Aspectos clínicos
– alteraciones de la piel – 14 – 19.7%
– extensión axilar (ganglios) – 40 – 56.3%
– ganglio supraclavicular – 0 – 0%
Ganglios afectados
– 0 ganglios – 36 – 50.7%
– 1-3 ganglios – 23 – 32.4%
– 4 ó más ganglios axilares – 12 – 16.9%
Tamaño tumoral
– < 1cm – 7 – 9.8%
– > 6cm – 1 – 1.4%
Tipo histológico
– CDI con o sin diferenciación sarcomatosa, células en anillo de sello – 42 – 59.2%
– Invasión vascular y linfática – 50 – 70.4%
– Necrosis tumoral – 15 – 21.1%
Ninguna paciente estuvo por debajo de 35 años
Presencia de adenopatías axilares en 40 casos (56.3%), en 36 pacientes no hubo ganglios afectados (50.7%), el tamaño del tumor en 7 pacientes fue menor de 1 cm para un 9.8%, 42 pacientes fueron Carcinoma Ductal para un 59.2%, la invasión linfática se presentó en 50 casos (70.4%), y la necrosis tumoral en el 21.1% de las pacientes.
Es importante destacar que las complicaciones más frecuentes fueron el seroma y el hematoma de la zona quirúrgica. La estadía hospitalaria fue de 2 días como promedio y todas las pacientes egresaron vivas.
Discusión de los resultados
El cáncer de mama es una enfermedad con gran impacto mundial, dado que es una de las patologías con más alta prevalencia en mujeres mayores de 50 años de edad.
Se conoce que el cáncer de mama afecta con mayor frecuencia a mujeres por encima de 40 años. La incidencia de esta patología aumenta con la edad, es infrecuente antes de los 25 años, una de cada 232 mujeres padecen de la enfermedad en el cuarto decenio de la vida y una de cada 29 en el séptimo decenio. En la tabla 1 la incidencia fue mayor en la década del 60.
Se plantea en la literatura que esta entidad aumenta en frecuencia a medida que aumenta la edad, autores españoles plantean que un 45% se ve en mujeres de más de 65 años (cáncer mama), y la Universidad Autónoma de Barcelona muestra una edad media de aparición de 61 años [4], coincidiendo con autores colombianos que dicen que 75% de los casos se observa en mayores de 55 años. [11], [13], [14]
La Sociedad Americana de Oncología en sus estudios refiere que en la mayoría de los casos, la enfermedad se desarrolla en mujeres de más de 50 años. [12], estudios en Madrid plantean que la mayor incidencia es en la edad comprendida entre los 36 y los 60 años y el estudio de Wilson Benia en Uruguay plantea que el 30.3% afecta a mujeres de 30 a 39 [10]. La literatura mundial se unifica al reportar que la edad más frecuente de aparición del cáncer mamario es entre los 50 y 65 años al igual que en este estudio. Los reportes en edades más tempranas son escasos.
En Cuba estudios realizados en policlínicos de la Habana se refieren a que la aparición del cáncer de mama es más frecuente entre los 50 y 65 años de edad, [21], [22], [23], [24], [25], sin embargo estudios en Camagüey reflejan que la mayor incidencia de la enfermedad es en el grupo comprendido entre 40 y 49 años para un 46.6%, no coincidiendo con la serie estudiada ; aunque si plantean la no incidencia en mujeres menores de 30 años, dato similar al estudio donde ninguna paciente estaba por debajo de los 30 años.[2], [6], [7], [8]
El hecho de que el grupo de edad más frecuente se encuentre por encima de los 55 años es un reflejo del aumento de la expectativa de vida en el país. En estos momentos más del 17% de la población cubana tiene 60 años y más. Esta es una verdad para la cual debemos estar preparados, por lo que tendremos que atender con mayor frecuencia a pacientes en edad geriátrica con las características diferentes que presenta esta población debido a la declinación fisiológica de los principales órganos y sistemas, y la frecuencia de aparición de enfermedades asociadas.
Al relacionar el color de la piel con el cáncer de mama, la serie estudiada donde prevaleció la raza blanca no coincide con los realizados en la universidad del norte de Carolina en Chapel Hill donde la tasa de muertes por cáncer de mama entre las pacientes de color negro es de 36,4 por cada 100 000 mujeres, frente a los 28,3 fallecimientos por cada 100 000 mujeres blancas.
