en la Unidad de Cuidados Intensivos desde hace 17 días por presentar sepsis de origen respiratorio, bajo efectos de sedoanalgesia continua, traqueostomizado, bajo ventilación mecánica en modo A/C. Antecedentes personales: Bronquitis, Neumonía, Hábitos tabáquicos desde hace 20 años con un consumo de 5 a 6 tabacos diarios. Datos Subjetivos: diferido por encontrarse el paciente bajo sedoanalgesia continua. Datos Objetivos: con los siguientes parámetros: Pulso 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto, tensión arterial: 109/62 mmHg, Tensión media 77 mmHg, Temperatura 35 °C, presión venosa central (PVC): 24cmH2O, conectado a ventilación mecánica en modo A/C Peep 18, FiO2 90%. A la valoración física:
EDAD: 55 años
FACIES: Pálida
VESTIMENTA: Uso de pañal
ACTITUD O POSICIÓN: Decúbito supino obligado
PIEL: pálida, sucia, fría al tacto, sistema tegumentario conservado.
UÑAS Y CABELLO: uñas cortas, lamina ungueal estriada, cabello negro corto, con canas, hidratado, en malas condiciones higiénicas.
GANGLIOS LINFÁTICOS: no palpables
ESTADO DE CONCIENCIA: Bajo sedación continua.
PESO: 87,350 kg
TALLA: 1, 82 cm
SIGNOS VITALES: Pulso 90 latidos por minuto, Frecuencia Respiratoria: 22 respiraciones por minuto, Tensión Arterial: 109/62 Tensión media 77 mmHg, SAtO2: 84%, presión venosa central (PVC): 24 cmH2O, Temperatura: 35 °C
EVALUACIÓN CÉFALO – CAUDAL
CABEZA: Normocefálica, cabello bien implantado, sin evidencia de tumoraciones, depresiones o abultamientos
CARA: Simétrica, sin lesiones aparentes.
OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas (3mm), normoreactivas a la luz, conjuntivas irritadas.
NARIZ: centrada con respecto a la cara, cornetes visibles, mucosidad interna, evidencia de sonda de Levin fijada en fosa nasal derecha, permeable, conectada a bolsa recolectora con gasto de 130 cc de consistencia viscosa, color marrón.
OÍDOS: Simétricos, pabellón auricular bien implantado, oído medio sin lesiones con presencia de cera escasa.
LABIOS Y BOCA: labios secos, mucosa oral seca, evidencia de lengua saburral, placas blanquecinas en periferia, lengua de tamaño conservado, edéntula parcial.
CUELLO: móvil, ganglios no palpables, evidencia de traqueotomía sobre la escotadura torácica con aumento de la temperatura alrededor de la estoma, coloración rojiza y evidencia de secreción blanquecina, hiladilla de sostén sucia, conectado a ventilación mecánica con circuito de ventilación Dragger, y Circuito de aspiración semicerrado, a la aspiración: Secreciones abundantes, espesas, modificadas (marrones). Tiroides normofórmica.
TÓRAX (ANTERIOR Y POSTERIOR):
ANTERIOR: Simétrico, normoexpansible, con evidencia de Vía Central permeable de 3 lúmenes a nivel de la clavícula derecha, sin secreciones, ni signos de infección. A la auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos con intensidad débil, pulso apical 90 latidos por minuto, ruidos respiratorios presentes, Roncus en ambos hemitorax. A la percusión resonancia aumentada universalmente. Se evidencia electrodos conectados a 5 derivaciones para monitoreo horario.
POSTERIOR. Piel normocolórica, lisa al tacto, con evidencia de puntos de presión en escapula derecha e izquierda, Columna alineada.
REGIÓN SACRA: evidencia de escara grado I, de 5 cm de amplitud, con tejido necrótico circundante y supurando secreción amarillenta.
MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, hipotónicos, flexibles, evidencia de edema grado II en manos y brazo. Reflejo tricipital presente, Llenado capilar < 3 segundos. Pulso periférico débil, 90 ppm
ABDOMEN: Distendido, sin lesiones aparentes, Ruidos Hidroaéreos disminuidos en los 9 cuadrantes < 4 Rhpm, timpánico a la percusión y con resistencia a la palpación
GENITALES: Evidencia de sonda de Foley conectado a bolsa recolectora, con diuresis concentradas, con tendencia a la oligoanuria .Presencia de edema escrotal grado II
MIEMBROS INFERIORES: simétricos, hipotónicos, reflejo rotuliano presente, edema grado II, llenado capilar < 3 segundos. Pulso poplíteo presente, pulso pedio débil, 90 ppm
Química Sanguínea: HB 11,2 mg/ dl, HCTO 34,0, VCM 92,9 CHM 30,7 PLT 360.000 GB 24.000 NEU 89,2%, LINF 3,4%, EOS 0,4%, MON 5%, GLICEMIA 109, BUN 41, CREATININA 1,88 mg/dl, Na + 129, Ca ++ 4,4, Cl 99, TGO 170, TGP 123
Tratamiento Actual: Vancomicina: 1 gramo OD vía intravenosa, Tazopril 4,5 gramos cada 6 horas vía intravenosa ,Tygaciclina 50 mg cada 8 horas vía intravenosa, Omeprazol 40 mg OD vía intravenosa, Clexane 40 mg OD SC Irtopan 10 mg cada 8 horas SOS vía intravenosa, Dipirona 1 gramo cada 6 horas SOS vía intravenosa, Alovent 20 gotas cada 6 horas INH, Budecort 20 gtas cada 8 horas INH, Fentanilo 3,5 mg a 5 cc/h , Midazolan 300 mg a 10 cc/h min 80 cc/h max, Bromuro de vencuronio 4 mg cada 2 horas o desacoplos, Lasix 20 mg cada 8 horas vía intravenosa, Genteal 1 gota cada 4 horas OPT. Dieta enteral 275 Kla/ dia repartida en 8 tomas de 275 cc.
Una vez realizada la valoración de Enfermería se desarrollaron una lista de diagnósticos de prioridad de acuerdo a las 14 necesidades de Virginia Henderson, cuya aplicabilidad se adapta a este tipo de caso ya que los datos obtenidos en la historia de salud fueron en su mayoría Datos objetivos:
ALTERACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN LA TEORIZANTE VIRGINIA HENDERSON:
Comer y beber de forma adecuada:
Diagnóstico de Enfermería:
Deterioro de la integridad cutánea: Escara sacra grado I relacionado con presión continua en la zona Secundario inmovilidad prolongada en cama
Evacuar los desechos del cuerpo:
Diagnóstico de Enfermería:
Alteración de la eliminación urinaria: oligoanuria < 15 CC/Hora relacionado con Fallo renal, evidenciado por niveles