Factores de riesgo
Un factor de riesgo es cualquier factor que aumenta la posibilidad de que una persona desarrolle cáncer. Si bien los factores de riesgo pueden influir en el desarrollo del cáncer, la mayoría no es una causa directa de esta enfermedad. Algunas personas que tienen varios factores de riesgo nunca desarrollan cáncer, mientras que sí lo hacen otras personas sin factores conocidos de riesgo. Sin embargo, si usted conoce sus factores de riesgo y consulta a su médico, podrá tomar decisiones más inteligentes sobre su estilo de vida y los cuidados de la salud.
Muchos casos de cáncer de mama se presentan en mujeres sin factores de riesgo evidentes y sin antecedentes familiares de cáncer de mama. Esto significa que todas las mujeres deben estar atentas a los posibles cambios en las mamas y hablar con su médico para realizarse con regularidad exámenes clínicos de las mamas (un examen de la mama realizado por el médico) y mamografías (radiografías de la mama que pueden detectar un tumor demasiado pequeño como para palparse). Es probable que más de un factor de riesgo influya en el desarrollo del cáncer de mama.
Los siguientes factores pueden elevar el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama:
Edad. El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta a medida que la mujer envejece y, en la mayoría de los casos, la enfermedad se desarrolla en mujeres de más de 50 años.
Antecedentes personales de cáncer de mama. Una mujer que ha tenido cáncer de mama en una mama tiene una probabilidad del 1% al 2% por año de desarrollar un segundo cáncer en la otra mama.
Antecedentes familiares de cáncer de mama. Las mujeres que tienen un pariente en primer grado (madre, hermana, hija) a la que se le ha diagnosticado cáncer de mama corren más riesgo de desarrollar la enfermedad. El tener más de un pariente en primer grado con cáncer de mama aumenta aún más el riesgo, en especial si se lo diagnosticó a una edad temprana, porque esto podría indicar cambios genéticos hereditarios Las mujeres que tienen un pariente en segundo grado (tía, sobrina, abuela, nieta) a quien se le ha diagnosticado cáncer de mama también tienen un riesgo más elevado de desarrollar cáncer de mama. Al evaluar los antecedentes familiares, también se debe considerar el lado del padre (paterno) de la familia, de la misma manera que el lado de la madre (materno). Por ejemplo, usted puede correr más riesgo si la hermana o la madre de su padre tuvo cáncer.
Predisposición genética. Las mutaciones a los genes 1 o 2 del cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2) se asocian con mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama u ovario. Existen análisis de sangre (pruebas genéticas) para detectar las mutaciones conocidas a estos genes, pero no se recomienda hacerlos a todas las personas y se realizan sólo después de que la persona haya recibido asesoramiento genético adecuado. Los hombres de la familia también pueden presentar estas mutaciones de los genes. Los casos de cáncer de mama u ovario en el lado paterno de la familia aumentan significativamente el riesgo de tener cáncer de mama u ovario hereditarios. Los investigadores estiman que el BRCA1, el BRCA2 y otros genes asociados al riesgo del cáncer de mama representan del 5% al 10% de todos los cánceres de mama. Si una mujer sabe que tiene una de estas mutaciones genéticas, puede seguir determinados pasos para reducir el riesgo de cáncer de mama y ovario.
Exposición a estrógeno y progesterona. El estrógeno y la progesterona son hormonas femeninas que controlan el desarrollo de las características sexuales secundarias (como el desarrollo de las mamas) y del embarazo. La producción de estrógeno y progesterona disminuye en la menopausia. La exposición prolongada a estas hormonas aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama.
• Las mujeres que comienzan a menstruar antes de los 11 o 12 años o llegan a la menopausia después de los 55 años tienen más riesgo de desarrollar cáncer de mama porque las células mamarias están expuestas al estrógeno y a la progesterona durante un tiempo más prolongado.
• Las mujeres que tuvieron su primer embarazo después de los 35 años o las que nunca tuvieron un embarazo a término corren más riesgo de desarrollar cáncer de mama. El embarazo puede actuar como protección contra el cáncer de mama porque empuja a las células mamarias hacia la última fase de maduración. La lactancia materna también puede ayudar a disminuir el riesgo de cáncer de mama.