Según estudios de Gladis Mucha de Perú, el color de la piel mestiza es la más afectada no coincidiendo con este estudio para un 97.4%. Así el cáncer de mama es más frecuente en mujeres de color negra con menos de 50 años en correspondencia con la blanca y la mortalidad es 1,41 veces mayor. [10]
Según La Sociedad Americana de Oncología las mujeres blancas tienen más posibilidades de desarrollar cáncer de mama, las mujeres negras son más propensas a morir a causa de la enfermedad. Aún no están claros los motivos para las diferencias en la supervivencia y probablemente se vinculen con factores socioeconómicos y biológicos. [12]
Las tasas más altas de cáncer de mama basaloide, el tipo más agresivo de la enfermedad en las mujeres negras suman otra explicación a por qué estas mujeres corren mayor riesgo que las de raza blanca de morir por cáncer de mama, pese a tener menores probabilidades generales de desarrollar la dolencia [26], si coincidiendo en que es más frecuente en la raza blanca. Un estudio mostró el año pasado que las pacientes negras con cáncer de mama no viven tanto como las blancas que tienen la enfermedad; porque poseen tasas mayores de diabetes mellitus, hipertensión arterial y otras dolencias comunes. [26]
Al igual que con otros tipos de cáncer, los estudios continúan mostrando que diversos factores del estilo de vida pueden contribuir al desarrollo del cáncer de mama. [12]
Estudios en Colombia en la Universidad Javeriana de Bogotá calcularon la carga de mortalidad por cáncer de mama asociada a la inactividad física y se concluyó que 5% de esta patología podría evitarse si la inactividad física se redujera en un 30%; éste y varios estudios indican que la actividad física tiene un efecto de beneficio “convincente” para el cáncer de mama, además ellos exponen que el tabaquismo no es un factor contundente de riesgo[11], [13], [14] no coincidiendo así con esta serie donde el tabaquismo fue el factor de riesgo más encontrado.
Sin embargo si coincidimos con respecto al sedentarismo y la obesidad pues trabajos realizados por la Dra. Magali Luna, de Cuba, plantea que el sobrepeso se asocia con un riesgo más alto de cáncer de mama, especialmente para las mujeres después de la menopausia y si el aumento de peso ha ocurrido en la edad adulta. No obstante, la conexión entre el peso y el riesgo de cáncer de mama es compleja y los estudios de la relación de la grasa en la dieta con el riesgo este cáncer en muchas ocasiones han tenido resultados contradictorios. [5]
Estudios Nacionales e Internacionales encontraron relación entre la gordura y el cáncer de mama, el incremento de peso y el cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas, en las cuales el riesgo se incrementa en 5% con cada cinco kilos de peso ganado. La reducción de peso disminuye los niveles de estrógeno y así el accionar de los estrógenos sobre la mama. [2], [6], [7], [8]
La grasa incrementa la síntesis de estrógenos. Los países que siguen dietas bajas en grasas, altas en fibra y adecuada en calorías tienen una tasa de esta enfermedad notablemente inferior. Cuando la grasa es animal, la cosa se complica, al estar en lo más alto en la pirámide alimentaria, los animales tienen una concentración de residuos de pesticidas, fertilizantes y contaminantes químicos mucho mayor que los vegetales. Muchos de estos contaminantes tienen efectos cancerígenos conocidos.
En el organismo del animal estas toxinas normalmente se acumulan en la grasa y dado que el tejido mamario se compone en gran parte de grasa, las mamas tienen una gran tendencia a ser almacén de toxinas, lo que a su vez aumenta el riesgo de dañar el ADN. [5]
Lo notable de los resultados de esta tabla es que son factores modificables, es decir si se actúa conscientemente sobre ellos se puede reducir la incidencia del cáncer mamario sobre la población femenina.
En la actualidad los nuevos conceptos en la biología del cáncer de mama dados por la biología del tumor, plantean que los ganglios linfáticos son barreras biológicas y no mecánicas. Un tumor con 1cm puede hacer micrometástasis en un 25%; las primeras micrometástasis aparecen entre la 21 y 33 replicación del virus oncogénico, el cual se hace palpable en la replicación 31, también por la ya mencionada embolización linfática a salto y la invasión hematógena. [2], [6], [7], [8], esto coincide con este estudio donde se aprecia que tumores menores de 4 cm. son capaces de metastatizar ganglios axilares.
