MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación corresponde a un diseño de tipo cualitativo – descriptivo; enmarcado en un estudio de caso mediante la Aplicación del proceso de Cuidados de Enfermería. La población y la muestra está representada por una paciente de 54 años de edad, con Diagnostico Medico de EPOC descompensado con IRB tipo Bronconeumonía derecha. Respecto a las técnicas de recolección de datos se define como, “El método que consiste en las distintas maneras de obtener información y refiere de los instrumentos como los medios naturales que se emplean para la información”. En este sentido la técnica usada fue la entrevista. El instrumento de recolección de datos utilizada fue la historia de salud, la cual está estructurada en tres partes: la primera consta de los datos personales demográficos y socioeconómicos de la paciente, la segunda parte corresponde a los datos de la historia funcional por sistema, una tercera parte que conlleva a la valoración del estado de salud mediante los 11 patrones funcionales de Marjorie Gordon y la última parte permite la valoración física céfalo – caudal de la paciente. La cual permitió la recopilación de los datos necesarios de manera sistemática y organizada, para lograr un análisis de la información, y realizar acciones que satisfagan las necesidades y problemas encontrados en la valoración.
CASO CLÍNICO:
Se trata de paciente femenina de 54 años de edad natural del Edo Anzoátegui, procedente de la localidad quien acude el 25 de Abril de 2013 al Seguro Social José Carabaño Tosta por presentar dolor torácico, dificultad para respirar, cefalea intensa y cansancio lo cual presenta antecedentes de EPOC desde hace 12 años en tratamiento regular, hipertensión arterial (HTA) desde hace 5 años aproximadamente en tratamiento regular quien inicia enfermedad actual desde hace 15 días cuando presenta disnea de moderado a leve esfuerzo y tos humedad con expectoración amarillenta , motivo por el acude a este centro hospitalario donde es valorada por el médico de guardia y decide su ingreso por el servicio de Medicina Interna para su seguimiento y recibir tratamiento con diagnóstico médico de EPOC descompensado con IRB tipo Bronconeumonía derecha adquirida en la comunidad, hipertensión arterial (HTA) estadio II controlada.
a) EPOC descompensado con IRB tipo Bronconeumonía derecha adquirida en la comunidad.
b) hipertensión arterial (HTA) estadio II controlada.
Valoración Física (Datos Objetivos):
Al Examen Físico General: A la inspección: Apariencia: De debilidad. Fascie: Intranquila. Piel: Reseca y escamosa. Panículo Adiposo: sin edemas. Estado Nutricional: Peso anterior: 65 Kg Peso Actual: 55 Kg. Ganglios Linfáticos: No se palparon abultamientos a lo largo de la cadena ganglionar, adherencia a planos profundos o superficiales o a otros ganglios.
Signos Vitales: temperatura: 37,5°C, pulso: 102 latidos por minuto, respiración: 26 respiraciones por minuto, tensión arterial: 110/70 mmHg. Biotipo: Brevilíneo. Actitud: Posición activa, Marcha: sin deambulación.
Cabeza: A la inspección Normocéfalo, cráneo simétrico, cuero cabelludo irregular con buenas condiciones higiénicas e implantación. A la palpación: sin presencia de masas o tumoraciones, ni puntos dolorosos.
Cuello: A la inspección: cuello corto, estrecho. A la palpación: tráquea alineada, sin aumento de volumen del cartílago tiroides y cricoides, con movimientos simétricos de la tráquea y cartílagos laríngeos, sin amento del volumen y desplazamiento, sin presencia de tiroiditis, sin aumento de tamaño, forma irregular y sensibilidad de la cadena ganglionar.
Tórax: A la inspección tórax simétrico, con expansibilidad torácica, sin presencia de cicatrices, edemas o lesión. A la palpación: doloroso. A la auscultación: Murmullo vesicular disminuido en ambos hemitorax, crepitantes en base derecha y roncus dispersos bilaterales, se evidencia el uso del musculo accesorio.
Abdomen: A la inspección abdomen simétrico, blando depresible, con presencia de cicatrices de herida operatoria, globoso a expensas de tejido adiposo. A la palpación: doloroso a la palpación profunda en flanco derecho e izquierdo, sin megalias. A la auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos.
Genitales: A la inspección: de aspecto y configuración normal.
Miembros Superiores e Inferiores: A la inspección Piel reseca y escamosa, con presencia de cicatrices, con sensibilidad táctil, dolorosa, y térmica, fuerza muscular pasiva, taxia estática y dinámica y reflexia, presenta vía periférica en miembro superior derecho. A la palpación: sin Edemas en miembros inferiores y superiores, atrofia muscular en miembros superiores e inferiores.
Tratamiento
Ranitidina 50mg
Ceftazidima 1 gramo
Indacaterol 1 cápsula
Prednisona 30mg
Ombrize 1 inhalación
Teofilina 100mg
Sildenafil 25mg
Citalopran 10mg
Alovent 15 gotas + 3cc de sol 0.9%
Budecort 15 gotas+ 3cc de sol 0.9%
Vanomocina 500mg
Meropenen 1 gramo
Ceftriaxona 1 gramo
Solumedrol
Laboratorios – Fecha – Examen
26-4-13: TP: 5.4g/dl GLOB: 1.3g/dl AG: 3.2
29-4-13: PCR negativo
30-4-13: WBC: 18.6 NE%: 93.0 LY%: 3.8 EO%: 0.1 NE: 17.4 LY: 0.7
8-5-13: GLUC: 125mg/dl BUN: 20mg/dl
9-5-13: GLUC: 223mg/dl
19-5-13: Proteína total: 6.3g/dl Albumina: 3.5g/dl
5-6-13: WBC: 10.2 NE%:80.0 LY%:14.1 EO%: 0.0 NE: 8.2
Patrones Disfuncionales (Según datos Subjetivos):
– Nutricional –Metabólico: Paciente refiere “He perdido el apetito, como muy poco, por el malestar de la enfermedad de los pulmones”.
– Eliminación: Paciente refiere “no puedo ir al baño me cuesta para evacuar”
– Actividad y ejercicio: Paciente refiere “Dificultad para respirar durante el descanso y movimientos”
– Actividad y Ejercicio: Paciente refiere “Cuando realizo las actividades diarias me canso mucho, siente debilidad”.
– Descanso y Sueño: Paciente refiere “ no puedo dormir m falta el aire”
Resultados: Diagnósticos de Enfermería
– Alteración de la nutrición (por efecto) relacionado con la falta de apetito evidenciado por bajo peso antes 65kg ahora 55kg.
– Alteración en la eliminación intestinal estreñimiento relacionado con la poca ingesta de fibras y líquidos en la dieta.
– Alteración de los patrones de la respiración: Disnea relacionado con Aumento de resistencias de las vías aéreas, al paso del aire secundario a una EPOC.
– Intolerancia a la actividad nivel III relacionado con aumento de la demanda de oxigeno secundario a una EPOC.
– Alteración del patrón del sueño sueno interrumpido relacionado con dificultad para respirar y asfixia durante la noche. (6)
PLAN DE