Consideraciones del bloqueo epidural ante la sospecha de rotura uterina
Autora principal: Alba Tejedor Bosqued
Vol. XVII; nº 21; 846
Considerations of epidural block in a suspected uterine rupture
Fecha de recepción: 25/09/2022
Fecha de aceptación: 04/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 846
Autores: Tejedor Bosqued, Alba; Nasarre Puyuelo, Marta; Pascual Rupérez, Beatriz; Muñoz Cáceres, Jorge; de Miguel Garijo, Raquel; Hormigón Ausejo, Mariana; Lou Arqued, Víctor
Centro de Trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España
Resumen
La rotura uterina afecta al 1% de las gestantes con cesárea anterior y a un 0,006% de las gestantes sin patología previa. Uno de sus principales síntomas el es dolor abdominal. Durante la utilización de la analgesia epidural, un dolor abdominal severo, irruptivo, no relacionado con las contracciones y de características atípicas debe hacernos sospechar de una posible rotura uterina. El empleo de dosis crecientes de analgesia epidural en una paciente con antecedentes de cesárea previa debe hacernos sospechar esta patología.
Actualmente, la evidencia recomienda la analgesia epidural precoz en embarazadas con antecedentes de cesárea previa para una rápida conversión a anestesia epidural en caso de cesárea urgente. La evidencia concluye que la técnica neuroaxial no retrasa el diagnóstico de una rotura uterina.
Palabras clave: rotura uterina, analgesia epidural, dolor abdominal, bloqueo epidural inadecuado, parto, cesárea previa
Abstract
Uterine rupture affects 1% women who attempt a vaginal birth after cesarean delivery and to 0,006% women without previous diseases. One of its main symptoms is abdominal pain. During the use of epidural analgesia, severe, irruptive abdominal pain, not related to contractions and of atypical characteristics, should make us suspect a possible uterine rupture. The use of increasing doses of epidural analgesia in a patient with a history of uterine scar from a prior cesarean delivery should make us suspect this pathology.
Currently, the evidence recommends early epidural analgesia in pregnant women with a history of previous caesarean delivery for a rapid conversion to epidural anesthesia in case of urgent caesarean section. The evidence concludes that the neuraxial technique does not delay the diagnosis of uterine rupture.
Keywords: uterine ruptura, epidural analgesia, abdominal pain, inadecuate epidural block, labour, prior cesarean delivery
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La rotura uterina afecta al 1% de las gestantes con cesárea anterior y a un 0,006% de las gestantes sin patología previa. Dentro del primer grupo, encontramos a las gestantes con un parto vaginal y una cesárea anterior (VBAC), y a aquellas con una prueba de parto tras una cesárea previa (TOLAC). La mortalidad fetal se encuentra entre el 74-90%, mientras que la materna puede variar entre el 1-13%. La mortalidad materna se incrementa hasta el 20-40% en los casos de rotura una uterina sin cesárea previa. 1
El principal factor de riesgo de una rotura uterina es la cicatriz de una cesárea anterior. Entre otros factores de riesgo se encuentran una edad materna elevada, gestación mayor de 40 semanas, macrosomía fetal, desproporción pelvicocefálica, multiparidad, partos instrumentalizados, versiones extrínsecas o inducciones inadecuadas. 1
Los síntomas iniciales de la rotura uterina pueden ser repentinos, inespecíficos y variables según la paciente. Los principales síntomas son la bradicardia y las deceleraciones fetales, el dolor abdominal, la inestabilidad hemodinámica, el sangrado vaginal, los cambios en el patrón de contracciones, la atonía uterina o la recesión de la cabeza fetal. 1
Se ha considerado que la analgesia epidural puede enmascarar el dolor asociado a esta patología, y así retrasar su diagnóstico. Esta la hipótesis se ha rechazado por la literatura más reciente. 2
En el siguiente artículo describimos una presentación atípica de una rotura uterina sobre la cicatriz de una cesárea previa, en una paciente con anestesia epidural instaurada.
Descripción del caso y evolución
Mujer de 42 años con antecedentes personales de cesárea previa y embarazada con una edad gestacional de 40 semanas, por lo que se procede a una inducción programada para finalizar la gestación.
Durante la inducción, se lleva a cabo la inserción de un catéter epidural, previo consentimiento de la paciente. En ese momento, la dilatación cervical es de 2 centímetros, con cuello cervical borrado. Bajo condiciones de asepsia y en posición sedente, en región lumbar L3-L4, se localiza el espacio epidural con aguja Touhy 18G a 5 centímetros y se deja la punta del catéter a 9 centímetros. La aspiración por el catéter es negativa para líquido cefalorraquídeo, y no hay reflujo hemático. Se realiza una dosis test con Bupivacaína al 0,25% y Adrenalina 1:200.0000 4 mililitros, siendo negativa. Se realiza una monitorización básica de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial durante el procedimiento.
Tras comprobar la ausencia de bloqueo motor e hipotensión, se procede a iniciar la perfusión intermitente de bolos epidurales (PIEB) a 10,5 mililitros cada 50 minutos con Levobupivacaína 1,25 miligramos por mililitro y Fentanilo 1,5 microgramos por mililitro, con la posibilidad de emplear bolos de analgesia controlados por la paciente (PCA) de 5 mililitros cada 30 minutos.