Estudios realizados por el Dr. Francisco Serrat muestran que la mama izquierda fue la más afectada no siendo así en el nuestro, sin embargo si coincide en que el cuadrante supero externo fue el de mayor incidencia. [27]
Otros autores cubanos plantean que la localización del tumor en el cuadrante inferointerno está asociada con el empeoramiento de la supervivencia en las mujeres con cáncer de mama. [28], [29], [30], [31]
El estudio citológico de las enfermedades de la mama comprende el estudio de las secreciones del pezón y de muestras celulares obtenidas por punción aspirativa, puede realizarse en lesiones palpables y no palpables a través de una guía estereotáxica, con una confiabilidad diagnóstica entre un 90- 95%, es el método diagnóstico más costo-efectivo y es el estándar actual, con una sensibilidad > 87%. [27], [32]
Una nueva investigación, realizada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos, concluye que una biopsia de mama es el procedimiento de seguimiento preferido, halló que la tasa de falso negativos para la biopsia por punción con aguja gruesa era de 6% nada mas, por lo que tiene un alto valor diagnostico. [33] coincidiendo con esta serie,
La mayoría de los cánceres de mama se originan en el conducto de la glándula mamaria o en la glándula. Casi el 75% de todos los casos de cáncer de mama comienza en las células que recubren internamente los conductos mamarios (carcinoma ductal).
Se puede apreciar en el estudio realizado por el Dr. Francisco Serrat con una serie de 749 casos que el carcinoma ductal infiltrante fue la variante histológica de mayor predominio con 38 para un 73%, correspondiéndose con esta serie. [27], [32]
También coincide el trabajo del Dr. Rodolfo Martínez donde en su muestra de 103 casos el carcinoma ductal infiltrante fue el de mayor aparición con 68 casos para un 66%, [34] otros trabajos como el de la Dra. Inés Casadevall del Hospital Julio trigo revela que 151 pacientes para 83,4%, fueron carcinoma ductal infiltrante. [35]
Trabajos presentados en la Universidad de Bogotá muestran correlación con esta serie pues plantean que el carcinoma ductal infiltrante es el más frecuente [11], [13], [14] similar a otros autores extranjeros que muestran hasta un 80% de incidencia de esta variante histológica [36], [37], [38], [39]
Se coincide en este estudio también con literatura americana expresando entre un 70-80% de predominio del carcinoma ductal infiltrante. [40]
El tratamiento quirúrgico persiste como un tratamiento imprescindible (y en ocasiones el único) para prácticamente la totalidad de los pacientes con cáncer de mama. Su permanencia no indica que no hayan sucedido cambios importantes en la cirugía, ya que en los últimos años se han introducido nuevas opciones quirúrgicas que amplían el reducido repertorio previo de cirugía mamaria. Algunos cambios son la consecuencia del progreso en el diagnóstico y en los tratamientos no quirúrgicos y explican el auge de la cirugía conservadora sobre la mastectomía [18], [19], [20].
El tratamiento conservador debe considerarse como el tratamiento de elección del cáncer de mama. Está indicado en todas las pacientes que tienen un único tumor de pequeño tamaño que puede ser extirpado con márgenes de resección libres de tumor preservando parte de la mama. Es necesario que la paciente pueda recibir radioterapia externa posteriormente y lógicamente que desee conservar la mama. Si no se cumplen todas estas condiciones la cirugía mamaria que se debe ofrecer a la paciente es la mastectomía. [18], [19], [20]. En esta serie esas condiciones no se cumplían, lo que justifica el bajo porciento de cirugías conservadoras y el número de pacientes a las cuales se les realizo’ mastectomía modificada (Madden), la mayor parte de ellas por decisión de la paciente al considerar más segura la mastectomía(a pesar de los argumentos expuestos por el por equipo multidisciplinario). Otra razón fue la imposibilidad de cumplir con el programa de radioterapia debido a que recidivan en lugares apartados.
Según reportes del Servicio de Mastología del Centro de Oncología de Luanda se realizaron 3 tipos de cirugías radicales en estudio realizado en 183 casos; mastectomía radical modificada de Madden (65 intervenciones; 97,1%), mastectomía radical modificada de Patey y mastectomía radical de Hasteld, y se coincide con otros estudios en que la primera técnica referenciada es la más empleada dentro de las mastectomías radicales [42]en similitud con nuestra serie donde la técnica de Madden fue la más empleada.
Centros especializados en tratamientos del cáncer de mama en Estados Unidos plantean que el 75% de las pacientes en estadios iniciales son tratadas por cirugía conservadora.[40], coincidiendo con estudios de cirujanos oncólogos de la Universidad del Valle en Colombia la escisión tumoral amplia con preservación de la mama, seguida de radioterapia es el tratamiento de elección. [9]
La cirugía de elección para lesiones pequeñas, actualmente es la cuadrantectomía. Galenos de la Universidad de Bogotá autores asignaron en forma aleatoria el manejo con mastectomía radical o cuadrantectomía más radioterapia ipsilateral, a un grupo de mujeres con masa menor de 2 cm. Hubo recurrencias en 8,8% de los casos de cuadrantectomía y en 2,3% de los de mastectomía (p<0,0001); no se observaron diferencias en las tasas de carcinoma contralateral o metástasis, con estos hallazgos, la nacional Institutes of Health decidió que el manejo ideal para estadios I-II sería cuadrantectomía y radioterapia postoperatoria, y como desde entonces se diagnostica en estados más tempranos, 75 a 85% de todas las cirugías realizadas actualmente en pacientes con cáncer de mama son cuadrantectomías. A pesar de esto, las mujeres mayores son sometidas con mayor frecuencia a cirugías extensas sin radioterapia postoperatoria. [11], [13], [14]
En los países en desarrollo la mayoría de las pacientes llegan en estadios II ó III.
