Cuidados de enfermería en un primer episodio de fibrilación auricular. Caso clínico

Cuidados de enfermería en un primer episodio de fibrilación auricular. Caso clínico

Autora principal: Sara Vázquez Lobé

Vol. XVI; nº 15; 811

Nursing care during a first atrial fibrillation episode. A case report

Fecha de recepción: 25/06/2021

Fecha de aceptación: 04/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 811

Autoras:

Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Patricia Gómez Mayayo. Servicio de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Cristina Pérez Romero. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.

RESUMEN

Varón de 71 años, trasladado a urgencias por presentar un cuadro de 2 horas de evolución de disconfort torácico ligero asociado a palpitaciones y cortejo vegetativo. Se le realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones, objetivándose una arritmia cardiaca por fibrilación auricular. Se trata de un primer episodio de fibrilación auricular de inicio reciente por lo que se traslada al box de vitales para una cardioversión farmacológica. El siguiente proceso enfermero comprende la duración de la estancia en urgencias del paciente, con el objetivo de cubrir las necesidades surgidas y potenciales. Las necesidades se identificaron según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se propuso un plan de cuidados, utilizando las taxonomías: NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE: proceso de atención de enfermería, fibrilación auricular, diagnósticos enfermeros (NANDA), resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC).

ABSTRACT

A 71-year-old man, translated to the emergency department because of a 2-hour evolution of mild chest pain associated with palpitations and vagal responses. The electrocardiogram proofs a cardiac arrhythmia due to atrial fibrillation. It is a first episode of atrial fibrillation with recent start, so he is translated to the vital box for a pharmacological cardioversion. This nursing process comprises the duration of the patient’s stay in the emergency department. The goal is to identify the altered needs and try to avoid risks that may negatively influence the patient’s health. The needs were identified according to the “14 needs of Virginia Henderson” model. The care plan was proposed, using the taxonomies: NANDA, NOC and NIC.

KEYWORDS: nursing care process, Atrial Fibrillation, nursing diagnoses (NANDA), nursing outcomes (NOC), nursing interventions (NIC).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 71 años, que es trasladado en ambulancia al servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por presentar un cuadro de 2 horas de evolución de disconfort torácico ligero asociado a palpitaciones y cortejo vegetativo. A su llegada a triaje, regular estado general, consciente y orientado, presenta palidez cutánea y sudoración profusa. Sus constantes vitales son tensión arterial (TA): 142/83 mmHg, frecuencia cardiaca: 118 lpm_, Tª: 36,1ºC, sat O₂ 96% basal.

Antecedentes médicos de interés: obesidad, hipercolesterolemia, artrosis y esteatosis hepática.

Intervenciones quirúrgicas: IQ de cataratas (2016)

Medicación habitual: Simvastatina ratio 40mg, Paracetamol 1gr a demanda.

Alergias conocidas: No alergias conocidas.

Se traslada al paciente a un box y se solicita la realización de un ECG de 12 derivaciones. En el ECG presenta una arritmia cardíaca por fibrilación auricular (ACxFA). Dada la clínica y la alteración del electrocardiograma (no presente en ECG previos), se atiende al paciente en el box de vital monitorizándolo y realizando una analítica sanguínea (bioquímica, hemograma y coagulación) y Rx de tórax.

Exploración general: Paciente consciente, orientado, receptivo y perceptivo. Eupneico y afebril. Glasgow 15. EEII sin edemas, ni signos de TVP. Diuresis mantenida. Sin hábitos tóxicos.

Auscultación cardíaca: taquicardia, sin soplos.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no se presencian masas ni megalias. Sin signos de peritonismo. Peristaltismo conservado.