A los 30-45 minutos de iniciar la técnica del bloqueo epidural, persiste un dolor irruptivo EVA 9-10 en fosa ilíaca derecha, por lo que se sospecha un bloqueo epidural inadecuado (BEI). La paciente no refiere dolor en flanco derecho, o región lumbar derecha, por lo que no parece una lateralización del catéter. Se explora el bloqueo sensitivo superior e inferior, que alcanza nivel T10, con ausencia de bloqueo motor y descartamos migración subaracnoidea.
Dada la situación, llevamos a cabo un refuerzo con Bupivacaína 2,5 miligramos por mililitro cuatro mililitros y Fentanilo 50 microgramos. Pasados 30 minutos del refuerzo el dolor persiste, por lo que administramos un nuevo bolo extra de analgesia por el catéter epidural de Bupivacaína 2,5 miligramos por mililitro 5 mililitros y Lidocaína 20 miligramos por mililitro 3 mililitros.
Al no existir ningún tipo de mejoría tras los refuerzos y a pesar de tener un correcto nivel analgésico T10, se ofrece la posibilidad de una nueva punción epidural, que la paciente acepta. La dilatación cervical es en ese momento de 3 centímetros. Igualmente, en sedestación y bajo condiciones de asepsia, se inserta catéter epidural a nivel L2-L3 con aguja Touhy 18G a 5,5 centímetros y se deja la punta del catéter a 9,5 centímetros. La aspiración por el catéter es negativa para líquido cefalorraquídeo, y no hay reflujo hemático. Se realiza la dosis test con Bupivacaína al 0,25% y Adrenalina 1:200.0000 4 mililitros, siendo negativa. Se reinicia la perfusión intermitente de bolos epidurales (PIEB) a 11 mililitros cada 50 minutos con Levobupivacaína 1,25 miligramos por mililitro y Fentanilo 1,5 microgramos por mililitro, con la posibilidad de emplear bolos de analgesia controlados por la paciente (PCA) de 5 mililitros cada 20 minutos.
A los 30-45 minutos de iniciar el bloqueo epidural L2-L3, persiste el mismo dolor irruptivo en fosa ilíaca derecha. Asimismo, la paciente refiere que el dolor irradia por el canal de parto, no está relacionado con las contracciones, y tiene una elevada intensidad. El dolor no se corresponde con el estadiaje del parto, y la paciente no posee otros síntomas aparte del mismo. Se explora el nivel sensitivo, que es T10, con ausencia de bloqueo motor o migración subaracnoidea.
Se determina aumentar la dosis de anestésico local de la perfusión intermitente de bolos epidurales teniendo en cuenta el peso ideal de la paciente, para evitar un síndrome de intoxicación por anestésico local (LAST). Se emplea una dosis de 11 mililitros cada 50 minutos con Levobupivacaína 1,9 miligramos por mililitro y Fentanilo 2 microgramos por mililitro. Con esto, se consigue una discreta mejoría del dolor en fosa ilíaca derecha de EVA 9-10 a EVA 7-8.
Finalmente, se indica una cesárea por fallo de la inducción. La paciente no presentó en ningún momento hipotensión, deceleraciones o bradicardia fetal, cambios en el patrón de contracciones o sangrado vaginal.
Ante el posible bloqueo neuroaxial inadecuado para una cesárea en el preoperatorio, se decide retirar el catéter epidural en quirófano y realizar una anestesia espinal reduciendo un 20% la dosis habitual de anestésico local, aunque se respeta un tiempo de seguridad mayor a 30 minutos desde la última dosis epidural para la administración, por lo que podría haberse administrado una dosis normal para anestesia de cesárea. Se realiza una punción L2-L3 con aguja Whitacre 25G en sedestación con Bupivacaína hiperbara 9 miligramos y 15 microgramos de Fentanilo. Se realiza una monitorización de la frecuencia cardíaca, electrocardiográfica y de la tensión arterial durante el procedimiento. Se retarda la posición en decúbito y se realiza un meticuloso seguimiento para controlar la aparición de un bloqueo alto inesperado, que no se identificó. Con esta técnica, se consigue una anestesia completa y satisfactoria hasta T8.
En la cesárea, se objetiva una dehiscencia de la cicatriz uterina previa, con desinserción del labio inferior a nivel del ángulo derecho y quedando la pared anterior cubierta por peritoneo. El procedimiento cursó con una atonía uterina moderada que se resolvió con masaje uterino, Misoprostol rectal, 20 unidades de Oxitocina y 0,2 miligramos de Metilergometrina. No hubo incidencias con el recién nacido.
Discusión
En nuestro caso, no hubo deceleraciones o bradicardia fetal (Presente en el 70-80% de las roturas) ni inestabilidad hemodinámica (Presente en el 5-10%). Sin embargo, la paciente sí presentó dolor refractario a la anestesia epidural, de características atípicas y localizado en la zona donde posteriormente se visualizó la rotura uterina. 1
La paciente requirió bolos de analgesia adicionales, así como una infusión de mayor dosis a través del catéter epidural, que además no palió por completo el dolor.
