herramienta para recopilar la información, la historia comprende los datos socio demográficos, el motivo de la consulta, y la historia de la enfermedad actual, los diagnósticos médicos, antecedentes personales y familiares, los patrones funcionales y posteriormente el examen físico general y segmentario, que permite la valoración sistemática de la paciente, posteriormente se identificaron los problemas reales y de riesgo existentes para posteriormente planificar los cuidados de Enfermería adecuados.
METODOLOGÍA UTILIZADA:
Esta investigación es un estudio documental, en el que la historia del paciente, el monitoreo continuo, la clínica, evolución paraclínicos y demás exámenes permitieron realizar un seguimiento del estado de salud del paciente conjuntamente con el personal que labora en el área de cuidados intensivos del hospital Universitario Dr. Ángel Larralde en el Edo Carabobo Venezuela, el estudiante utilizó la historia de salud proporcionada por la escuela de Enfermería de la Universidad de Carabobo que está basada en el modelo conceptual de Virginia Henderson y considera las 14 necesidades básicas.
CONSIDERACIONES ÉTICAS EN EL SEGUIMIENTO DEL CASO CLÍNICO:
Durante la elaboración de esta investigación se tomaron en cuenta algunos principios bioéticos al manejar la información de la paciente como fue el consentimiento informado, el cual reafirma la autonomía del paciente la confiabilidad de la información proporcionada y el anonimato, el manejo de información personal es netamente con un valor terapéutico. ¨El consentimiento informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual el acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnostico o terapéutico después que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, riesgos y beneficios que ello conlleva, así como sus posibles alternativas¨ (7) este concepto nos indica que el paciente tiene total conocimiento del manejo de la información recopilada sobre su estado de salud y los fines de la misma.
La autonomía, el respeto la confiabilidad, el anonimato son las características que el investigador toma en cuenta al momento de realizar el estudio. En esta investigación se explicó al paciente y los familiares cual era el motivo de la recopilación de información cuál era su finalidad y se aseguró la confidencialidad de la información.
HISTORIA DE SALUD DE LA PACIENTE SELECCIONADO
Datos Demográficos:
Nombres y Apellidos: M. M Edad: 27 años Sexo: Femenino
Edo. Civil: Soltera. Grado de Instrucción: Bachiller. Profesión u Oficio: Ama de casa
Fecha de Nacimiento: 23 de agosto 1986
Lugar: Valencia estado Carabobo-Venezuela
Motivo de Ingreso: Disnea.
Historia de la Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 27 años de edad, natural y procedente de la localidad quien inicia su enfermedad actual, el día 26 de marzo presenta tos productiva mucopurulenta concomitante hipertermia cuantificada de 39 cº por tal motivo acude a facultativo quien indica tratamiento, al no ver mejoría y asociar otras sintomatología como dificultad para respirar, dolor en el tórax acude al centro hospital “Dr. Ángel Larralde”, en el área de trauma shock donde es evaluada y se decide su ingreso a unidad de cuidados intensivos, se realiza intubación orotraqueal se conecta a ventilación mecánica, modo controlado. Valores: PEEP 9, VT 500, FIO2 100%, FR 14 rpm.
Diagnósticos Médico:
- Sepsis Punto de Partida Respiratoria
- Infección Respiratoria Baja: Neumonía a Focos Múltiples Adquirida en la Comunidad por Streptococcus pneumoniae
- Intubación orotraqueal (IOT) + ventilación mecánica (VM) con PEEP elevado
- Derrame Pleural Izquierdo tipo Exudativo
- Insuficiencia Respiratoria Tipo 2 complicado con
o Hipoventilación Alveolar Secundaria
o Aumento del Gradiente Alveolo/Capilar de Oxigeno
- Trastorno Acido-Base: Acidosis Respiratoria Compensada
- Trastorno Electrolítico: Hipokalemia, Hipomagnesemia
- Insuficiencia Aguda Pre – Renal
- Anemia Microcítica, Hipocrómica
Antecedentes Personales:
- Refiere sufrir de asma bronquial desde la niñez
- Psico –Biológicos (Alcohol, Tabaquismo, Drogas: Paciente refiere que fuma desde hace 8 años aproximadamente, un aproximado de 7 u 8 cigarrillos diariamente, consume bebidas alcohólicas cuando sale con sus amigos, niega el consumo de drogas.
Antecedentes Familiares:
- Madre: VIVA Aparentemente sana
- Padre: VIVO Hipertenso no controlado
- Hermanos: refiere tener una hermana asmática.
- Abuelos: no refiere
VII Datos Subjetivos:
PATRONES FUNCIONALES
- Percepción y Mantenimiento de la Salud:
La Srta. MM comenta que su salud ha sido buena en los últimos años a pesar de sus crisis de asma, que no tiene control médico ya que no se preocupa mucho por su salud, cree que por ser joven no lo necesita. Actualmente fuma e ingiere bebidas alcohólicas.
- Nutricional Metabólico:
La Srta. Desde que se encuentra hospitalizada en la uci ha perdido 2 kilos de peso, refiere que anteriormente comía mucho, que desde que se encuentra consciente aquí no ha comido, manifiesta sentirse delgada. Desde su ingreso se encontraba en dieta absoluta posteriormente su dieta se la administra vía sonda nasogástrica (SNG – nutrición enteral) pero la paciente insiste en que no está comiendo, que eso no es suficiente. Refiere no sentir diferencias en su cabello, piel y uñas solo que se ven descuidados por el tiempo que ha estado sin poder hacerle sus