Valoración clínica de Enfermería
En la valoración del patrón respiratorio, con frecuencia se observan las siguientes manifestaciones: aleteo nasal, ortopnea, taquipnea, respiración ruidosa, diaforesis, estertores, sibilancias, tos productiva de esputo teñido de sangre y espumoso, tos persistente, capacidad vital reducida, volumen minuto reducido, confusión, agitación. En la función cardiovascular, podemos encontrar: pulso saltón, gasto cardiaco bajo, taquicardia, hipotensión, edema periférico, aumento de la presión capilar de oclusión de la arteria pulmonar de 14 a 20 mmHg en los casos moderados y de 25 a 30 mmHg en los casos severos y en el aspecto psicosocial: temor de asfixia, muerte y ansiedad.
Diagnósticos de Enfermería
- Exceso del volumen de líquido relacionado con la acumulación de líquido en los alvéolos
- Objetivo: El volumen de líquido del paciente se mantendrá dentro de los límites normales manteniendo una buena oxigenación–ventilación.
- Intervenciones de Enfermería:
- Valorar el estado de conciencia del paciente.
- Dar posición de semifowler o Fowler.
- Administrar oxigenoterapia (puntas nasales, mascarilla con reservorio a 10 litros/min). Preparar material y equipo para intubación orotraqueal.
- Asistir al médico para la intubación orotraqueal, si lo requiere el caso del paciente.
- Toma de signos vitales completos.
- Permeabilizar una vía endovenosa.
- Monitorización de: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, capnografía, presión venosa central, si es posible presión arterial invasiva y valorar cifras.
- Vigilar estrictamente ingresos y egresos del paciente, manteniendo un balance de líquidos negativo.
- Observar signos y síntomas de deterioro neurológico.
- Explorar características de las venas del cuello.
- Valorar edema periférico.
- Detectar datos de congestión pulmonar por la presencia de crepitantes, sibilancias y roncus etc.
- Colaborar en la instalación del catéter de Swan-Ganz y tomar gasto cardiaco y presión capilar pulmonar.
- Instalar sonda vesical, llevar control estricto de Diuresis horaria y valorar sus características.
- Toma e interpretación de gases arteriales y exámenes de laboratorio Bh, QS, TP, TPT.
- Aplicar fármacos de acuerdo a prescripción médica.
- Evaluación: Estabilización del estado hemodinámico y valoración de la radiografía de tórax que no muestra evidencias de acumulación de líquido, la presión de arteria pulmonar se encuentra dentro de límites normales, los ruidos respiratorios mejoran y desaparecen los anormales
- Alteración en el intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la membrana alveolo capilar.
- Objetivo: El intercambio gaseoso del paciente se mantendrá en óptimas condiciones
- Intervenciones de Enfermería:
- Vigilar el patrón respiratorio (observando frecuencia respiratoria, duración y profundidad si se usan músculos accesorios de la respiración).
- Explorar los sonidos respiratorios al auscultar (crepitantes, sibilancias, etc.).
- Administración de oxígeno con los dispositivos de acuerdo a la gravedad del paciente.
- Valorar el nivel de conciencia, apatía e irritabilidad. Observar coloración de la piel y llenado capilar para determinar la suficiencia circulatoria.
- Determinar el desequilibrio ácido base y la necesidad de oxígeno.
- Asistir en la toma de radiografía de tórax; Valorar las líneas de Kerley e imagen algodonosa.
- Monitorizar cambios en la tolerancia a la actividad. Realizar registros de Enfermería.
- Evaluación: La presión de oxígeno se encuentra en 80 a 100 mmHg. La presión de bióxido de carbono de 35 a 45 mmHg. El pH arterial se encuentra en 7.38 a 7.42. Los sonidos respiratorios son claros.
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con las secreciones traqueo bronquiales.
- Objetivos: Las vías aéreas del paciente se mantendrán permeables.
- Intervenciones de Enfermería:
- Auscultar campos pulmonares para determinar la presencia de secreciones en la vía aérea
- Valorar las características de las secreciones, cantidad, color, olor y consistencia
- Aspirar las secreciones con sistema abierto o bien con sistema cerrado si se encuentra orointubado para no desconectar del sistema y se pierda la PEEP.
- Alentar al paciente a expectorar si es necesario
- Proporcionar fisioterapia pulmonar si es necesario
- Colocar al paciente en la posición óptima para mejorar el patrón respiratorio (fowler o semifowler).
