Existen once (11) criterios definidos por la ARA (American Reumatology Asociation) en 1.982; para clasificar a un paciente con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES), se utilizan cuatro o más criterios. Estos son: Exantema malar, discoide, fotosensibilidad, úlceras orales, artritis, serositis, nefropatía, enfermedad neurológica, procesos hematológicos, enfermedades inmunológicas y anticuerpos antinucleares. (Cohen et al., 1.982)
La afección renal en el lupus eritematoso sistémico (LES) se presenta en el 50-75 por ciento de los pacientes y alcanza el 90 por ciento cuando se recurre al examen histológico. La enfermedad predomina en las mujeres y la mayoría de los casos se descubre entre los 15 y los 35 años. La nefritis lúpica es una enfermedad mediada por complejos inmunes, que tiene expresiones clínicas, histopatológicas y pronósticos diferentes, existiendo formas mixtas de lesiones histopatológicas. Esta variabilidad no es sorprendente, desde que estas diferentes expresiones representan respuestas no específicas a depósitos de complejos inmunes. Uno de los hallazgos patológicos específicos de lupus eritematoso sistémico (LES) es la presencia de estructuras túbulo-reticulares en las células endoteliales glomerulares. (González et al, 1.997).
No todos los anticuerpos anti DNA circulantes en lupus eritematoso sistémico (LES) son necesariamente nefrogénicos. Se ha sugerido que algunas subclases de IgG pueden ser determinantes en la respuesta inflamatoria inducida por el depósito de complejos inmunes. La IgG1 y IgG3 fijan complemento, mientras que IgG2 e IgG4 lo hacen menos ávidamente. Así, las dos últimas subclases deben generar menos inflamación, consistentes con esta hipótesis son las observaciones de que los anticuerpos anti-DNA que están asociados con glomerulonefritis. proliferativa difusa (tipo IV) tienden a ser IgG1 y IgG3, mientras que los depósitos en glomerulonefritis membranosa (tipo V) tienden a ser mas IgG2 y IgG4.
Sin embargo, la localización subepitelial de los complejos inmunes circulantes es probablemente el determinante más importante de la ausencia de cambios inflamatorios en glomerulonefritis. membranosa (tipo V). (Grande et al, 1.998).
Además de fijar complemento, los complejos inmunes depositados pueden activar otros mecanismos de la respuesta inflamatoria.
La glomerulonefritis lúpica (G.N.L) puede presentar alteraciones aisladas que afectan a túbulos, intersticios y vasos. Los casos denominados “nefritis lúpica grave”, presentan glomerulonefritis necrotizante y proliferación endocapilar en más del 50 por ciento de los glomérulos, con o sin glomerulonefritis membranosa asociada. La coincidencia de glomerulonefritis membranosa y proliferación endocapilar, suele ser signo de mal pronóstico. Es por ello que se considera el prototipo de enfermedad humana mediada por inmunocomplejos circulantes, constituidos principalmente por antígenos nucleares (DNA nativo), IgG y complemento. Tales componentes pueden demostrarse a nivel renal mediante inmunofluorescencia. Entre los signos clínicos de nefropatía, se señalan hematuria y/o proteinuria variable, con síndrome nefrótico o sin este y/o insuficiencia renal; no obstante, la frecuencia de hallazgos histológicos anormales es mucho mayor, pues existen casos de lesión histológica, en la microscopia óptica y electrónica, aún sin evidencia clínica de nefropatía. ((Rees et al, 1.994)
Las lesiones renales observadas en el lupus eritematoso sistémico (LES) han sido clasificadas por la OMS en varios tipos, debido al gran número de alteraciones en la patología renal observadas en pacientes con nefritis lúpica. (Grande et al, 1.998)
Las formas de afectación renal en el lupus eritematoso sistémico (LES), según la clasificación de la OMS, son:
Biopsia normal o con cambios mínimos (tipo I), se define por la ausencia de lesiones al examen con microscopia óptica, inmunofluorescencia y microscopia electrónica.
La glomerulonefritis. lúpica mesangial (tipo II), la cual representa el 10-20 por ciento, se caracteriza por proliferación discreta de las células del mesangio y aumento de la matriz mesangial. La inmunofluorescencia muestra depósitos granulares de inmunoglobulinas y complemento de localización exclusivamente mesangial, y en el microscopio electrónico se demuestra la presencia de depósitos electrodensos con idéntica localización. Aquellos con enfermedad mínima (tipo II A) tienen depósitos mesangiales, sin anormalidades a la microscopia óptica, ni anormalidades urinarias. Por otra parte, los pacientes con tipo II B, tienen proliferación mesangial leve a la microscopia óptica con depósitos electro-densos en el mesangio, pero no en la pared glomerular. Estos cambios histológicos están acompañados por hematuria microscópica y/o proteinuria; la hipertensión, el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal son poco frecuentes. Se puede observar una leve disminución del complemento y un pequeño incremento en los títulos de anti-DNA. El pronóstico renal es excelente y la terapia no específica es indicada a menos que el paciente progrese a enfermedad renal más avanzada (Grande et al, 1.998).
La glomerulonefritis lúpica proliferativa focal (tipo III), representando el 15-30 por ciento, muestra áreas localizadas de intensa proliferación celular, con lesiones de necrosis, cariorrexis, adherencias capsulares o esclerosis segmentaria. Los depósitos de inmunoglobulinas y complemento son más intensos y se hallan no sólo en el mesangio, sino también en algunos capilares del glomérulo. La mayoría de pacientes tienen hematuria y proteinuria, síndrome nefrótico, hipertensión y elevación de creatinina. El examen histológico revela áreas de proliferación segmentaria y necrosis ocasional.
Por definición, menos del 50 por ciento de glomérulos están afectados a la microscopia de luz, aunque en la inmunofluorescencia (para IgG y C3) se revela un compromiso más uniforme. La microscopia electrónica muestra depósitos inmunes en el espacio subendotelial, capilares glomerulares y en el mesangio. La diferenciación entre lesión focal y difusa a veces es difícil, debido al número pequeño de glomérulos que son obtenidos por la biopsia renal percutánea, lo que dificulta la determinación exacta del porcentaje de glomérulos comprometidos.
El pronóstico renal es variable, cuando menos del 25 por ciento de glomérulos están comprometidos al microscopio óptico y la mayoría solo muestra áreas segmentarias de proliferación, la disfunción renal progresiva es poco frecuente (al menos en los primeros 5 años). La muerte atribuida a la enfermedad renal dentro de los 5 años del diagnóstico ocurre en menos de 5 por ciento, la terapia inmunosupresora no es requerida, aunque muchos pacientes reciben corticosteroides por enfermedad extrarrenal. En contraste, una enfermedad focal mas diseminada o severa, un 40 a 50 por ciento de glomérulos