microangiopatías, la predisposición genética, la alteración del fluido cervicogingival, alteración del metabolismo del colágeno, la respuesta inflamatoria del huésped y la microflora gingival. ( 8-10 )
La microangiopatía diabética afecta a los pequeños vasos (capilares, arteriolas y vénulas) de todo el organismo, lo que se produce por varios mecanismos: factores metabólicos como glucosilación no enzimática de proteínas (ocasiona cierto grado de hipoxia celular), derivación metabólica de la vía de los polioles (disminuye la velocidad de conducción nerviosa) y aumento de la glucoproteínas de la membrana basal (se acumulan de manera irreversible y ocluyen los microvasos y alteraciones no metabólicas como las alteraciones sanguíneas y del endotelio vascular, factores genéticos y factores inmunológicos.
La respuesta gingival de los pacientes con diabetes no controlada, ante la acumulación de la placa dentobacteriana suele ser acentuada, produciéndose una encía hiperplástica y eritematosa, además de abscesos gingivales, ensanchamiento del ligamento periodontal, pérdida del hueso alveolar, produciéndose consecutivamente movilidad dentaria extrema y pérdida precoz de los dientes.
Las infecciones periodontales tiene un efecto adverso en el control glicérico del paciente diabético. Existe una relación entre la diabetes y la enfermedad periodontal de forma bidireccional por eso podemos decir que la diabetes actúa como un factor modificante y acelerador de la enfermedad periodontal. En los pacientes diabéticos descompensados, el medio ambiente bucal y la respuesta del hospedero se comportan como factores de riesgo, debido a que las bacterias, que en individuos no diabéticos no son patógenas en los diabéticos si desarrollan enfermedad periodontal.
El tratamiento de la enfermedad periodontal puede contribuir al manejo del control glicémico y a disminuir las complicaciones de la diabetes. El tratamiento de la infección periodontal en los sujetos diabéticos puede reducir el nivel de hemoglobina glicosilada y por tanto su requerimiento de insulina.
Los investigadores tienen argumentos avanzados para explicar los resultados divergentes en la incidencia de caries en pacientes diabéticos.
Los argumentos para explicar la baja frecuencia de caries en pacientes con diabetes enfatizan que estos pacientes han sido tradicionalmente orientados a consumir una dieta baja en carbohidratos refinados especialmente sacarosa. Se conoce que la menor ingestión de la misma disminuye la exposición de la bacteria oral cariogénica a los sustratos de azúcar necesarios para la producción de ácidos y la subsiguiente iniciación de la caries. Otra explicación relacionada con la dieta asocia el incremento de consumo de proteínas en personas diabéticas con una mayor producción de saliva disminuyendo el impacto de los ácidos producidos por la placa bacteriana.
En los estudios donde la frecuencia de caries es mayor en personas diabéticas se plantea que el incremento mayor de glucosa en saliva y en el flujo cervicogingival y la disminución del flujo salival relacionado con la diabetes, contribuye al incremento de riesgo a caries incrementando la disponibilidad del sustrato para que la bacteria cariogénica pueda metabolizar y producir ácidos que desmineralicen el esmalte y la dentina. El riesgo puede ser mayor en individuos con pobre control glicémico donde una hiperglucemia puede acarrear un mayor nivel de glucosa en los fluidos cervicogingival y salival y una futura disminución del flujo salival, poca saliva podría reducir la concentración y calidad de los factores protectores relacionados con la misma.
Otro mecanismo hipotético adicional sobre el riesgo a caries es por la mayor frecuencia de intervalos de comidas durante el día al que está obligado a tener el paciente diabético para su control, disminuyendo de esta forma el PH de la cavidad oral, aunque la ingestión de carbohidratos refinados esté disminuida.
Las odontalgias atípicas que se ven con frecuencia en el paciente diabético se estima que su causa sea por la presencia de microangiopatías intrapulpares por el mecanismo descrito previamente.
En niños diabéticos se ha observado el desarrollo de hipoplasia del esmalte después de varios años de evolución de la enfermedad metabólica.
La xerostomía aparece con mayor frecuencia en los pacientes diabéticos que en los que no lo son, debido a que la poliuria presente en el diabético conlleva a una deshidratación intracelular disminuyendo la secreción salival, aparece la sensación de sed, o sequedad de la boca que puede acompañarse en ocasiones de atrofia de las papilas linguales y concomitar con glosodinia o lengua quemante, queilitis angular, irritación de la mucosa por ausencia del efecto lubricante de las mucinas salivales, pérdida del efecto mecánico del barrido microbiano y de residuos alimenticios por parte del flujo salival constante, disminuyendo las funciones protectoras de la saliva, lo que promueve la desmineralización.
Esto se traduce por un aumento de la población microbiana bucal y con mayor riesgo de aparición de infecciones de distinta índole. De forma secundaria a la xerostomía puede observarse un aumento de la actividad de caries principalmente en la región cervical dental.
La alteración en la regeneración tisular y el aumento de la susceptibilidad de infecciones son producidas por procesos como: disminución de la actividad fagocítica, reducción de la diapédesis, retraso de la quimiotaxis, cambios vasculares que conducen a la reducción del flujo sanguíneo y alteración de la producción del colágeno. La alteración de la quimiotaxis de un paciente diabético no controlado, puede causar un aumento de la susceptibilidad de infecciones y facilitar el desarrollo de la enfermedad periodontal, ello aunado al compromiso del sistema inmunitario y al uso prolongado de antibióticos, da paso a la instalación de infecciones oportunistas producidas por cándidas albicas así como por otras especies
En todos los estudios revisados coinciden en afirmar que no existen diferencias entre el tipo de diabetes y la aparición o no de alteraciones bucales. Lo que si todo el mundo está de acuerdo en afirmar es que el grado de control diabetológico sí es un factor determinante en la incidencia, prevalencia, severidad, extensión o progresión de las afecciones buco dentarias.
Es imprescindible que nuestros odontólogos tengan el conocimiento básico de la multitud de estados que pueden comprometer la salud de estos pacientes, requiriendo por ello la participación activa del Estomatólogo General Integral; comprometiéndose en establecer formas de actuación ante este tipo de enfermedad o de pacientes portadores de ella a partir de la detección de nuevos casos de diabetes, proporcionar cuidado dental a los pacientes que ya están siendo tratados sin poner en peligro sus vidas, reconocer la gravedad y las complicaciones de ella e interconsultar con el Médico de Familia diferentes modalidades terapéuticas y sobretodo de educación sanitaria, enfatizando en la higiene bucal como pilar fundamental de su salud, la placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival están fuertemente relacionadas con el origen y el ulterior desarrollo de las gingivitis que pueden evolucionar hacia las periodontitis así como con las caries dentales.
Recordamos además que las afecciones bucales son causa y consecuencia de una diabetes mal controlada por lo que es necesario la participación más activa del estomatólogo al equipo básico de trabajo para conducir al paciente diabético por el camino de su bienestar bucodental y metabólico, contribuyendo a la disminución la aparición de complicaciones locales y generales. Para esto es necesaria la Educación para la Salud del