A la inspección abdomen simétrico, con piel integra, a la auscultación ruidos hidroaéreos presentes, a la palpación blando depresible no dolorosa.
Miembros superiores e inferiores: a la inspección piel hidratada, sin presencias de cicatriz, con sensibilidad térmica, simétricos, sin presencia de edemas ni varices, articulaciones metacarpofalangeos dolorosas a la movilización, fuerza disminuida en la extremidad superior izquierdas y con poca movilidad. Neurológico: Consciente, orientado en los 3 planos tiempo, espacio y persona con una escala de Glasgow de 15 puntos.
Con un tratamiento indicado como lo es Omeprazol 40mg EV OD, Somazina 2 gramos vía intravenosa BID, Aprovel 150 mg VO OD, Atorvastatina 40 mg OD, Dipirona 1 ampolla SOS Fiebre vía intravenosa cada 6 horas, Irtopan 1 ampolla vía intravenosa (EV) SOS Vómitos y nauseas cada 8 horas, Profenid 1 ampolla SOS Dolor EV cada 8 horas y Microser 16 mg VO OD
Pruebas de Laboratorio
| Pruebas | 13/05/2013 | 14/05/2013 |
| Tiempo de tromboplastina
VN: 28 segundos |
26.8 segundos | 27 segundos |
| HDL colesterol VN: 55 -65 | 33.0 | 43.3 |
| Hematocrito VN: 40 – 54% | 39.9 | 41.2 |
Patrones Funcionales Alterados
Percepción y manejo del estado de salud
Actividad y ejercicio
Descanso y sueño
Cognoscitivo – Perceptual.
Diagnósticos de Enfermería (9)
Alteración del bienestar (Hipertensión) relacionado a la viscosidad sanguínea de la elasticidad de la pared arterial, evidenciado por T/A 160/90 mmHg.
Trastorno de la movilidad física (nivel 1) relacionado con la disminución de la función motora de articulaciones de los falanges distales de la mano izquierda, secundaria a lesión de las neuronas motoras superiores.
Alteración en el patrón del sueño y descaso (sueno interrumpido) relacionado con rutina hospitalaria (administración, procedimiento).
Alteración sensoperceptiva auditivas (hipoacusia) relacionado con la hipoxia y la compresión cerebral.
Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con conocimientos insuficientes de la enfermedad y del tratamiento terapéutico.
PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Alteración del bienestar (Hipertensión) relacionado a la viscosidad sanguínea de la elasticidad de la pared arterial, evidenciado por T/A 160/90 mmHg.
CRITERIO DE
ENFERMERÍA
La paciente obtendrá los valores normales de la cifras tensionales 120/80 mmHg durante los turnos mediante los cuidados de Enfermería.
ACCIONES DE ENFERMERÍA
– Interrelación Enfermera – Paciente – SCP
– Proporcionarle apoyo emocional escuchando las preocupaciones estableciendo confianza y tranquilidad del paciente. – SCP
– Medirle la tensión arterial por cada turno.
– Proporcionarle una dieta hiposódica e hipograsa. – SCT
– Realizarle un balance hídrico y diuresis – SCT
– Proporcionarle un ambiente agradable sin ruidos y una temperatura adecuada. – SCT
– Administrarle el tratamiento según orden medica en el horario correspondiente. – SCT
– Mantener en reposo absoluto y con respaldo a 45° – SCT
EVALUACIÓN
La paciente obtuvo los valores normales de la cifras tensionales 120/80 mmHg durante los turnos mediante los cuidados de Enfermería.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Alteración en el patrón del sueño y descaso (sueno interrumpido) relacionado con rutina hospitalaria (administración, procedimiento).
CRITERIO DE
ENFERMERÍA
La paciente alcanzara un equilibrio óptimo entre reposo y descanso mediantes las acciones de Enfermería
ACCIONES DE ENFERMERÍA
– Interrelación Enfermera – Paciente – SCP
– Proporcionarle un ambiente agradable sin muchos ruidos y temperatura adecuada. – SCT
– Organizarle los procedimientos para provocar el menor número de molestias durante el periodo de sueño. – SCT
– Orientarle a cerca la cantidad y duración del sueño durante el día. – SEA
– Valorarle la rutina habitual para acostarse – SCT
– Proporcionarle una dieta ligera para la cena. – SCT
– Orientarla a que tome un baño refrescante antes de dormir. – SEA
– Mantenerle una alineación o posición anatómica correcta. – SCT
EVALUACIÓN
La paciente alcanzo un equilibrio óptico entre reposo y descanso mediantes las acciones de Enfermería
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con conocimientos insuficientes de la enfermedad y del tratamiento terapéutico.
CRITERIO DE
ENFERMERÍA
La paciente obtendrá los conocimientos adecuados para el manejo efectivo para la salud
ACCIONES DE ENFERMERÍA
– Interrelación Enfermera – Paciente. – SCP
– Explicarle