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Cuidados de Enfermería en un paciente con enfermedad de Crohn

Cuidados de Enfermería en un paciente con enfermedad de Crohn

Resumen

La enfermedad de Crohn pertenece al conjunto de enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, de etiología desconocida, que cursa con periodos de reagudización. Se trata de una patología digestiva que puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano, produciendo lesiones de forma transmural, pudiendo cursar con diferentes manifestaciones extraintestinales, tales como pioderma gangrenoso, afección cutánea poco común.

Autores:

  1. Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya)
  2. Elena Pereira Jiménez DUE. Interclinik
  3. Irene Calviño García Grado en Enfermería. Clínica los Naranjos Huelva

Entre las enfermedades inflamatorias intestinales, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa resultan las patologías más comunes, aumentando su incidencia durante los últimos años, sobre todo en países desarrollados. La atención enfermera para esta patología se basa en cuidados individualizados para cada paciente, dando especial importancia a su alimentación y al estado nutricional.

Palabras clave: Crohn, inflamación, aparato digestivo, colon, diarrea, vómitos.

Introducción

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica con manifestaciones intermitentes que afectan principalmente al tracto gastrointestinal, en toda su extensión («desde la boca hasta el ano») cuyo origen, no precisado, radica en componentes genéticos y ambientales. Junto con la colitis ulcerosa forma parte de las llamadas enfermedades inflamatorias intestinales.

El origen exacto de la enfermedad es desconocido, pero se han reconocido factores inmunológicos, microbiológicos, ambientales y genéticos que aumentan el riesgo de padecerla. La hipótesis más aceptada en cuanto a la importancia de estos factores señala que existe una susceptibilidad individual determinada genéticamente, lo cual incide en que frente a una desregulación autoinmunitaria frente a determinados factores ambientales, dentro de los cuales la microbiota juega una importancia relevante, la enfermedad se desarrollaría. 1

Factores genéticos

La historia familiar es uno de los factores de riesgo más relevantes. Contar con un familiar de primer grado con Enfermedad de Crohn incrementa 10 veces el riesgo de padecerla; por otro lado, entre un 9 a un 15% de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un familiar de primer grado que la padece. En el caso de gemelos monocigotos, la probabilidad de padecer la enfermedad en forma conjunta oscila entre un 35 a 50%.1

Para la enfermedad de Crohn, se han identificado y confirmado 71 loci de susceptibilidad en 17 cromosomas.

Factores inmunológicos

La enfermedad de Crohn se acompaña de alteraciones tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo. En el caso del innato, se encuentran alteradas la barrera de la capa mucosa y los niveles de péptidos antimicrobianos protectores (tales como el α-defensina) se encuentran bajo lo normal. También se ven afectadas las células dendríticas, los receptores tipo Toll, las moléculas de adhesión celular, los marcadores coestimulatorios y la secreción de citoquinas. En el caso del sistema inmunitario adaptativo, las alteraciones que se encuentran son: desequilibrio entre las células efectoras proinflamatorias tales como los Th1 y los Th17 (que producen Interleucina-2, Interleucina-12, Interleucina-17, Factor de necrosis tumoral) y las células regulatorias como los Treg y los Th3 (que producen citoquinas como la Interleucina – 10 y el Factor de crecimiento transformante beta).

Se ha demostrado también una debilidad en la impermeabilidad entre las células epiteliales del intestino, posiblemente debido a cambios en las claudinas componente esencial para la unión estrecha intercelular, lo cual permite el acceso de carga antigénica del lumen intestinal a la lámina propia, rica en células inmunitarias.

Factores ambientales

Fumar tabaco incrementa la severidad y la velocidad de avance de la enfermedad de Crohn; respecto de la dieta, aquellas que contienen bajas cargas antigénicas significan una regresión y alivio de las manifestaciones de la enfermedad en niños, no hay estudios categóricos en cuanto a la existencia de otras interacciones entre la dieta y la enfermedad de Crohn; respecto del microbioma, la disminución de firmicutes (especialmente Faecalibacterium prausnitzii) y de los bacteroides spp se asocia con la enfermedad de Crohn.

Patogenia

La enfermedad de Crohn presenta inflamación transmural en cualquier parte del tracto gastrointestinal, siendo los lugares más comunes el íleo distal, el colon y el perineo. Habitualmente el compromiso es multifocal. La mucosa comprometida se encuentra entre mucosa sana, lo que es un signo característico de la enfermedad. Las lesiones son profundas y tienden a la fistulización y a la cicatrización estenosante.

El análisis histológico muestra inflamación transmural, con infiltración de linfocitos y células plasmáticas, destrucción de las criptas y la presencia de granulomas no caseosos.