ECG: ACxFA a unos 118x’

El siguiente proceso enfermero (PE) comprenderá la estancia del paciente en el box de vitales en urgencias, con el objetivo de identificar y cubrir las necesidades potenciales y surgidas.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: no disnea, tos ni expectoraciones. No emplea aerosoles, ni oxigenoterapia. Piel y mucosas hidratadas. Palidez cutánea.
Alimentación e hidratación: talla 167 cm, peso 92,3Kg, IMC: 33,1 (Obesidad tipo I). Independiente, no es portador de SNG, ni ostomías. Hidratación adecuada, (2-2,5 L/día).
Eliminación: patrón urinario e intestinal normal, continente. No es portador de drenajes. Presenta sudoración profusa y náuseas, sin vómitos.
Movilidad: independiente para deambular, sin necesidad de apoyos. En la cama se mueve solo y no precisa de ayuda para incorporarse.
Sueño y descanso: sueño reparador, sin necesidad de ayuda para conciliar el sueño.
Vestirse y desvestirse: totalmente independiente para vestirse y desvestirse. Aspecto físico adecuado.
Mantener la temperatura corporal: afebril (36,1ºC), se adapta a los cambios de Tª.
Higiene e integridad de la piel: independiente para mantener una correcta higiene. Piel integra, de aspecto normal y correctamente hidratada. No presenta lesiones, ni úlceras por presión (UPP). Puntuación 18 en la escala de Norton (estado físico: mediano 3, estado mental: alerta 4, actividad: ambulante 4, movilidad: disminuida 3, incontinencia: ninguna 4), por lo que el riesgo para desarrollar UPP es mínimo.
Seguridad: consciente y orientado. Sin riesgo de lesiones, ni autolesiones. No precisa contención, ni aislamiento. Sin hábitos tóxicos. Refiere disconfort torácico (escala de dolor EVA: 5), y nos transmite que le inquieta la situación en la que se encuentra.
Comunicación: sin déficit sensorial, ni dificultad para la comunicación. Se expresa correctamente.
Valores y creencias: católico, no practicante. No dispone de declaración de voluntades anticipadas.
Realización personal y autoestima: jubilado, vive en casa con su mujer, con quien suele hacerse cargo de su nieto por las mañanas. Tiene dos hijas a las que suelen ver todas las semanas.
Actividades recreativas: buen soporte socio-afectivo. Los fines de semana, suele salir a comer o cenar con su familia y amistades.
Aprendizaje: actitud colaboradora. Refiere ser conocedor del manejo de su medicación habitual. Sin embargo, precisa de información sobre su patología actual y su estancia dado que es el primer episodio de esta ACxFA y nunca antes había estado monitorizado.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Identificadas las necesidades reales y potenciales del paciente, se planifica un plan de cuidados aplicando la taxonomía enfermera NANDA¹, NOC² y NIC³.

NANDA: Disminución gasto cardíaco (00029)

Definición: “La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con la arritmia por fibrilación auricular y la disminución de la poscarga, manifestado por la taquicardia, palidez cutánea, frialdad y sudoración profusa.

NOC: ²

Efectividad de la bomba cardíaca (0400)
Signos vitales (0802)
Estado circulatorio (0401)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Cuidados en la emergencia (6200)
Monitorización de los signos vitales (6680)
Cuidados cardíacos: agudos (4044)
Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238)
Flebotomía: vía canalizada (4235)
Administración de medicación (2300)

Actividades:

Actuar de forma rápida y metódica, proporcionando los cuidados de manera urgente.
Activar el sistema de urgencia médica.
Monitorización cardíaca y de constantes vitales del paciente en el box de vitales.
Vigilar periódicamente los signos vitales, nivel de conciencia y estado general del paciente.
Mantener un registro de las tendencias y fluctuaciones de las constantes vitales.
Vigilancia de la perfusión tisular periférica.
Informar al paciente de la importancia de avisarnos de inmediato ante cualquier molestia torácica.
Extraer la analítica sanguínea y etiquetarla con el nombre y número de historia clínica del paciente.
Enviar la muestra etiquetada al laboratorio correspondiente.
Colocación del acceso venoso periférico, valorando el mejor calibre y lugar de inserción del catéter.
Cuidados del catéter venoso periférico.
Vigilancia continua del sitio de punción y de la aparición de cualquier signo de flebitis.
Administración de la medicación pautada (verificando la orden de la terapia intravenosa: paciente, fármaco, dosis, vía y frecuencia)

NANDA: Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades (00001)

Definición: “aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con un aporte excesivo en relación a la actividad física (gasto calórico), manifestado por un IMC de 33,1 (obesidad tipo I).

