Toxina botulínica como tratamiento de la espasticidad en el lesionado medular
La rehabilitación en el paciente lesionado medular una vez pasada la fase aguda de la enfermedad resulta fundamental para preservar su funcionalidad y evitar complicaciones y secuelas, en las que se encuentra la espasticidad.
AUTORES
- Mireya Layunta Hernández. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Carlos Alberto Luna Gandú. Máster de Iniciación en Investigación en Ciencias de la Enfermería y Máster de Gestión en Dirección de Centros Sanitarios. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
- Andrea Remacha Rodríguez. Máster de Iniciación en Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Cristina López Hernández. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
Introducción: La rehabilitación en el paciente lesionado medular una vez pasada la fase aguda de la enfermedad resulta fundamental para preservar su funcionalidad y evitar complicaciones y secuelas, en las que se encuentra la espasticidad. Para ello se necesita un equipo multidisciplinar que atienda todas las esferas vitales del individuo y proporcione los tratamientos y terapias adecuadas, una de ellas es la aplicación de toxina botulínica.
Objetivo: Examinar la literatura publicada que estudia la aplicación de toxina botulínica para tratar la espasticidad en lesionados medulares y conocer los resultados de dicha técnica.
Metodología: En el presente trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Science Direct, Pubmed, Scielo y Dialnet. Se han consultado artículos escritos en inglés y castellano, con fecha de publicación a partir de 2010.
Conclusiones: La administración de toxina botulínica es un tratamiento que reduce la espasticidad durante alrededor de 5 meses tras su aplicación, mejorando la calidad de vida del paciente y ayudando a que otras terapias posteriormente aplicadas consigan mejores resultados.
Palabras clave: “lesión medular”, “espasticidad”, “toxina botulínica”.
ABSTRACT
Introduction: Rehabilitation in the spinal cord injured patient after the acute phase of the disease is essential to preserve its functionality and avoid complications and consequences, one of the most importante is spasticity. This requires a multidisciplinary unit that deals whith all the patient vital areas and provides the appropriate treatments and therapies, one of which is the application of botulinum toxin.
Objective: To examine the published literature that studies the application of botulinum toxin in order to treat spasticity in spinal cord injured patients as well as knowing the results of this technique.
Methodology: In the present work, a bibliographic review was made in Science Direct, Pubmed, Scielo and Dialnet databases. Articles written in English and Spanish with publication date from 2010 have been consulted.
Conclusions: The administration of botulinum toxin is a treatment that reduces spasticity for about 5 months after its application, improving the quality of life of the patient and helping other therapies subsequently applied to achieve better results.
Key words: «spinal cord injury», «spasticity», «botulinum toxin».
INTRODUCCIÓN
Las personas afectadas de lesión medular necesitan cuidados especializados no solo en la fase aguda de su enfermedad sino también en las fases posteriores en las cuales son primordiales los tratamientos rehabilitadores.
Los objetivos de la rehabilitación consisten en preservar la movilidad, evitar las complicaciones de dicha enfermedad, y adquirir la máxima calidad de vida posible, fomentando la independencia de las personas.
Una de las complicaciones más comunes es la espasticidad de los miembros inferiores, es decir, un aumento inadecuado del tono muscular. Ésta altera la capacidad funcional, limitando el movimiento de las extremidades y provocando una rigidez que incluso puede generar dolor.
Lesión medular
La lesión medular es el daño provocado en las estructuras nerviosas de la médula espinal. Esta enfermedad conlleva problemas en la funcionalidad del organismo y discapacidad, afectando gravemente la calidad de vida de las personas (1).
Atendiendo a las causas, pueden ser por enfermedades neurodegenerativas, enfermedades de origen vascular o neoplásico, congénitas o adquiridas. En cambio, las más comunes son los traumatismos, en mayor medida accidentes de tráfico (coche o moto) y accidentes laborales, así como intentos de suicidio.
Las personas afectadas de esta dolencia por accidentes suelen ser adultos jóvenes, sin embargo, ha aumentado la edad media de aquellos con lesión medular. Según algunos autores, podría deberse al aumento de la esperanza de vida (2).
Dependiendo del nivel de lesión en el que se produce la lesión medular, ésta puede ser parcial o completa. Para estudiar su clasificación se emplea la escala ASIA (American Spinal Injury Association), en la que se explora la función motora y sensitiva (3).
Una lesión medular a nivel cervical puede producir tetraplejia, mientras que a nivel torácico o lumbar es frecuente la paraplejia. En caso de lesión a nivel de la cola de caballo, puede quedar afectado el control de los esfínteres y la función sexual.
Las complicaciones y secuelas más importantes en el lesionado medular son la inmovilización seguida de un alto riesgo de úlceras por presión y lesiones en la piel, osteoporosis, problemas en el ámbito sexual, pérdida de control de esfínteres, vejiga neurógena, dolor neuropático y espasticidad, entre otros. Todo dependerá de la gravedad de la lesión y del nivel al que ésta se produce (1).
Rehabilitación en el lesionado medular
En la actualidad siguen estudiándose diferentes tratamientos para paliar los síntomas y evitar las complicaciones en los pacientes con lesiones en la médula espinal.