Algunos artículos sugieren que la técnica epidural puede mejorar la especificidad en el reconocimiento de este dolor abdominal, puesto que la analgesia bloquea el dolor de la contracción, pero no el dolor provocado por la rotura del órgano. 3
En las pacientes con antecedentes de BVAC y TOLAC que necesitan una dosis creciente de analgesia se debe valorar una posible rotura uterina, y debe encontrarse entre los posibles diagnósticos alternativos de un bloqueo epidural inadecuado. Lo errores ocurren cuando se sigue aumentando la dosis administrada por el catéter epidural en vez de orientar la clínica hacia otros síntomas compatibles con una rotura uterina. 1
Conclusión
Ante un bloqueo epidural inadecuado, debemos iniciar una comprobación sistemática, en primer lugar descartando la funcionalidad y movilización del catéter y verificar la fijación a la piel, así como revisar la bomba de infusión y su programación. También es necesario comprobar la velocidad de avance del trabajo de parto, para la administración del tipo de anestésico local y la concentración adecuada para así adaptarse al momento de evolución del parto. 1, 4
En general, siempre se debe fomentar la reinyección de la solución estándar, con el fin de impedir la aparición de un bloqueo motor. Se recomienda la administración de 10-15 mililitros de la misma solución analgésica epidural para conseguir un aumento del volumen en el espacio si: se detecta una ausencia de nivel o es menor a T10 o falta de sacralización, si existe una evolución rápida del parto o puntos dolorosos como dolor en la ingle; buscando obtener en todos los casos una mayor extensión del bloqueo sensitivo, de T10 hasta S5. Si el bloqueo es unilateral o asimétrico, se puede reinyectar un bolus de la misma solución y en caso de ineficacia proceder a retirar parcialmente (1 centímetro) el catéter epidural y realizar una nueva reinyección. Esta alternativa se encontrará limitada por una inserción del catéter epidural en un espacio inferior a 5 centímetros de distancia a piel. 1, 4
Puede ocurrir que a pesar de un nivel simétrico y una extensión suficiente la analgesia sea inadecuada. Esta situación es muy frecuente por una rápida progresión del parto o al final del mismo. Se puede utilizar un opiáceo liposoluble si no había sido utilizado inicialmente. Será necesario aumentar la concentración del AL o bien usar un AL con acción más rápida como la Lidocaína a concentración de 20 miligramos por mililitro, aunque expone a la aparición de bloqueo motor, taquifilaxia y neurotoxicidad. Por último, otra solución expuesta por determinadas sociedades científicas como la CARO francesa (Club d ́Anesthésie-Réanimation Obstétricale), consiste en realizar una inyección única epidural con clonidina 60-75 μg asociado o no a neosti- gimina 500 μg. 4
Si con las medidas anteriores la analgesia sigue siendo inadecuada, se recomienda la reinserción de un nuevo catéter epidural mediante la técnica epidural previa, pero en otro espacio, o el cambio de método como el uso de una anestesia espinal combinada, sin demorarse más de 30 minutos después de las acciones anteriores. 4
En la rotura uterina el dolor abdominal es muy frecuente, aunque no es el principal síntoma. Tras la instauración de analgesia epidural, cambios repentinos en el patrón del dolor como la discontinuidad con las contracciones, la localización atípica y la necesidad de mayores requerimientos de anestésico local y opioide, deben hacernos sospechar de una posible rotura uterina. 1,2
Puesto que la rotura uterina puede ocurrir en cualquier momento del parto y crear un compromiso maternofetal, La Sociedad Americana de Anestesiología publicó unas guías en 2007 que recomendaban el uso de catéter epidural en mujeres con BVAC y TOLAC en estadíos precoces. Con ello se consigue confort para la paciente y además permite convertir la técnica analgésica en técnica anestésica en caso de rotura uterina y necesidad de una cesárea urgente, con el fin de evitar la anestesia general. Asimismo, la analgesia neuroaxial puede mejorar el resultado del parto vaginal en este tipo de pacientes. 5
Actualmente, la evidencia recomienda la analgesia epidural en embarazadas con BVAC/TOLAC y concluye que la técnica neuroaxial no retrasa el diagnóstico de una rotura uterina. 5
Bibliografía
- Truax-Waits SD. Considerations of epidural analgesia in a patient with suspected uterine rupture. AANA J [Internet]. 2017];85(2):136–9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30501164/
- Cahill AG, Odibo AO, Allsworth JE, Macones GA. Frequent epidural dosing as a marker for impending uterine rupture in patients who attempt vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2010;202(4):355.e1-5. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20350643/
- Chestnut D. Vaginal birth after cesarean delivery. In: Chestnut D, Polley LA, Tsen LC, Wong CA, eds. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009:383.
- Protocolos Asistenciales de la sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR; tercera edición, 2021 11 – 20. Disponible en: https://www.sedar.es
- American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anes- thesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. 2007;106(4):843-863.