manifestación visceral más frecuente, observándose proteinuria en el 42 por ciento, de los pacientes lúpicos, con o sin hematuria. (Rees et al, 1.994.)
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida que tiene predilección por el sexo femenino y puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso, las serosas, el tubo digestivo y el aparato cardiocirculatorio. Es, el prototipo de las enfermedades autoinmunes: los enfermos lúpicos desarrollan varias alteraciones inmunológicas. El curso es crónico y, aunque el pronóstico ha mejorado, no se dispone de tratamiento definitivo. (Wallace et al, 1.996)
La nefritis lúpica es la causa más frecuente de morbimortalidad en pacientes afectados. Se expresa clínicamente, en un 50 – 70 por ciento de los casos, aunque más del 90 por ciento presenta lesiones histológicas, observadas al microscopio óptico, en la microscopia inmunofluorescente y en la microscopia electrónica. (Lee et al 1.984.)
La biopsia renal deberá realizarse en todo paciente con lupus eritematoso sistémico (LES) para confirmar el diagnóstico del tipo de lesión histopatológica, evaluar actividad de la enfermedad determinar el pronóstico y definir la terapia. No se justifica biopsia renal en casos de daño renal severo o en pacientes con Insuficiencia Renal Aguda o sedimento activo.
No existen estudios que demuestren claramente el valor de repetir la biopsia renal en todos los pacientes. (Serón et al, 1.999).
No obstante, las principales indicaciones de biopsia renal en el lupus eritematoso sistémico (LES), son:
– Manifestaciones renales menos severas, como proteinuria leve y hematuria.
– Síndrome nefrótico, con ausencia de actividad en el sedimento urinario ; cilindruria, hematuria, entre otros.
– Manifestaciones claras de enfermedad glomerular, pero con diagnóstico incierto de lupus eritematoso sistémico (LES).
La nefropatía lúpica en cuestión, es extremadamente variable en su presentación y puede ser indistinguible a la afectación glomerular de otras formas de glomerulonefritis. Además, puede asociarse enfermedad tubulointersticial (mayor a 50 por ciento) que en algunos casos es la primera y/o única manifestación de la nefritis lúpica. En estos pacientes, se observan signos de disfunción tubular (acidosis tubular renal tipo 1, defectos de concentración, hiperkalemia, etc.) y sedimento urinario normal o inespecífico. (Schwartz M, 1.995).
La etiología y la patogenia, se desconocen, aunque en la etiología se ha propuesto la participación de diversos factores y en la patogenia se han sugerido varias hipótesis. (Sontheimer et al, 1.987.)
Los factores etiológicos que se han implicado son de diferente índole infecciosa, hormonal, genética, ambiental y química. La participación de un agente infeccioso, concretamente de un virus, se ha propuesto a causa de diversas observaciones clinicobiológicas. (Skovron et al, 1.997)
La influencia hormonal se deduce por la clara prevalencia del lupus eritematoso sistémico (LES) en las mujeres, así como por su mayor frecuencia entre individuos con síndrome de Klinefelter. En animales de experimentación la enfermedad se modifica con estímulos estrogénicos, que tendrían la capacidad de variar la respuesta autoinmune. (Balow et al, 1.987)
No obstante, el predominio de la enfermedad en la mujer y la tendencia al empeoramiento de los síntomas durante el embarazo y el post-parto inmediato, hacen pensar que los estrógenos ejercen una influencia nociva. Se ha reportado que el lupus puede exacerbarse durante la gestación o el post parto, aunque los estudios han cuestionado esta creencia, que han estado vigentes durante un tiempo. (Petri et al, 1.997).
Además, las mujeres con lupus tienen aumento de riesgo de parto prematuro, lactantes con bajo peso al nacer y aborto espontáneo. A pesar de estos problemas potenciales, muchas mujeres con lupus tienen embarazos con resultados satisfactorios. Sin embargo, es esencial la planificación cuidadosa, para que los embarazos tengan resultado óptimo. En primer lugar, la cronología del embarazo es crítica, en mujeres con lupus; lo ideal es que este último, sea latente. Tiene importancia especial, la ausencia de nefropatía activa, durante la gestación. (Petri et al, 1.997)
Existen características inmunopatológicas principales que caracterizan el lupus eritematoso sistémico (LES) humano:
1.- Anticuerpos antiDNA e inmunocomplejos circulantes responsables del daño renal.
- – Linfocitos B hipereactivos (primariamente o por exceso de estimulo) productores de anticuerpos antiDNA.
- – Linfocitos T colaboradores que modulan de forma anómala a linfocitos B.
- – Concentraciones anormalmente elevadas de nucleosomas. (Mc Cluskey et al, 1.982).
La presencia de autoanticuerpos (principalmente anti-DNA ds) y de complejos circulantes, son características principales de la nefritis lúpica y esenciales para que, a nivel renal se depositen inmunoglobulinas y complementos. No obstante, es preciso destacar que no todos los anticuerpos anti-DNA son patógenos. Su patogenicidad, depende del tamaño, carga iónica, idiotipo, crioprecipitabilidad y capacidad fagocítica del mesangio. Los anticuerpos anti-DNA producen daño renal a través de una lesión directa sobre antígenos plantados o in situ (ADN, histonas, núcleos), componentes de la membrana basal glomerular (laminina, colágeno IV y heparán sulfato) o bien a través de la formación previa de complejos inmunes con nucleosomas que se depositan posteriormente sobre la membrana basal glomerular.
En casos de exceso de antígeno con pequeñas moléculas de ADN (circunstancia frecuente en los inmunocomplejos de pacientes lúpicos), los inmunocomplejos que no son eliminados rápidamente se localizan en diferentes órganos. En el riñón, estos inmunocomplejos inician y aceleran la inflamación glomerular, pues activan la vía clásica del complemento y generan nuevo material inmunogénico para amplificar la respuesta inmune patológica de los linfocitos T H (células T cooperadoras) y células B Finalmente, destacar la importancia del incremento de la muerte celular prematura (apoptosis) de los linfocitos y queratinocitos en pacientes lúpicos como posible fuente de autoantígenos; circunstancia que para algunos investigadores aumentaría la respuesta inmune. (Mc Cluskey et al, 1.982)
Respecto a los anticuerpos antifosfolípidos presentes en el 10 por ciento de los casos con nefritis lúpica, dos de ellos del tipo anticardiolipina se asocian con trombosis, trombocitopenia, aborto y disfunción cerebral. (Tan et al, 1.990)