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Dificultades diagnósticas en la Sarcoidosis Cardiaca

Dificultades diagnósticas en la Sarcoidosis Cardiaca

Autor principal: Pablo Vadillo Martín

Vol. XVIII; nº 14; 730

Diagnostic difficulties in cardiac sarcoidosis

Fecha de recepción: 07/06/2023

Fecha de aceptación: 18/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 730

Autores: Pablo Vadillo Martín. Celia Rodríguez Cuesta. Javier Sánchez Ibáñez. Elena Pérez Galende. María Calderó Torra. Eduardo Tomás Ortega Mata. Marta Orejudo de Rivas

Centro de trabajo actual: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).

Resumen en español: Presentamos un caso de un paciente con alta probabilidad de sarcoidosis cardiaca (SC) sin afectación extracardiaca, una forma de presentación inhabitual, que nos ha permitido revisar una enfermedad poco frecuente y sus repercusiones a nivel cardiológico. Existe un creciente diagnóstico de la SC. Los estudios retrospectivos han demostrado que la SC tiene una presentación clínica mucho más diversa de lo que se apreció inicialmente, especialmente en vista de la identificación de la enfermedad subclínica con técnicas de imagen cardiaca avanzadas. Sin embargo, sigue siendo necesario una mayor investigación para ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas, el desarrollo de nuevas estrategias de detección y validar una estrategia de estratificación de riesgo para aquellos pacientes con riesgo de mortalidad y eventos cardíacos adversos importantes.

Palabras clave: Sarcoidosis, miocardiopatía, resonancia magnética.

Abstract: We present a case of a patient with a high probability of cardiac sarcoidosis (CS) without extracardiac involvement, an unusual form of presentation, which has allowed us to review a rare disease and its cardiological repercussions. There is a growing diagnosis of CS. Retrospective studies have shown that CS has a much more diverse clinical presentation than initially appreciated, especially in light of the identification of subclinical disease with advanced cardiac imaging. However, further research is still needed to help guide clinical decision making, the development of new screening strategies, and to validate a risk stratification strategy for those patients at risk of mortality and major adverse cardiac events.

Keywords: Sarcoidosis, cardiomyopathy, magnetic resonance imaging.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Antecedentes, enfermedad actual y exploración física:

Varón de 45 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Como únicos factores de riesgo cardiovascular destacan dislipemia y sobrepeso, no presentando hábitos tóxicos. No antecedentes personales cardiológicos, ni antecedentes familiares de cardiopatía isquémica ni muerte súbita. Como único antecedente de interés, destaca padecer de forma regular episodios de vértigo periférico paroxístico, tratados con metoclopramida 10 mg. No otros antecedentes médico-quirúrgicos. Entre su medicación habitual, destaca rosuvastatina 10 mg/24h.

Tras 24 horas de clínica vertiginosa, tratada con metoclopramida 10 mg, inicia cuadro de palpitaciones rápidas y molestia centrotorácica concomitante mientras se encontraba trabajando en oficina, motivo por el cual consulta en los servicios de Urgencias de nuestro hospital. No dolor torácico ni angor de esfuerzo previo. No semiología clínica de insuficiencia cardiaca. No mareo, síncope ni palpitaciones previas. No fiebre o proceso infeccioso respiratorio o gastrointestinal reciente.

Exploración física: 35ºC; TA 124/67 mmHg; 245 lpm; SatO2 96% basal. Consciente y orientado. Normohidratado. Palidez mucocutánea. Eupneico en reposo, con buena mecánica respiratoria. Presión venosa yugular no aumentada. Auscultación cardiaca: Taquicárdica con tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Normoventilación con murmullo vesicular conservado. Extremidades inferiores: No edemas, ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:

Pruebas durante el ingreso:

Analítica sanguínea, en Servicio de Urgencias:

  • Bioquímica: Glu 122 mg/dl; Cr 5,1 mg/dl; Urea 0,94 g/l; Na 140 mmol/l; K 6,14 mmol/l.
  • Hemograma: Hb 16,3 g/dl; Hto 50,3%; Leucocitos 20 mil/mm3 (neutrófilos 15,8 mil/mm3); plaquetas 263 mil/mm3.
  • Hemostasia: AP 83%; TTPa 28,9 seg.
  • Gasometría venosa: pH 7,22; pCO2 40 mmHg; HCO3- 15,8 mmol/l. Lactato 6,6 mmol/l.
  • Biomarcadores cardiacos:
  • TnTUS (valor máximo): 3471 ngr/l.

