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Cuidados de Enfermería a un paciente con sepsis punto de partida respiratoria

en la Unidad de Cuidados Intensivos desde hace 17 días por presentar sepsis de origen respiratorio, bajo efectos de sedoanalgesia continua, traqueostomizado, bajo ventilación mecánica en modo A/C. Antecedentes personales: Bronquitis, Neumonía, Hábitos tabáquicos desde hace 20 años con un consumo de 5 a 6 tabacos diarios. Datos Subjetivos: diferido por encontrarse el paciente bajo sedoanalgesia continua. Datos Objetivos: con los siguientes parámetros: Pulso 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto, tensión arterial: 109/62 mmHg, Tensión media 77 mmHg, Temperatura 35 °C, presión venosa central (PVC): 24cmH2O, conectado a ventilación mecánica en modo A/C Peep 18, FiO2 90%. A la valoración física:

EDAD: 55 años

FACIES: Pálida

VESTIMENTA: Uso de pañal

ACTITUD O POSICIÓN: Decúbito supino obligado

PIEL: pálida, sucia, fría al tacto, sistema tegumentario conservado.

UÑAS Y CABELLO: uñas cortas, lamina ungueal estriada, cabello negro corto, con canas, hidratado, en malas condiciones higiénicas.

GANGLIOS LINFÁTICOS: no palpables

ESTADO DE CONCIENCIA: Bajo sedación continua.

PESO: 87,350 kg

TALLA: 1, 82 cm

SIGNOS VITALES: Pulso 90 latidos por minuto, Frecuencia Respiratoria: 22 respiraciones por minuto, Tensión Arterial: 109/62 Tensión media 77 mmHg, SAtO2: 84%, presión venosa central (PVC): 24 cmH2O, Temperatura: 35 °C

EVALUACIÓN CÉFALO – CAUDAL

CABEZA: Normocefálica, cabello bien implantado, sin evidencia de tumoraciones, depresiones o abultamientos

CARA: Simétrica, sin lesiones aparentes.

OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas (3mm), normoreactivas a la luz, conjuntivas irritadas.

NARIZ: centrada con respecto a la cara, cornetes visibles, mucosidad interna, evidencia de sonda de Levin fijada en fosa nasal derecha, permeable, conectada a bolsa recolectora con gasto de 130 cc de consistencia viscosa, color marrón.

OÍDOS: Simétricos, pabellón auricular bien implantado, oído medio sin lesiones con presencia de cera escasa.

LABIOS Y BOCA: labios secos, mucosa oral seca, evidencia de lengua saburral, placas blanquecinas en periferia, lengua de tamaño conservado, edéntula parcial.

CUELLO: móvil, ganglios no palpables, evidencia de traqueotomía sobre la escotadura torácica con aumento de la temperatura alrededor de la estoma, coloración rojiza y evidencia de secreción blanquecina, hiladilla de sostén sucia, conectado a ventilación mecánica con circuito de ventilación Dragger, y Circuito de aspiración semicerrado, a la aspiración: Secreciones abundantes, espesas, modificadas (marrones). Tiroides normofórmica.

TÓRAX (ANTERIOR Y POSTERIOR):

ANTERIOR: Simétrico, normoexpansible, con evidencia de Vía Central permeable de 3 lúmenes a nivel de la clavícula derecha, sin secreciones, ni signos de infección. A la auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos con intensidad débil, pulso apical 90 latidos por minuto, ruidos respiratorios presentes, Roncus en ambos hemitorax. A la percusión resonancia aumentada universalmente. Se evidencia electrodos conectados a 5 derivaciones para monitoreo horario.

POSTERIOR. Piel normocolórica, lisa al tacto, con evidencia de puntos de presión en escapula derecha e izquierda, Columna alineada.

REGIÓN SACRA: evidencia de escara grado I, de 5 cm de amplitud, con tejido necrótico circundante y supurando secreción amarillenta.

MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, hipotónicos, flexibles, evidencia de edema grado II en manos y brazo. Reflejo tricipital presente, Llenado capilar < 3 segundos. Pulso periférico débil, 90 ppm

ABDOMEN: Distendido, sin lesiones aparentes, Ruidos Hidroaéreos disminuidos en los 9 cuadrantes < 4 Rhpm, timpánico a la percusión y con resistencia a la palpación

GENITALES: Evidencia de sonda de Foley conectado a bolsa recolectora, con diuresis concentradas, con tendencia a la oligoanuria .Presencia de edema escrotal grado II

MIEMBROS INFERIORES: simétricos, hipotónicos, reflejo rotuliano presente, edema grado II, llenado capilar < 3 segundos. Pulso poplíteo presente, pulso pedio débil, 90 ppm

Química Sanguínea: HB 11,2 mg/ dl, HCTO 34,0, VCM 92,9 CHM 30,7 PLT 360.000 GB 24.000 NEU 89,2%, LINF 3,4%, EOS 0,4%, MON 5%, GLICEMIA 109, BUN 41, CREATININA 1,88 mg/dl, Na + 129, Ca ++ 4,4, Cl 99, TGO 170, TGP 123

Tratamiento Actual: Vancomicina: 1 gramo OD vía intravenosa, Tazopril 4,5 gramos cada 6 horas vía intravenosa ,Tygaciclina 50 mg cada 8 horas vía intravenosa, Omeprazol 40 mg OD vía intravenosa, Clexane 40 mg OD SC Irtopan 10 mg cada 8 horas SOS vía intravenosa, Dipirona 1 gramo cada 6 horas SOS vía intravenosa, Alovent 20 gotas cada 6 horas INH, Budecort 20 gtas cada 8 horas INH, Fentanilo 3,5 mg a 5 cc/h , Midazolan 300 mg a 10 cc/h min 80 cc/h max, Bromuro de vencuronio 4 mg cada 2 horas o desacoplos, Lasix 20 mg cada 8 horas vía intravenosa, Genteal 1 gota cada 4 horas OPT. Dieta enteral 275 Kla/ dia repartida en 8 tomas de 275 cc.

Una vez realizada la valoración de Enfermería se desarrollaron una lista de diagnósticos de prioridad de acuerdo a las 14 necesidades de Virginia Henderson, cuya aplicabilidad se adapta a este tipo de caso ya que los datos obtenidos en la historia de salud fueron en su mayoría Datos objetivos:

ALTERACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN LA TEORIZANTE VIRGINIA HENDERSON:

Comer y beber de forma adecuada:

Diagnóstico de Enfermería:

Deterioro de la integridad cutánea: Escara sacra grado I relacionado con presión continua en la zona Secundario inmovilidad prolongada en cama

Evacuar los desechos del cuerpo:

Diagnóstico de Enfermería:

Alteración de la eliminación urinaria: oligoanuria < 15 CC/Hora relacionado con Fallo renal, evidenciado por niveles