Raza y origen étnico. Si bien las mujeres blancas tienen más posibilidades de desarrollar cáncer de mama, las mujeres negras son más propensas a morir a causa de la enfermedad. Aún no están claros los motivos para las diferencias en la supervivencia y probablemente se vinculen con factores socioeconómicos y biológicos. Las mujeres de herencia judía ashkenazi también tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama debido a las mutaciones de BRCA.
Factores del estilo de vida. Al igual que con otros tipos de cáncer, los estudios continúan mostrando que diversos factores del estilo de vida pueden contribuir al desarrollo de cáncer de mama.
• Estudios recientes han demostrado que las mujeres posmenopáusicas obesas tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
• La falta de ejercicio puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama porque el ejercicio disminuye los niveles de hormonas, altera el metabolismo y mejora el sistema inmunitario. El aumento de la actividad física se asocia con un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
• Beber dos o más bebidas alcohólicas (que incluyen cerveza, vino y licor) por día aumenta el riesgo de cáncer de mama.
Pautas de detección
La mamografía es la mejor herramienta de la que disponen los médicos para detectar el cáncer de mama en mujeres sanas, y se ha demostrado que reduce la mortalidad por cáncer de mama. Como cualquier examen médico, la mamografía implica riesgos, como pruebas invasivas adicionales y ansiedad en el caso de que la prueba muestre erróneamente un posible tumor; esto se denomina un falso positivo. En ocasiones (del 10% a 15% de las veces) una mamografía puede no detectar un cáncer existente; esto se denomina un falso negativo.
Diferentes organizaciones han analizado las evidencias, los riesgos y los beneficios en torno a la mamografía y han llegado a diferentes conclusiones respecto de los programas de detección:
• El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF, Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.) recomienda que las mujeres de 50 a 74 años se sometan a una mamografía cada dos años. Aconsejan considerar la mamografía en mujeres de 40 a 49 años después de haber evaluado los riesgos y beneficios de esta prueba con un médico.
• La American Cancer Society (ACS, Sociedad Estadounidense del Cáncer) recomienda una mamografía por año a partir de los 40 años. [12]
Pruebas por imágenes
Mamografía de diagnóstico. La mamografía de diagnóstico es similar a la mamografía de detección, la única diferencia está en que en la primera se toman más imágenes de la mama y, por lo general, se utiliza cuando la mujer experimenta signos, como secreción del pezón o un nuevo nódulo. La mamografía de diagnóstico también puede utilizarse si en una mamografía de detección se encuentra algo sospechoso.
Ultrasonido. El ultrasonido usa ondas de sonido de alta frecuencia para producir imágenes del tejido mamario; esta prueba puede distinguir entre una masa sólida, que puede ser cáncer, y un quiste lleno de líquido, que habitualmente no es canceroso.
MRI. La MRI utiliza campos magnéticos, en lugar de rayos X, para producir imágenes detalladas del cuerpo. Se puede inyectar un medio de contraste (una tinción especial) en una vena del paciente para crear una imagen más clara. Este estudio puede realizarse cuando ya se ha diagnosticado cáncer en una mujer para controlar si hay cáncer en la otra mama.
Pruebas con procedimientos quirúrgicos
Biopsia. Este estudio consiste en la extracción de una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio. Otras pruebas pueden sugerir la presencia de cáncer, pero solo la biopsia permite dar un diagnóstico definitivo. Un patólogo (médico que se especializa en interpretar análisis de laboratorio y evaluar células, tejidos y órganos para diagnosticar enfermedades) analiza la muestra tomada durante la biopsia. Existen diferentes tipos de biopsias, que se clasifican según la técnica o el tamaño de la aguja utilizada para obtener la muestra de tejido.
• En la biopsia por aspiración con aguja fina, se utiliza una aguja pequeña para extraer una muestra pequeña de células.