Perfil general:

  • Hb glicada A1c 5,7%; Proteínas totales 6,79 g/dl; Albúmina 3,1 g/dl; Homocisteina basal 13,2 micromol/l; CPK 55 U/L; LDH 287 U/L; Enzima conversona angiotensina 4 UI/L; Calcio 9,51 mg/dl; Magnesio 2,01 mg/dl. VSG 25 mm.
  • Hepático: AST 192 U/L; ALT 609 U/L; GGT 109 U/L; FA 46 U/L; Bb total
  • Lipídico: CT 192 mg/dl; TG 202 mg/dl; LDL 130,6 mg/dl; HDL 21 mg/dl; Índice aterogénico 9,14; APO-B 160 mg/dl; Lipoproteína A 93,8 mg/dl.
  • Tiroideo: TSH 3,5 mU/l; T4 libre 1,44 ng/dl.
  • Metabolismo férrico: Fe 21 microgr/dl; ferritina 4825 ng/ml; IST 9,67%.
  • Serologías: Trypanosoma cruzi
  • Orina: Cr 71 mg/dl; Albúmina 1,9 mg/dl.

ECG índice (imagen 1, anexo): Taquicardia regular de QRS ancho a 240 lpm con morfología de BRDHH y eje inferior. Transición r-s en V5. Criterios morfológicos de TV monomorfa sostenida.

ECG postCVE (imagen 2, anexo): Ritmo sinusal. QRS estrecho, eje 0º. Descenso ST en V2 de 1,5 mm, Q en cara inferior, T negativa I y aVL. QTc 450 ms.

ECG basal: Ritmo sinusal. Ondas q junto con ondas T negativas en cara inferior. R2 alta en V2. Bajos voltajes generalizados.

Radiografía de tórax (imagen 3, anexo): Cardiomegalia. No se evidencian focos de condensación alveolar ni derrames pleurales.

Ecocardiograma transtorácico: VI ligeramente dilatado (DTD de 62 mm), con espesor parietal normal, con moderada disfunción sistólica (FE BP 40%) e hipocinesia generalizada, mayor afectación inferior, inferolateral-apical. Disfunción diastólica grado II, con presiones de llenado aumentadas (E/e´ 18). Ventrículo derecho de diámetro límite, normofuncionante. Moderada dilatación AI (43 cm3/m2)). Sin alteraciones valvulares significativas. Ligera dilatación de raíz aórtica (43 mm). No hipertensión pulmonar. No derrame pericárdico. Strain longitudinal con mayor afectación en segmentos medios (9,1%).

Coronariografía: Dominancia balanceada:

  • Tronco común izquierdo: Sin lesiones.
  • Descendente anterior: Buen desarrollo, lesión ligera en segmento medio. Resto del vaso sin lesiones angiográficas. Diagonales sin estenosis. TIMI 3.
  • Circunfleja: Buen calibre, sin lesiones. TIMI 3.
  • Coronaria derecha: Sin lesiones. TIMI 3.
  • Ausencia de imagen de trombo, disección o complicación a nivel alguno.

Gammagrafía miocárdica de perfusión en reposo: Dilatación ventricular con FE disminuida. Disminución difusa de la perfusión en caras anterolateral e infero-lateral, especialmente en segmentos basales, que se correlaciona con el mapa polar de perfusión, sugerente de necrosis establecida en dicho área.

RNM cardiaca (imagen 4, anexo): Miocardiopatía dilatada no isquémica con moderada disfunción sistólica (FE 40%). Patrón de realce tardío de gadolinio sugestivo de fibrosis focal intensa (subepicárdica e intramiocárdica) que afecta a los segmentos laterales y posteriores medios (este patrón puede aparecer en sarcoidosis, Fabry, Chagas o miocarditis).

PET-TAC (imagen 5, anexo): Estudio de las regiones cervical, torácica, abdominal y pélvica con 10 mCi de 18FDG. No se aprecian adenopatías hipermetabólicas latero-cervicales, supraclaviculares, axilares ni mediastínicas. Tampoco se identifican nódulos pulmonares con una elevada tasa de captación. La captación de la FFG en cavum, orofaringe, laringe, hígado y bazo se corresponde con el patrón normal. Fijación difusa del radiotrazador en las paredes del ventrículo izquierdo, con 2 áreas de mayor captación en la pared antero-lateral (SUB máximo de 7,6) y en cara infero-lateral (SUV máximo de 6,7, sugiriendo actividad inflamatoria en dicha zona.