Síntomas

Los síntomas dependen de la parte del tubo digestivo que esté afectada. Estos síntomas fluctúan de leves a graves, y pueden aparecer y desaparecer con períodos de reagudizaciones.

Los principales síntomas de la enfermedad de Crohn son:

  • Dolor abdominal (zona del vientre) con cólicos.
  • Fiebre
  • Fatiga
  • Inapetencia
  • Sensación de que necesita defecar, aun cuando sus intestinos ya estén vacíos. Puede implicar esfuerzo, dolor y cólicos
  • Diarrea acuosa, la cual puede tener sangre.
  • Pérdida de peso.

Otros síntomas pueden incluir:

  • Estreñimiento
  • Úlceras o inflamación de los ojos
  • Drenaje de pus, moco o heces de la zona alrededor del recto o el ano (causado por algo llamado fístula)
  • Hinchazón y dolor articular
  • Úlceras bucales
  • Sangrado rectal y sangre en las heces
  • Encías sangrantes
  • Protuberancias (nódulos) rojas y sensibles bajo la piel que pueden convertirse en úlceras cutáneas

Pruebas y exámenes

Un examen físico puede revelar sensibilidad o una masa abdominal, salpullido, articulaciones inflamadas o úlceras bucales.

Los exámenes para diagnosticar la enfermedad de Crohn incluyen:

  • Enema opaco o tránsito esofagogastroduodenal
  • Colonoscopia o sigmoidoscopia
  • Tomografía computarizada (TC) del abdomen
  • Endoscopia por cápsula
  • Resonancia magnética (RM) del abdomen
  • Enteroscopia

Se puede realizar un coprocultivo para descartar otras causas posibles de los síntomas.

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

  • Niveles bajos de albúmina
  • Tasa de sedimentación eritrocítica alta
  • Grasa fecal
  • Hemograma bajo (hemoglobina y hematocrito)
  • Pruebas de la función hepática anormales
  • Conteo de glóbulos blancos alto

Tratamiento

Manejar la enfermedad de Crohn en casa:

Dieta y nutrición

Usted debe consumir una alimentación sana y bien equilibrada. Incluya suficientes calorías, proteínas y nutrientes de una variedad de grupos de alimentos.

No se ha demostrado que alguna dieta específica mejore o empeore los síntomas de la enfermedad de Crohn. Los tipos de problemas de alimentos pueden variar de una persona a otra.

Algunos alimentos pueden empeorar la diarrea y los gases. Para ayudar a aliviar los síntomas, trate de:

  • Comer cantidades pequeñas de alimento a lo largo del día.
  • Beber mucha agua (consuma frecuentemente cantidades pequeñas a lo largo del día).
  • Evitar los alimentos ricos en fibra (salvado, frijoles, nueces, semillas y palomitas de maíz).
  • Evitar los alimentos grasos, grasosos o fritos y las salsas (mantequilla, margarina y crema espesa).
  • Reducir los productos lácteos si tiene problemas para digerir las grasas de los lácteos. Ensaye con quesos bajos en lactosa, como el queso suizo y Cheddar, y un producto enzimático, como Lactaid, para ayudar a descomponer la lactosa.
  • Evitar alimentos que usted sabe que le causan gases, como las legumbres.

Pregúntele al médico por vitaminas y minerales adicionales que usted pueda necesitar, como:

  • Suplementos de hierro (si es anémico)
  • Suplementos de calcio y vitamina D (para ayudar a mantener los huesos fuertes)
  • Vitamina B12 para prevenir la anemia

Si le practican una ileostomía, deberá aprender:

  • Cambios en su dieta
  • Cómo cambiar su bolsa
  • Cómo cuidar su estoma

Estrés

Usted se puede sentir preocupado, avergonzado o incluso triste y deprimido por tener una enfermedad intestinal. Otras circunstancias estresantes en su vida, como mudarse, perder el trabajo o la pérdida de un ser querido, pueden empeorar los problemas digestivos.

Pida a su proveedor de atención médica que le dé consejos sobre cómo manejar el estrés.

Medicamentos

Usted puede tomar medicamentos para tratar la diarrea muy intensa. La loperamida (Imodium) se consigue sin necesidad de receta. Siempre consulte con su proveedor de atención médica antes de usar estos medicamentos.

Otros medicamentos para ayudar con los síntomas incluyen:

  • Los suplementos de fibra pueden aliviar los síntomas. Usted puede comprar el polvo de psyllium (Metamucil) o metilcelulosa (Citrucel). Pregúntele al médico antes de tomar estos productos o laxantes.
  • Paracetamol (Tylenol) para el dolor leve. Evite medicamentos como el ácido acetilsalicílico (aspirin), el ibuprofeno (Advil, Motrin) o el naproxeno (Aleve, Naprosyn) que pueden empeorar los síntomas.