NOC: ²

Conducta de pérdida de peso (1627)
Conducta de adhesión: dieta saludable (1621)
Participación en el ejercicio (1633)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Establecimiento de objetivos comunes (4410)
Asesoramiento nutricional (5246)
Fomento del ejercicio (0200)
Acuerdo con el paciente (4420)

Actividades:

Exponer la importancia de disminuir de peso hasta un IMC de normopeso, ya que la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar patologías cardiacas.
Pactar objetivos de pérdida de peso, que sean alcanzables y medibles.
Plantear una dieta saludable acorde a sus gustos, en la medida de lo posible, para así lograr una mejor adhesión a la dieta.
Destacar el valor de mantener una vida activa, evitando el sedentarismo.
Recalcar la importancia de un seguimiento de peso desde su centro de atención primaria.

NANDA: Nauseas (00134)

Definición: “sensación subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con el cortejo vegetativo asociado a su disconfort torácico, manifestado por su expresión de sensación nauseosa.

NOC: ²

Control de náuseas y vómitos (1618)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Manejo de la medicación (2380)
Precauciones para evitar la aspiración (3200)

Actividades:

Administrar la medicación antiemética pautada: Primperan 10mg IV, dosis única.
Colocar al paciente en posición Fowler, para evitar una broncoaspiración en el caso de que llegara a vomitar.

NANDA: Dolor agudo (00132)

Definición: “experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos), manifestado por informe verbal, y expresión facial.

NOC: ²

Control del dolor (1605)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Administración de analgésicos (2210)
Manejo ambiental: confort (6482)
Monitorización de los signos vitales (6680)

Actividades:

Realizar una valoración integral del dolor: localización, características, inicio de la aparición, duración, fluctuación, continuidad, intensidad, existencia de algún factor desencadenante…
Alivio del dolor, mediante la administración de los analgésicos pautados.
Revaloración periódica de la satisfacción del paciente con el control del dolor.
Facilitar una estancia tranquila y agradable, sin sobreestímulos.
Controlar signos vitales en relación a los picos de reagudización del dolor y antes y después de la administración del tratamiento.

NANDA: Disconfort (00214)

Definición: “percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y social”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con la falta de control sobre la situación en la que se encuentra, manifestado por su expresión de inquietud y temor.

NOC: ²

Estado de comodidad: entorno (2009)
Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico (3007)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Manejo ambiental: confort (6482)
Escucha activa (4920)
Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618)
Facilitar las visitas (7560)

Actividades:

Preservar la intimidad del paciente mediante el uso de biombos. Si es necesario realizar cualquier técnica, proporcionar un ambiente más íntimo y privado.
Proporcionar apoyo y seguridad.
Explicar el proceso que se sigue en urgencias y proporcionar orientación en el sistema sanitario.
Resolver sus dudas e inquietudes, proporcionando toda la información necesaria.
Informar acerca de los procedimientos que se vayan a realizar.
Facilitar, en la medida de lo posible, el acompañamiento familiar.

NANDA: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201)

Definición: “riesgo de disminución de la circulación tisular cerebral que puede comprometer la salud”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con la fibrilación auricular.