SPECT de perfusión en reposo (imagen 6, anexo): En los cortes tomográficos, se observa ligera dilatación ventricular con una disminución difusa de la perfusión en cara infero-lateral posterior que se correlaciona con el mapa polar de perfusión. FEVI deprimida, con disminución de la motilidad global, más marcada en segmentos laterales basales.

Estudio genético enfermedad de Fabry: Valores dentro de la normalidad, descartándose enfermedad de Anderson-Fabry.

Pruebas durante el seguimiento:

PET-TAC (2018): Reducción de la actividad metabólica en las dos áreas del ventrículo izquierdo con mayor actividad en el estudio pretratamiento (antero-lateral y posterior).

PET-TAC (2019) (imagen 7, anexo): Marcada reducción de la actividad metabólica sobre las paredes del ventrículo izquierdo, apreciándose en la actualidad únicamente una mínima actividad residual.

PET-TAC (2021): No se detecta actividad metabólica incrementada sobre las paredes del ventrículo izquierdo.

SPECT de perfusión miocárdica en reposo (2022) (imagen 8, anexo): Hipoperfusión marcada a nivel apical e inferolateral, sugestivo de necrosis establecida a dicho nivel. Se aprecia además una disminución de la motilidad que afecta a los segmentos antero-lateral medial, lateral-apical e infero-apical.

Ecocardiograma transtorácico (2022): VI no dilatado (DTS de 53 mm), con espesor parietal normal, con función sistólica preservada. Se observa a nivel inferolateral zona de aneurisma con adelgazamiento de pared que se extiende a zona apical, junto con acinesia posterior (basal y media). Función diastólica indeterminada (e´pico lateral VM 6 cm/s, dilatación auricular). Ventrículo derecho no dilatado, normofuncionante. Sin alteraciones valvulares significativas. Ligera dilatación de raíz aórtica (45 mm). No hipertensión pulmonar. No derrame pericárdico.

Evolución clínica:

Durante el ingreso, permaneció estable y asintomático; presentando en la monitorización ECG continua solo 2 episodios de TVNS asintomáticos (bajo tratamiento beta-bloqueante). Entre las opciones planteadas en la RNM cardiaca, la más plausible es sarcoidosis cardiaca sin afectación extracardiaca, dado el resultado del PET, pero sin demostración histológica (la biopsia endomiocárdica tiene una baja rentabilidad diagnóstica dada la localización de las lesiones miocárdicas). Se decide implante de DAI en prevención 2ª ante la presencia de escara establecida en región lateral y posterior. Al alta, se inicia medicación con bisoprolol 5 mg/12h; enalapril 5 mg/12h y atorvastina 40 mg/24h junto con metotrexato 15 mg/7 días, prednisona 2,5 mg/24g y ácido fólico 5 mg/7 días.

Tras el alta, ha tenido un control periódico en consultas de Cardiología y Medicina Interna. Asintomático, sin clínica cardiológica (CF I-II de la NYHA), sin nueva clínica de palpitaciones, dolor torácico o síncope. Ha presentado un episodio de TV sostenida oligosintomática (mareo) que cedió con ATP. Además, se ha objetivado recuperación progresiva de la función sistólica del VI hasta su normalización, junto con desaparición de la captación miocárdica en PET de control, lo que ha permitido poder retirar parte del tratamiento inmunosupresor (metotrexato).

Diagnóstico:

  • Taquicardia ventricular monomorfa sostenida sintomática.
  • Miocardiopatía dilatada no isquémica con disfunción sistólica moderada.
  • Probabilidad alta de sarcoidosis cardiaca clínica, sin afectación extracardiaca.

Discusión:

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica caracterizada histológicamente por la formación de granulomas no caseificantes en múltiples órganos. La etiología continúa siendo desconocida, existiendo la teoría de que la exposición a un antígeno en pacientes con una predisposición genética, da como resultado una respuesta inmune exagerada que conduce a la formación de granulomas.

Es una patología relativamente rara, infradiagnosticada, con escasez de datos de ensayos clínicos controlados aleatorios. La prevalencia exacta de sarcoidosis cardiaca (SC) es desconocida (5-10% de los casos con sarcoidosis sistémica) habiéndose incrementado con el uso de modalidades avanzadas de imagen cardiaca (cardioRM y FDG-PET), junto con el mayor conocimiento de la afección. La edad promedio de presentación es ligeramente superior a la de la población con sarcoidosis sistémica (30-50 años), lo que sugiere un diagnóstico tardío o un desarrollo posterior de la enfermedad.

