo realizado por un neurocirujano experto. (42)(43)(44)
El hecho de utilizar un parche hemático (PHE) pero de forma profiláctica en el momento de la punción dural podría parecer una buena medida, pero no es recomendable, explicado por diversos estudios, ya que no hay evidencia que sea útil e incluso puede ser perjudicial ya que es un procedimiento innecesario en aproximadamente el 40% de los casos.
Conclusiones
Debido al amplio uso actual de los bloqueos neuroaxiales durante el trabajo de parto, y al hecho de que la cefalea postpunción dural (CPPD) es una complicación conocida desde hace mucho tiempo, ésta ha sido objeto de numerosos estudios que han intentado mejorar el síntoma o evitarlo. Se trata de un amplio campo de estudio todo lo que atañe a la técnica: factores de riesgo dependientes del paciente, factores de riesgo independientes, maneras diferentes de realizar la técnica, materiales, posición del paciente al realizarla, así como uso de diferentes medicaciones o técnicas con la idea de prevenir o curar…