Existen múltiples aspectos para mejorar su calidad de vida, en los cuales participan médicos rehabilitadores, neurólogos y neurocirujanos, y un equipo multidisciplinar en unidades hospitalarias especializadas en rehabilitación y medicina física, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, enfermeros, etc. Cabe destacar la importancia del entorno social y familiar del paciente, determinante para la mejoría y rehabilitación.
Además, se fomenta la vivienda domotizada para una mejor adaptación a sus necesidades y así lograr la mayor independencia posible en sus actividades básicas de la vida diaria. La educación para la salud en las diferentes esferas de su vida es primordial y también es aconsejable la promoción del ejercicio físico apropiado y considerando siempre las condiciones físicas y psicológicas de la persona.
ESPASTICIDAD Y TOXINA BOTULÍNICA
La espasticidad puede afectar tanto a niños con parálisis cerebral como a adultos por ACV (accidente cerebrovascular), esclerosis múltiple, TCE (traumatismo craneoencefálico) y la propiamente dicha lesión medular. Afecta a un alto porcentaje de los lesionados medulares (alrededor de un 70%), por lo que es una de las secuelas más importantes a tratar.
Se caracteriza por los siguientes síntomas:
- Incremento del tono muscular
- Aumento de reflejos tónicos
- Rigidez
- Inmovilidad generando un acortamiento de los músculos de la extremidad
- Espasmos involuntarios ante pequeños estímulos
- Dolor
Existen diferentes tratamientos para paliar la espasticidad en el lesionado medular. La fisioterapia y otras terapias como electroterapia, crioterapia, reeducación funcional, etc, son en la actualidad de gran importancia (4).
Dentro del tratamiento farmacológico, como primera elección se encuentra el baclofeno, un análogo del GABA (ácido gamma-aminobutírico) que puede administrarse vía oral y tiene efectos secundarios como hipotensión y debilidad.
Otros fármacos empleados en el tratamiento de la espasticidad son las benzodiacepinas, la tizanidina y el dantroleno, todos ellos vía oral.
Como fármaco administrado por vía parenteral se encuentra, entre otros, la toxina botulínica, una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium Botulinum. Existen 7 serotipos diferentes (A, B, C, D, E, F y G), siendo el más utilizado el de tipo A. Su acción consiste en impedir la liberación de ACh (acetilcolina) en las uniones neuromusculares, por lo que debilita el músculo afectado por la espasticidad (5).
Para calcular la dosis necesaria, es preciso considerar el grado de espasticidad y el tamaño del músculo. El efecto de la toxina botulínica tarda unos 3 días, empezando en la semana siguiente a la fecha de la aplicación y durando de 3 a 5 meses. Este tratamiento tiene múltiples ventajas, pues evita efectos secundarios sistémicos al administrarse exclusivamente en la zona afectada (6, 7).
Se pueden utilizar diferentes técnicas para localizar la zona a tratar en la administración de la toxina botulínica, como la palpación anatómica (no recomendada), electromiografía sonora, electroestimulación y, por último, la más recomendada por su certeza y fiabilidad, aunque también más costosa, la ecografía .
Resulta importante conocer las contraindicaciones para la administración de esta neurotoxina, como son el embarazo y la lactancia, las infecciones, bien sistémicas o localizadas en la zona a tratar, y las reacciones alérgicas.
La administración de toxina botulínica se realiza mediante técnica estéril, en una consulta de la Unidad de Lesionados Medulares, con un límite de administración de hasta 400 unidades (7).
CONCLUSIONES
Gracias a la reducción de la espasticidad se mejora la movilidad y disminuye la rigidez del miembro afectado por lo que también ayuda a que puedan desarrollarse otras terapias en el individuo con mejores resultados.
Diferentes estudios han observado buenos resultados en la aplicación de la toxina botulínica no solo en lesionados medulares sino también en aquellos pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple, etc. Por tanto, nos encontramos ante un tratamiento con un futuro terapéutico alentador.
BIBLIOGRAFÍA
- Kornhaber R, Mclean L, Betihavas V, Cleary M. Resilience and the rehabilitation of adult spinal cord injury survivors: A qualitative systematic review. J Adv Nurs. 2018 Jan; 74 (1): 23-33.
- Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, Donovan W, Graves D. International standards for neurological classification of spinal cord injury J Spinal Cord Med. 2011; 34 (6): 535-546.
- Middleton JW et al. Life expectancy after spinal cord injury: a 50-year study. Spinal Cord, 2012, 50:803-811.
- Finnerup NB. Neuropathic pain and spasticity: intricate consequences of spinal cord injury. Spinal Cord. 2017; 55(12):1046-1050.
- Tapias G, García-Romero M, Crespo C et al. Análisis de minimización de costes del tratamiento de la espasticidad en niños con parálisis cerebral con toxina botulínica tipo A: un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo. Farm Hosp. 2016; 40 (5): 412-426.
- Datta Gupta et al. Efficacy of botulinum toxin in modifying spasticity to improve walking and quality of life in post-stroke lower limb spasticity – a randomized double-blind placebo controlled study. BMC Neurology, 2019.
- Rekand T, Biering-Sörensen B, He J, et al. Botulinum toxin treatment of spasticity targeted to muscle endplates: an international, randomised, evaluator-blinded study comparing two different botulinum toxin injection strategies for the treatment of upper limb spasticity BMJ Open, 2019.