La presentación clínica de la SC depende de la ubicación y la extensión del daño miocárdico, así como del grado de actividad inflamatoria de este. Las manifestaciones cardiacas pueden preceder a la enfermedad sistémica o pueden desarrollarse posteriormente, siendo los síntomas más comunes las palpitaciones seguido del síncope o presíncope, como consecuencia de arritmias cardiacas (taquicardia ventricular o BAV avanzado) y/o miocardiopatía de nueva aparición inexplicable.

A pesar de los importantes avances, no existen guías clínicas validadas para el diagnóstico de la SC, siendo un desafío el diagnóstico fiable. La única opción de obtener un diagnóstico definitivo es mediante la confirmación histológica de un granuloma no caseificante intramiocárdico. Sin embargo, la sensibilidad de las biopsias endomiocáridas sigue siendo baja debido a la naturaleza parcheada de la enfermedad, además de ser una prueba no exenta de riesgos. Por ello, el diagnóstico en la mayoría de los casos se basa en la presentación clínica del paciente integrando los hallazgos de las modalidades de imagen avanzada. Además, es imprescindible la participación de equipos multidisciplinares para un diagnóstico más sólido y proporcionar un plan de tratamiento y seguimiento a los pacientes.

Actualmente, se utilizan los criterios diagnósticos de dos sociedades diferentes. La declaración de consenso de expertos de la HRS (Heart Rhythm Society) del 2014 para el diagnóstico de SC (más utilizados; que requieren evidencia de sarcoidosis probada por biopsia extracardiaca junto con anomalías del ritmo cardiaco o la estructura del corazón, así como rasgos característicos de las modalidades avanzadas de imagen cardiaca); junto con los criterios JCS (Japanese Circulation Society), actualizados en 2019, con una división entre criterios mayores y menores (imagen 9, anexo).

El diagnóstico clínico puede tener diferentes grados de confianza: altamente probable (≥ 2 mayores o 1 mayor y ≥ 2 menores); probable y posible; dada la amplia gama de anomalías incluidas en los criterios diagnósticos. Por ello, se ha propuesto un diagnóstico llevado a cabo por un equipo multidisciplinar para un enfoque más preciso y que evalué cuatro categorías: (a) información clínica sobre la sarcoidosis extracardiaca, síntomas al momento de la presentación y biomarcadores disponibles; (b) tipo de anomalías del ritmo y asociación con la presentación; (c) tipo de anomalías estructurales y asociación con la presentación y (d) tipo de daño tisular (fibrosis y/o inflamación) detectado en modalidades de imagen avanzada.

Entre las técnicas diagnósticas de imagen avanzada destacan la cardioRM y el FDG-PET. Junto con la exploración cardiaca, el FDG-PET proporciona una exploración de corporal completa que permite la identificación de sitios potenciales para una biopsia extracardiaca, pudiendo mejorar el nivel de confianza en el diagnóstico de la enfermedad. Además, es la prueba indicada para valorar la respuesta al tratamiento y en el seguimiento de la enfermedad (cada 6-9 meses desde la introducción del tratamiento inmunosupresor).

Con respecto al tratamiento, el uso de corticoides está bien establecido. Después de evaluar la eficacia del tratamiento con corticoesteroides, se debe considerar la introducción temprana de un agente ahorrador de esteroides. La declaración de consenso de expertos de la HRS recomienda la instauración de DAI en pacientes con FEVI ≤ 35%; debiéndose considerar asimismo en pacientes con indicación de marcapasos cardiaco permanente o presencia de cicatriz en la cardioRM, independientemente de la fracción de eyección.

En conclusión, existe un creciente diagnóstico de la SC. Los estudios retrospectivos han demostrado que la SC tiene una presentación clínica mucho más diversa de lo que se apreció inicialmente, especialmente en vista de la identificación de la enfermedad subclínica con técnicas de imagen cardiaca avanzadas. Sin embargo, sigue siendo necesario una mayor investigación para ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas, el desarrollo de nuevas estrategias de detección y validar una estrategia de estratificación de riesgo para aquellos pacientes con riesgo de mortalidad y eventos cardíacos adversos importantes.

Ver anexo

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