• Una biopsia profunda con aguja utiliza una aguja de mayor calibre para extraer una muestra más grande de tejido. Habitualmente, es la técnica de biopsia preferida para determinar si el hallazgo de un examen físico o una prueba por imágenes es cáncer. Una biopsia asistida por vacío extrae más de un núcleo grande de tejido.
• La biopsia quirúrgica extrae la cantidad más grande de tejido. Esta biopsia puede ser por incisión (extracción de parte del nódulo) o por escisión (extracción de todo el nódulo). Dado que es mejor hacer la cirugía solo después de que se ha realizado el diagnóstico de cáncer, en general no se recomienda una biopsia quirúrgica como método de diagnóstico. Lo más frecuente es que se recomiende una biopsia profunda no quirúrgica para que la cirugía solo se realice para retirar el tumor si es canceroso.
• La biopsia guiada por imágenes se utiliza cuando no se puede palpar un nódulo diferenciado pero se observa una anomalía en una imagen radiológica, como una mamografía. Durante este procedimiento, se guía una aguja hacia el lugar necesario con la ayuda de una mamografía, un ultrasonido o una MRI. Una biopsia estereotáctica se realiza con la mamografía como guía para orientar a aguja. Se puede colocar un clip metálico pequeño en la mama para marcar el lugar de la biopsia, en caso de que el tejido sea canceroso y se necesite cirugía adicional. Este procedimiento puede realizarse mediante una biopsia asistida por vacío, profunda con aguja o con aguja fina, según la cantidad de tejido que deba extraerse. [12]
Análisis del tejido
El patólogo analiza el tejido obtenido durante la biopsia y la cirugía para determinar los siguientes factores y ofrecer una guía en las decisiones de tratamiento:
Características del tumor. El examen microscópico del tumor determina su tipo (invasivo o in situ, ductal o lobular), su grado (la diferencia que presentan las células cancerosas de las células sanas) y si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos. También se examinan los márgenes (bordes) del tumor y se mide la distancia con respecto al tumor.
Pruebas para receptor de estrógeno (ER, por sus siglas en inglés) y receptor de progesterona (PR, por sus siglas en inglés). Las células del cáncer de mama que tienen estos receptores dependen de las hormonas estrógeno o progesterona para su proliferación. La presencia de estos receptores ayuda a determinar tanto el pronóstico del paciente (las posibilidades de recuperación) como la posibilidad de que funcione un tipo de tratamiento denominado terapia hormonal. En general, el tratamiento hormonal funciona bien para los tumores positivos para ER o PR. Aproximadamente del 75% al 80% de los casos de cáncer de mama presentan receptores de estrógeno o progesterona.
Pruebas de HER2. En alrededor del 20% al 25% de los casos de cáncer de mama invasivo, existe demasiada cantidad de una proteína llamada receptor dos del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, por sus siglas en inglés).
Este cáncer se denomina cáncer positivo para HER2. Saber el estado HER2 de un cáncer ayuda a determinar si un cierto tipo de medicamento, tal como el trastuzumab (Herceptin) o el lapatinib (Tykerb) pueden ayudar a tratar el cáncer.
Si el tumor de una persona no contiene ER, PR ni HER2, se dice que el tumor es triple negativo. Los cánceres de mama triple negativo constituyen aproximadamente el 15% de todos los tipos de cáncer y son más frecuentes en las mujeres con mutaciones en el BRCA1 o BRCA2. Este subtipo de cáncer de mama en general crece y se disemina más rápido. El cáncer de mama triple negativo parece ser más común entre las mujeres negras y las más jóvenes. [12]
Medidores de proliferación: aunque no se usan en forma rutinaria se utilizan: el índice mitótico, índice de timidina, fracción S y antígenos proliferante, determinación de antioncogenes como P 53 mutado, factores de crecimiento como el c-erb B2 y medición de catepsina D.
Otros factores adversos son la invasión vascular y linfática, la extensión del componente intraductal, la necrosis tumoral y la reacción inflamatoria mononuclear.