- Administrar broncodilatadores y evaluar sus efectos Mantener la higiene de la cavidad oral
- Evaluación: Las vías aéreas están permeables El patrón respiratorio se desarrolla sin dificultad Los valores de gases sanguíneos son normales
- Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.
- Objetivo: El paciente será capaz de realizar las actividades habituales sin fatiga ni disnea.
- Intervenciones de Enfermería
- Valorar la respuesta a la actividad, para determinar el grado de tolerancia.
- Identificar factores que contribuyan a la intolerancia, estrés o efectos farmacológicos.
- Valorar el patrón del sueño, detectar y corregir los factores que contribuyen a la pérdida del sueño fisiológico.
- Conservar ambiente tranquilo y confortable para favorecer el reposo, organizando las atenciones de Enfermería de modo que permitan periodos de descanso al paciente.
- Evaluación: Las actividades habituales se realizan sin fatiga ni disnea, el paciente demuestra capacidad de realizar las actividades diarias sin disnea ni fatiga.
- Ansiedad relacionada con la disnea
- Objetivo: Reducir la ansiedad.
- Intervenciones de Enfermería:
- Valorar el nivel de ansiedad.
- Despejarle todas las dudas para disminuir la ansiedad y temor, darle confianza con frases cortas y simples que pueda entender y estimular al paciente a que exprese sus sentimientos
- Administrar oxígeno de acuerdo a prescripción médica
- Evaluación: El paciente informa que está más tranquilo.
- Disminución del gasto cardiaco relacionado con factores mecánicos (precarga, postcarga, contractilidad).
- Objetivo: Mantiene el gasto cardiaco en niveles óptimos.
- Intervenciones de Enfermería:
- Cuidados al catéter de flotación (Swan-Ganz); toma de gasto cardiaco cada 2–4 horas, valorando presiones: arterial pulmonar, de enclavamiento y venosa central.
- Vigilar frecuencia cardiaca e identificar arritmias
- Adecuar dosis de aminas vasoactivas de acuerdo a la indicación médica
- Valorar cálculos hemodinámicos, y resistencias vasculares sistémicas y vasculares
- Toma de electrocardiograma por razón necesario Valorar función cardiovascular
- Evaluación: Mejora el gasto cardiaco; Alcanza el equilibrio normovolémico
- Déficit del autocuidado.
- Objetivo: Asistir en todas las actividades de la vida diaria humana.
- Intervenciones de Enfermería: Durante la etapa crítica se proporciona esponja de baño.
Cuidados básicos
- Cambio de ropa de cama, aseo bucal, de manos y genitales.
- Cuidados a la piel.
- Cambios de posición si su estado hemodinámico lo permite.
- Evaluación: El paciente se encuentra confortable.
Conclusión
Los cuidados de Enfermería en la atención del paciente con edema agudo pulmonar requieren de una exigente priorización de necesidades reales y potenciales ya que se trata de identificar, tratar y estabilizar a una de las complicaciones más frecuentes que ponen en peligro la vida del paciente. Y que el éxito está en un buen plan de cuidados de Enfermería.
Bibliografía
- SCHOEMAKER WC, AYRES SM, GRENVIK A, HOLBROOK PB: Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3ª edición México. Panamericana, 1997: 790-795.
- KOZIER B, OLIVIERI E: Enfermería Fundamental. Conceptos Proceso y Práctica 4ª edición. Tomo 2 México. McGraw-Hill-Interamericana, 1993: 1178.
- WEST JB: Fisiopatología Pulmonar 4ª edición México. Interamericana, 997: 108-118.
- BRAUNWALD E: Tratado de Cardiología. 5ª edición volumen I México. McGraw-Hill-Interamericana, 2000: 499-504.
- SAFAR P, BIRCHER NG: Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral. 3ª edición México. Interamericana McGraw-Hill 1990: 340-341.
- Rodríguez Rodríguez E M, Martínez Riera A M. Actitudes diagnósticas en edema de pulmón no cardiogénico. Rev Clin Esp. 2002; 202:152-3.
- Colmenero Ruiz M, Fernández Mondéjar E, García Delgado M, Rojas M, Lozano L, Poyatos ME. Conceptos actuales en la fisiopatología, monitorización y resolución del edema pulmonar. Med Intensiva. 2006; 30:322-30.
Páginas: 1 2