NOC: ²

Perfusión tisular: cerebral (0406)
Autocontrol: arritmia (3105)
Control del riesgo: accidente cerebrovascular (1931)
Control del riesgo: trombos (1932)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Cuidados cardíacos: agudos (4044)
Manejo de la medicación (2380)
Monitorización neurológica (2620)
Vigilancia (6650)

Actividades:

Monitorización continua cardiaca y de constantes vitales.
Administración de antiarrítmicos pautados (verificando la orden de la terapia intravenosa: paciente, fármaco, dosis, vía y frecuencia).
Valoración regular del ritmo cardiaco, para poder notificar y comprobar mediante un ECG de 12 derivaciones, cuando el paciente entre en un ritmo sinusal.
Administración precoz del tratamiento anticoagulante oral pautado.
Vigilancia y valoración periódica del ritmo cardíaco, signos vitales, grado de dolor, nivel de conciencia, estado neurológico y perfusión periférica del paciente.

NANDA: Riesgo de infección (00004)

Definición: “riesgo de ser invadido por organismo patógenos”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con los procedimientos invasivos (venoclisis).

NOC: ²

Control del riesgo (1902)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Control de infecciones (6540)
Vigilancia de la piel (3590)

Actividades:

Canalización el acceso venoso periférico manteniendo estrictamente los principios de asepsia.
Lavado de manos frecuente, especialmente antes y después de manipular el acceso venoso.
Para la sujeción del catéter, utilizar un apósito transparente en la zona de punción para poder vigilar y realizar una detección precoz de cualquier indicio de flebitis.
Fechar el día de colocación del apósito y cambiarlo cada 72 horas o cada vez que sea necesario.
Mantener cerrados los pasos que no sean utilizados del circuito de equipos de gotero, asegurándonos de que todos esos pasos tienen colocados y en buen estado los tapones.

NANDA: Conocimientos deficientes (00126)

Definición: “carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico”.¹
Etiqueta diagnóstica: relacionado con la falta de exposición (primer episodio de arritmia), manifestado por su informe de falta de conocimientos e información.

NOC: ²

Conocimiento: manejo de la arritmia (1852)
Autocontrol: arritmia (3105)
Autocontrol: tratamiento anticoagulante (3101)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones NIC: ³

Educación sanitaria (5510)
Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
Potenciación de la disposición de aprendizaje (5540)

Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimientos relacionados con la arritmia cardíaca.
Proporcionar la información suficiente y necesaria sobre el proceso de actuación ante este episodio de fibrilación auricular.
Facilitar y fomentar la expresión de dudas e inquietudes y resolverlas.
Destacar la trascendencia y relevancia de realizar una adecuada adhesión al tratamiento del anticoagulante pautado.
Describir las posibles complicaciones y explicar como actuar ante ellas.
Reforzar la información proporcionada por el resto de miembros del equipo de cuidados.
Exponer la importancia de seguir unos hábitos de vida saludables, así como de disminuir peso hasta un IMC de normopeso.

EVALUACIÓN

El paciente refiere que ha cedido ese disconfort torácico, ya no presenta cortejo vegetativo asociado y no está tan taquicárdico. Sin embargo, todavía está con un ritmo de fibrilación auricular, por lo que se decide derivar a sala de observación. Allí, se le realizará una seriación de enzimas cardíacas para valorar su estado y evolución clínica. Además, por parte de enfermería, se continúa con los cuidados al paciente, manteniendo la monitorización y control exhaustivo de las constantes, así como con la administración del tratamiento antiarrítmico pautado.

Estando en sala de observación, el paciente entra en ritmo sinusal y sus resultados analíticos están dentro de la normalidad, por lo que recibe el alta médica con una pauta domiciliaria de anticoagulante oral.

Tras la ejecución del plan de cuidados pautado, el personal de enfermería evalúa la situación en la que se encuentra el paciente y cree que ha cumplido satisfactoriamente gran parte de los objetivos propuestos. No obstante, los objetivos de conducta de pérdida de peso y adhesión a una dieta saludable y al tratamiento anticoagulante requieren un mayor tiempo de seguimiento. Por ello, al alta se indica la necesidad de continuar con este seguimiento desde su centro de referencia de atención primaria.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.