Se ha encontrado un peor pronóstico en mujeres menores de 35 años usualmente asociado a alteraciones genéticas del tipo BRCA1 y BRCA2
Cirugía
En los últimos años hemos sido testigos de un desarrollo importante en el manejo quirúrgico de la patología mamaria, el nacimiento de nuevas técnicas para la exéresis tumoral, cirugía reconstructiva, manejo de las adenopatías y cirugía oncoplástica. El tratamiento moderno tiene sus orígenes a mediados del siglo XIX donde el patólogo Rudolf Virchow estudio la histopatología del cáncer mediante la realización de cuidadosas disecciones postmortem y postuló que el origen se encontraba en las células epiteliales y se diseminaba por los planos faciales y canales linfáticos.
Esta teoría tuvo profunda influencia en el cirujano americano William Halsted quien viajó a Europa para estudiar junto a los discípulos de Virchow para luego describir la mastectomía radical en la facultad del hospital Johns Hopkins. Esta intervención albergaba la mama, los músculos pectorales y el contenido de la axila en bloque, era muy efectiva el control local y se popularizó en su época.
En 1948 Patey del Hospital Middlexes de Londres publicó una modificación a la mastectomía de Halsted donde el músculo pectoral lo conservaba siendo menos mutilante y obteniéndose buenos resultados el cual fue adoptado en EUA y se emplea actualmente. [4]
La mama es uno de los órganos de la mujer cuyo tratamiento quirúrgico tiene serias repercusiones físicas, emocionales, sexuales y en la calidad de vida que, en algunos casos, son más graves que la misma enfermedad maligna.
Hasta hace poco tiempo, el único tratamiento disponible era la mastectomía y existen en la literatura descritas múltiples opciones reconstructivas. Las consideraciones estéticas no eran elementos importantes en la toma de decisiones terapéuticas; además, la enfermedad se consideraba como mortal y cualquier esfuerzo adicional a la resección del tumor se hacía innecesario. Con la demostración científica de que oncológicamente la cirugía conservadora es tan segura como la mastectomía en términos de supervivencia, recurrencias y metástasis, se dió un paso fundamental y, de alguna manera, la conservación de la mama evita muchos de los aspectos emocionales que empeoran la difícil situación de la mujer con diagnóstico de cáncer. [15], [16], [17]
El tratamiento quirúrgico persiste como un tratamiento imprescindible; su permanencia no indica que no hayan sucedido cambios importantes en la cirugía, ya que en los últimos años se han introducido nuevas opciones quirúrgicas que amplían el reducido repertorio previo de cirugía mamaria. Algunos cambios son la consecuencia del progreso en el diagnóstico y en los tratamientos no quirúrgicos y explican el auge de la cirugía conservadora sobre la mastectomía. Otros cambios son debidos a la implantación de nuevas técnicas como la cirugía oncoplástica de mama o la biopsia de ganglio centinela.
Es obligación del cirujano que trata a una mujer con CM dominar las opciones quirúrgicas disponibles para poder escoger la más conveniente para ella. La tendencia general en la cirugía oncológica hacía una cirugía conservadora respecto a una cirugía radical se traduce en la cirugía de la mama en tres prioridades de tratamiento: cirugía conservadora de mama, reconstrucción inmediata cuando la mastectomía sea imprescindible y biopsia de ganglio centinela si no existe afectación axilar demostrada. Desafortunadamente la situación clínica puede obligar al tratamiento opuesto que consistente en la mastectomía radical con vaciamiento axilar sin reconstrucción inmediata; pero en la actualidad es mayor el número de pacientes que se tratan adecuadamente con una cirugía conservadora. [18]
Indicaciones de cirugía conservadora
El tratamiento conservador debe considerarse como el tratamiento de elección del cáncer de mama. Está indicado en todas las pacientes que tienen un único tumor de pequeño tamaño que puede ser extirpado con márgenes de resección libres de tumor preservando parte de la mama. Es necesario que la paciente pueda recibir radioterapia externa posteriormente y lógicamente que desee conservar la mama. Si no se cumplen todas estas condiciones la cirugía mamaria que se debe ofrecer a la paciente es la mastectomía. [18], [19], [20]
En ausencia de estas premisas no debe realizarse tratamiento conservador de la mama, por lo tanto las contraindicaciones para la realización del tratamiento conservador son:
– Imposibilidad de asegurar un margen de tejido sano peri tumoral de al menos 10 mm.
