rítmicos normofonéticos, no se auscultan soplos, frecuencia cardiaca 87 latidos por minuto.
Respiratorio:
- Tórax
A la Inspección: tórax simétrico normohidratado, hipoexpansible, no tiraje intercostal. Frecuencia respiratoria (FR) 21 respiraciones por minuto. Se evidencian mamas simétricas sin alteraciones evidentes.
A la Palpación: frémito táctil presente normotérmico al tacto no se evidencian puntos de dolor
Auscultación: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares abolidos en base izquierda con crepitantes en tercio medio y roncus dispersos.
Percusión: sonoridad conservada.
C- Abdomen:
o A la inspección: Abdomen globoso a expensa de tejido adiposo sin evidencias de lesiones.
o A la auscultación: ruidos hidroaéreos conservados 19x’
o A la palpación: Abdomen blando deprimible, sin megalias, no doloroso a la palpación superficial ni profunda
o A la percusión: sonoridad conservada
D- Miembros superiores: simétricos normohidratados, normorreflexia. se evidencias hematomas en el antebrazo, sin cianosis ni frialdad distal llenado capilar < 2 segundos, pulsos axila, cubital, radial presentes rítmicos y regulares, uñas con evidencias de onicofagia
7.- Miembros Inferiores: simétricos normohidratados, normorreflexia. Sin cianosis ni frialdad distal llenado capilar < 2 segundos, pulso femoral y poplíteo presentes rítmicos y regulares. Uñas sin alteraciones.
NEUROLÓGICO: Escala de Glasgow: 15 Puntos.
Respuesta Ocular: 4 puntos
Respuesta motora: 6 puntos
Respuesta verbal: 5 puntos.
Lista de Diagnósticos de Enfermería identificados según necesidades interferidas según el modelo de Virginia Henderson:
- Alteración de la temperatura corporal, hipertermia relacionado con afección de agentes patógenos
- Alteración en la nutrición: menor que los requerimientos corporales. Relacionado con incapacidad para ingerir alimentos durante estadía hospitalaria.
- Alteración de la mucosa oral. Relacionado con intubación orotraqueal
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas. (roncus) Relacionado con presencia de secreciones abundantes.
- Déficit de auto cuidado: baño, higiene y vestido. Relacionado con estado de salud del paciente/ estadía hospitalaria
- Alteración de la movilidad nivel IV. Relacionado con estadía en la unidad de cuidados intensivos.
- Alteración de los patrones de la respiración: Disnea. Relacionado con abundantes secreciones/proceso inflamatorio.
- Ansiedad (leve) relacionado con estado de salud actual/estancia en la institución de salud
- Alteración de la imagen corporal. Relacionado con pérdida de peso
- Riesgo para perdida de la integridad de la piel Relacionado con inmovilidad prolongada.
- Riesgo para lesión física. Relacionado con debilidad muscular.
Problemas Colaborativos:
- Anemia.
Planes de Cuidado según Diagnósticos de Enfermería Identificados:
Plan de Cuidado N°1
- Teorizante Virginia Henderson: Respirar normalmente.
- Diagnóstico de Enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas. (Roncus) Relacionado con presencia de secreciones abundantes.
- Criterio de Evaluación: Durante la estadía en el centro de salud la paciente mantendrá permeable la vía aérea.
- Acciones de Enfermería:
– Mantener al paciente en posición de Fowler 45° permanentemente
– Realizarle valoración respiratoria 2 veces por turno
– Realizarle aspiración de secreciones 3 veces al día o sos
– Realizarle fisioterapia respiratoria cada 4 horas por turno
– Realizarle drenaje postural según sea necesario
– Realizarle los ciclos de nebuloterapia según indicación medica
– Registrar los parámetros ventilatorios.
– Valorar gasometría arterial por turno
- Evaluación: Durante la estadía en el centro de salud la paciente se mantuvo con las vías aéreas permeables.
Plan de cuidado N° 2
- Teorizante Virginia Henderson: Mantener la higiene corporal
- Diagnóstico de Enfermería: Déficit de auto cuidado: baño, higiene y vestido. Relacionado con estado de salud del paciente/ estadía hospitalaria
- Criterio de evaluación: al cabo de 2 horas la paciente aumentara su higiene corporal y aspecto
- Acciones de Enfermería:
– Establecer relación enfermera paciente durante la guardia
– Realizarle higiene bucal (cepillado y cambio de fijación según se el caso), durante 10 minutos.
– Realizarle baño en cama, durante 30 minutos.