Paciente manifiesta no haber conocido sus abuelos paternos. Abuela materna (+) a causa de una enfermedad cardiaca, no recuerda la edad ni la enfermedad en particular, el abuelo materno refiere no haberlo conocido.
RESUMEN DE CASO
EXAMEN FÍSICO:
Se trata de paciente masculino de 63 años de edad, con apariencia de debilidad, fascie pálida y ocasionalmente cianótica. Piel: húmeda e hidratada.
Signos Vitales: temperatura: 37,5°C, pulso: 76 latidos por minuto, respiración: 18 respiraciones por minuto, tensión arterial: 140/60mmHg.
Biotipo: normolíneo.
Actitud: Posición activa,
Marcha: con apoyo, simétrica.
Cabeza: Normocéfalo, cráneo simétrico, cuero cabelludo irregular con alopecia frontal.
Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, móviles, conjuntiva blanca
Nariz: tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, a la palpación de los senos paranasales sin presencia de puntos dolorosos.
Oídos: buena implantación del pabellón auricular, sin otorrea ni otorragia,
Boca: dentadura con prótesis dental, con caries, aspecto de la mucosa oral pálida.
Cuello: corto, móvil, simétrico, estrecho con presencia de traqueostomo, tráquea alineada, sin aumento de volumen del cartílago tiroides y cricoides, sin adenopatías aparentes.
Tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular presente en ambos hemitorax normofonético en tórax anterior, posterior, hemitórax derecho e izquierdo, superior e inferior, con presencia de crepitantes en tórax anterior y posterior.
Abdomen plano, blando, depresible, que no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda sin visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes. Puño percusión renal bilateral negativa, uréteres y puntos dolorosos ureterales no palpables.
Miembros: simétricos y eutróficos piel húmeda e hidratada, sin cicatrices, con sensibilidad táctil, dolorosa, y térmica, fuerza muscular activa, taxia estática y dinámica y reflexia.
Neurológico: Consciente, activo orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow: 15 puntos Apertura ocular: mantiene los ojos abiertos espontáneamente 4 puntos, Respuesta Verbal se encuentra orientado en persona, tiempo y espacio 5 puntos y presenta una respuesta verbal adecuada frente a estímulo 6 puntos.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y ESPECIALES:
Resultado de TAC de Cuello:
10/05/2013
Lesión infiltrativa de cuerdas vocales que se acompaña de destrucción local de cartílagos a nivel de laringe así mismo extensión anterior e inferior
Resultado de TAC de Tórax:
10/05/2013
Infiltrado intersticial reticular bilateral a predominio basal posterior, acompañado de bronquiectasia y mínimo derrame pleural igualmente en forma bilateral observándose imágenes de posibles émbolos a nivel de cara superior.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas, relacionado con la abundancia de secreciones secundario a traqueostomía.
Riesgo de infección, relacionado con la acumulación exagerada de secreciones y la eliminación del paso por las defensas de las vías respiratorias altas.
Dificultad para mantener la ventilación espontánea: r/c la disminución de la SaO2 secundario a lesión ocupante de espacio
Trastorno de la comunicación verbal relaciona con la incapacidad para emitir lenguaje, secundario a la traqueostomía.
Déficit de autocuidado: incapacidad para llevarse la comida a la boca, relacionada con la falta de coordinación, secundaria a síndrome de Parkinson.
Déficit de autocuidado: disminución de la capacidad para ponerse y/o quitarse la ropa, relacionado con la falta de coordinación, secundario a síndrome de Parkinson.
Trastorno de la movilidad física: dificultad para caminar relacionado con la disminución de la fuerza y la resistencia, secundaria a enfermedades del sistema nervioso: síndrome de Parkinson.
PLAN DE CUIDADOS
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección, relacionado con la acumulación exagerada de secreciones y la eliminación del paso por las defensas de las vías respiratorias altas.
Criterio de Evaluación: El paciente disminuirá el nivel de riesgo al conocer las medidas de precaución necesarias.
Acciones de Enfermería: Establecer interrelación enfermera Paciente. SPC
Valorarle los factores predictivos, en este caso el traqueostomo. STC
Valorar indicadores de riesgo como la edad del paciente, peso, competencia del sistema inmune, entre otros. STC
Reducirle la exposición a microorganismos a través del lavado de manos, técnicas de asepsia, medidas de aislamiento. SPC
Observarle y valorarle si presenta síntomas y/o signos como fiebre, secreciones purulentas entre otros. STC
Administrarle tratamiento antibiótico en forma profiláctica tras prescripción médica. SPC
Evaluación: El paciente disminuyó el nivel de riesgo al conocer las medidas de precaución necesarias.
Plan continúa.
PLAN DE CUIDADOS
Diagnóstico de Enfermería: Trastorno de la comunicación verbal relaciona con la incapacidad para emitir lenguaje, secundario a la traqueostomía.
Criterio de Evaluación: El paciente mostrará una mejora de la capacidad para expresarse durante la estadía en el centro asistencial.
Acciones de Enfermería:
Establecerle interrelación enfermera Paciente. SPC
Identificarle un método por el que la persona pueda comunicar las necesidades básicas. STC
Proporcionarle métodos alternativos de comunicación: utilización de lápiz