– Lesiones o calcificaciones patológicas en más de un cuadrante.
– Contraindicaciones para la Radioterapia.
– Voluntad de la paciente.
Resumiendo, las opciones son:
• Una tumorectomía que consiste en la extirpación del tumor y un pequeño margen de tejido normal “limpio” (sin cáncer) alrededor del tumor. Queda la mayor parte de la mama. Para el carcinoma ductal in situ y el cáncer invasivo, en general se recomienda radioterapia de seguimiento en el tejido mamario remanente. La tumorectomía también puede llamarse cirugía con conservación de la mama, mastectomía parcial o mastectomía segmentaria.
• La mastectomía que es la extirpación quirúrgica de toda la mama.
Análisis y extracción de ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos pueden capturar células cancerosas que se desprendieron del tumor original antes de que fuera extirpado. Es importante determinar si cualquiera de los ganglios linfáticos cercanos a la mama presenta cáncer.
En el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares, el cirujano extirpa diversos ganglios linfáticos que están debajo del brazo y luego un patólogo los examina para detectar la presencia de células cancerosas. La cantidad de ganglios linfáticos extirpados es variable.
Grupos ganglionares regionales:
– Axilares (ipsilaterales) e interpectorales (de Rotter).
a) Nivel I (axila baja): ganglios laterales al borde lateral del pectoral menor.
b) Nivel II (axila media): ganglios situados entre el borde lateral y medial del pectoral menor, así como los interpectorales o de Rotter.
c) Nivel III (axila apical): ganglios mediales al borde medial del pectoral menor, incluye los designados como subclaviculares, infraclaviculares o apicales.
(Los ganglios intramamarios se codifican como axilares).
– Mamaria interna (ipsilateral): ganglios localizados en los espacios intercostales, a lo largo del borde del esternón, en la fascia endotorácica.
– Ganglios Supraclaviculares homolaterales.
Biopsia del ganglio linfático centinela
El procedimiento de biopsia del ganglio linfático centinela permite la extirpación de uno o algunos ganglios linfáticos, reservando un procedimiento más grande de vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares para pacientes cuyos ganglios linfáticos centinela presentan cáncer. El procedimiento menos extenso realizado en los ganglios linfáticos ayuda a reducir el riesgo de linfedema (hinchazón del brazo) y disminuye los problemas de movilidad del brazo y amplitud de movimiento.
Las investigaciones recientes han demostrado que es posible que no sea necesario realizar el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares en todas las mujeres con cáncer de mama de estadio temprano con cantidades pequeñas de cáncer en los ganglios linfáticos centinela. Las mujeres que se sometieron a una tumorectomía y a radioterapia y que tienen tumores pequeños y no más de dos ganglios linfáticos centinela que presentan cáncer podrían evitar el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. Esto ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios y no disminuye la sobrevida.
En una biopsia del ganglio linfático centinela, el cirujano busca y extirpa el ganglio linfático centinela (el primero) (en general de uno a tres ganglios) que recibe el drenaje de la mama. Posteriormente, el patólogo examina este ganglio para detectar la presencia de células cancerosas. Para encontrar el ganglio linfático centinela, el cirujano inyecta tinción o un trazador radioactivo en el área del cáncer o circundante al pezón. La tinción o el trazador se trasladan a los ganglios linfáticos, llegando primero al ganglio centinela.
El cirujano puede encontrar el ganglio cuando cambia de color (si se utiliza tinción) o emite radiación (si se utiliza el trazador).
Si el ganglio centinela no tiene cáncer, las investigaciones han demostrado que hay una buena posibilidad de que los ganglios próximos tampoco lo tengan y no se lleva a cabo ninguna otra cirugía. Si se observa cáncer en el ganglio linfático centinela, el cirujano podría realizar un vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares para retirar más ganglios y evaluar si presentan cáncer. Esto depende del estadio del cáncer y de la cantidad de cáncer que contenga el ganglio linfático centinela.