El médico también puede darle una receta de medicamentos para ayudar a controlar la enfermedad de Crohn, como:

  • Los aminosalicilatos (5-ASA) son medicamentos que ayudan a controlar los síntomas de leves a moderados. Algunas formas de estos medicamentos se toman por vía oral, mientras que otras se deben administrar por vía rectal.
  • Los corticosteroides como prednisona se utilizan para tratar la enfermedad de Crohn de moderada a grave. Se pueden tomar por vía oral o rectal.
  • Medicamentos que calmen la reacción inmunitaria del cuerpo.
  • Los antibióticos tratan los abscesos o fístulas.
  • La terapia biológica se utiliza para tratar enfermedad de Crohn grave que no responde a ningún otro tipo de medicamento.

Cirugía

Algunas personas con enfermedad de Crohn pueden necesitar cirugía para extirpar una parte dañada o enferma del intestino. En algunos casos, se extirpa todo el intestino grueso (colon) con o sin el recto.

Las personas con enfermedad de Crohn que no responden a los medicamentos pueden necesitar cirugía para tratar problemas como:

  • Sangrado
  • Retraso del crecimiento (en niños)
  • Fístulas (conexiones anormales entre los intestinos y otra zona del cuerpo)
  • Infecciones
  • Estrechamiento del intestino

Las cirugías que se pueden practicar incluyen:

  • Ileostomía
  • Extirpación de parte del intestino grueso o del intestino delgado
  • Extirpación del intestino grueso hasta el recto
  • Extirpación del intestino grueso y la mayor parte del recto

Valoración de Enfermería.

No existe una única pauta para el abordaje terapéutico de la cronicidad de la enfermedad, pues depende del afrontamiento ante el diagnóstico, de los hábitos y del estilo de vida de la persona, y no solamente del patrón evolutivo de la enfermedad. – El aumento significativo de las demandas de atención por parte de los pacientes diagnosticados de la enfermedad intestinal inflamatoria (EII).

Las demandas surgen debido a las incertidumbres y a las dudas sobre todo aquello que atañe en la evolución de la enfermedad del sujeto. De manera que el papel de Enfermería ha llegado a ser un referente de apoyo tanto informativo como asistencial, para el paciente y para su entorno familiar y social más cercanos.

En definitiva, los cuatro pilares expuestos, han sido los principales motivos para que el papel de Enfermería tenga una gran repercusión en la práctica del cuidado de las personas diagnosticadas de algún tipo de enfermedad intestinal inflamatoria (EII). De este modo, surge la necesidad de una especialización en Enfermería digestiva, que actualmente sigue siendo poco reconocida. De igual forma, estos pilares, han llevado a motivar la aparición de las unidades de atención integral para este tipo de pacientes. En la actualidad, son pocos los hospitales en España que disponen de una unidad de atención integral para pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria (EII), en concreto la Unidad de Atención de Crohn.

Diagnósticos enfermeros:

  • Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para absorber o digerir alimentos m/p pérdida de peso
  • Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c perdida excesiva vía normal
  • Riesgo de déficit de líquidos r/c perdida excesiva vía normal
  • Diarrea r/c inflamación intestinal m/p más de tres deposiciones diarias y urgencia para defecar.
  • Temor r/c orígenes naturales m/p terror, pánico.

Conclusión

– El abordaje de las personas con enfermedad de Crohn en tratamientos biológicos requiere impulsar el trabajo en equipo multidisciplinar, formado por diferentes profesionales sanitarios implicados en la atención de estos pacientes que garantizan la continuidad en los cuidados con la participación del paciente y de su entorno.

– Los planes de cuidados individualizados permiten identificar los problemas, plantear unos resultados esperados e intervenciones de Enfermería. Con la utilización de dicho plan se puede proporcionar una atención integral y de calidad según las necesidades de la persona y lograr la máxima autonomía lo que repercute en su calidad de vida.

– A partir del modelo y de la metodología se elaboran los Planes de Cuidados, herramienta básica y primordial en la actividad diaria del personal de Enfermería, utilizando un lenguaje estandarizado e interrelacionando las taxonomías.

– El uso de las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, permiten a los profesionales de Enfermería valorar los resultados logrados y es importante para mejorar la calidad de la atención prestada al usuario.

Bibliografía

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3.-Sands BE, Siegel CA. Crohn’s disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 115.

4.-Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2009;104(2):465-483.

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8.-BENDANO, Teófilo; FRISANCHO, Oscar. Perfil clínico y evolutivo de la enfermedad de Crohn en el Hospital Rebagliati (Lima-Perú). Rev. gastroenterol. . [revista en la Internet]Perú, Lima, v. 30, n. 1, enero 2010 . [citado 2015 Ene 14]