En Estados Unidos, la mamografía de tamización ha hecho que hoy en día 42% se detecten en estadio I. [11], [13], [14]
En Cuba, más del 70% de las mujeres con cáncer de mama se diagnostican en estadios 0, I y II, según estudios realizados por galenos de nuestro país [1], el trabajo presentado por el Dr. Rodolfo Martínez plantea que 49 casos se diagnosticaron en estadio II para un 47.5% coincidiendo con esta serie. [34]
El potencial de malignidad del cáncer primario de la mama está condicionado a una serie de factores conocidos. El tamaño del tumor (menor de 10 mm), la ausencia de metástasis axilares y otros elementos de buen pronóstico dan un riesgo de muerte entre el 5 y el 10%; mientras que las pacientes con toma de varios ganglios se asocian a un perfil de mal pronóstico y tendrán un riesgo de un 70% de fallecer por su enfermedad.
El tratamiento adyuvante evita y o retarda las recidivas y metástasis en pacientes en estadios tempranos, no obstante, la mayoría en que se le detecta enfermedad micrometastásica e invasión linfovascular tendrán recurrencias aún después de los tratamientos adyuvantes y todas aquellas con metástasis distantes fallecieron a causa de su enfermedad, es obvio que los tratamientos actuales no han podido resolver este problema.
De la experiencia acumulada y las investigaciones realizadas se han podido identificar muchos factores pronósticos útiles que nos permite saber a quienes debemos asociar estos tratamientos adyuvantes. La terapia sistémica empleada actualmente dígase hormonoterapia con tamoxifeno en aquellas pacientes cuyos tumores expresan receptores de estrógenos y/o progesterona positivo o quimioterapia en el grupo de pacientes con receptores hormonales negativos empleando los clásicos esquemas de CMF, CAF o CEF. Es innegable la mayoría de los resultados en materia de sobrevida con la aplicación de estas terapias, no obstante ello, lo ideal sería poder conocer previamente la terapia óptima a emplear en cada caso. Hoy se trabaja en diferentes líneas en aras de la terapia adyuvante óptima. Con respecto a la quimioterapia se habla del tamaño de la dosis, intervalo de dosis e intensidad de dosis, buscando la muerte celular máxima; en la incorporación de nuevos agentes, como ejemplo los taxamos, o la aplicación de anticuerpos monoclonales dirigidos a receptores específicos e incluso al empleo de vacunas. [43]
Conclusiones
• Los factores de riesgo más frecuentes fueron los modificables.
• Alta positividad del estudio citológico en el diagnóstico anatomopatológico.
• La técnica quirúrgica más empleada fue la mastectomía radical modificada (Madden).
• Los factores predictores de pronóstico fueron la edad, la cantidad de ganglios afectados, el tipo histológico, la infiltración linfática y necrosis tumoral.
Recomendaciones
• Realizar un trabajo investigativo prospectivo con el objetivo de identificar los factores que inciden en la toma de decisión acerca de la técnica quirúrgica en los estadios I y II.
• Implementar mecanismos administrativos para realizar RE, RP y HER 2.
Anexos
Planilla de recolección de datos. Variables
– Edad
– Sexo: F___ M___
– Raza: B___ N___ M___
– Antecedentes Patológicos Personales: si¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬___ no___
– Antecedentes Patológicos Familiares: si___ no___
– Obesidad: si___ no___
– Fuma: si___ no___
– Menarquía Precoz: (antes de 12 años) si___ no___
– Menopausia Tardía: (después de 50 años) si___ no___
– Tamaño de la lesión (cm.) ___
– Localización de la lesión: MD ___ MI ___
CSI ___
CSE___
CII ___
CIE ___
– Estado de la piel: normal___ retraída___ ulcerada___
– Adenopatías: si___ no___
– Ultrasonido: bordes irregulares___ regulares___
Tamaño___
Axila positiva___ negativa___
– Mamografía: bordes irregulares___ regulares___
Densidad si___ no___
Tamaño ___
Axila positiva___ negativa___
– BAAF: SCN___ PCN___
– Anatomía patológica: _______________________
– Operación realizada: MRM___ Conservadora___
– Oncoterapia: si___ no___
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